PROGRAM PENGENDALIAN TB NASIONAL

DA
TB
BAK

SA
I H U
T

REGISTER TB
UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK)
NAMA UPK :
TAHUN :

DITJEN. PP & PL
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
Formulir TB, UPK (Register TB Unit Pelayanan Kesehatan) (3) Nama lengkap pasien : Tulis Nama lengkap
(4) Jenis Kelamin (UP) : Tulis L untuk Laki -laki dan P untuk Perempuan
Formulir ini di pakai di tingkat Unit Pelayanan Kesehatan oleh Layanan TB untuk
(5) Umur (thn) : Tulis umur pasien dalam tahun
mendaftar (mencatat) semua penderita yang diobati. Setiap Penderita yang terdaftar
(6) Alamat Lengkap (desa) : Tulis alamat lengkap
akan diberi nomor registrasi kabupaten oleh wasor. Pemberian pengobatan kepada
(7) Dirujuk oleh : Tulis perujuk pasien. Pilihan pengisian disesuaikan dengan tanda V pada TB.01
penderita harus segera dimulai meskipun kartu penderita tersebut belum mendapat
(8) Tgl mulai pengobatan : Tulis tanggal pasien tersebut mulai meminum obat sesuai dengan kartu pengobatan (TB.01)
nomor registrasi kabupaten.
(9) PMO ( Pengawas Menelan Obat) : Tulis kode tenaga PMO,misalnya P = petugas kesehatan, K = kader,TM = tokoh masyarakat,
F = Famili (anggota keluarga), L = lain -lain, T = tidak ada PMO
Formulir TB. 03 terdiri dari 3 bagian:
(10) Panduan : Tulis jenis kategori yang diberikan kepada pasien
(11) Klasifikasi (paru / Ekstra paru) : Tulis P untuk pasien TB Paru, tulis EP untuk Ekstra Paru
1. Bagian Kepala (12) s/d (17) Tipe Pasien : Tulis pada kolom yang sesuai dengan tipe pasien dengan huruf
Pada bagian ini terdapat informasi yang di isi:
(12) B = Pasien baru
Propinsi : Tulis nama propinsi dari kabupaten / Kota yang membuat laporan
(13) K = Pasien kambuh
Kabupaten / Kota : Tulis nama kabupaten / kota yang membuat laporan ini
(14) D = Pasien defaulter
Kode kabupaten / Kota : Tulis kode kabupaten / kota sesuai yang diberikan propinsi
(15) G = Pasien gagal
Nama UPK : Tulis nama unit pelayanan kesehatan, misalnya Puskesmas
(16) P = Pasien pindahan
Waringin
(17) L = Tipe pasien dengan kasus yang tidak memenuhi kriteria diatas, termasuk kasus kronik
Tahun : Tulis tahun yang sedang berjalan
Penulisan hanya salah satu saja, yang lainnya dikosongkan
(18) s/d (28) Pemeriksaan Laboratorium : Tulis tanggal, nomor register laboratorium dan hasil pemeriksaan dahak pada kolom yang sesuai.
2. Bagian badan formulir (kolom)
Pada pemeriksaan laboratorium dibagi menjadi 5:
(1) Tgl registrasi : Tulis tanggal pada waktu penderita tersebut di registrasi oleh wasor
1. sebelum pengobatan
(2) No. registrasi TB : Tulis nomor register tersebut dengan 3 digit, mulai dengan 001
2. akhir bulan ke - 2
Kab / Kota setiap permulaan tahun anggaran. Nomor ini ditulis berurutan sesuai baris - baris.
3. akhir sisipan
4. akhir bulan ke 5/ 7
Contoh: Sewaktu berkunjung ke Puskesmas Waringin terdapat 5 pasien TB
5. akhir pengobatan
yang sedang berobat tapi belum terdaftar. Didalam buku register anda nomor
register terakhir adalah 022,maka catatlah data pada kartu pengobatan TB.01 ke
dalam buku register kab / kota dengan nomor 023, 024, 025, 026 dan 027 kemudian
pindahkan nomor register kabupaten / kota tersebut ke dalam kartu TB.01 yang sesuai.

Keesokan harinya anda berkunjung ke Puskesmas Sumuran dan terdapat 3 pasien TB

yang diobati tapi belum terdaftar. Kerjakan hal yang sama, Catatlah pada buku register
kabupaten TB03, pada kolom No. Reg TB untuk Puskesmas tersebut dengan nomor 028,
029, dan 030 sebagai kelanjutan dari nomor terakhir pada Puskesmas sebelumnya.
Kemudian pindahkanlah nomor register tersebut ke dalam kartu pengobatan TB.01 sesuai
dengan nama pasien yang tercatat di TB.03.

Catatan Layanan Konseling dan Tes Sukarela

Catatan Layanan PDP
Jumlah yang dianjurkan : Adalah banyaknya pasien TB dianjurkan melakukan tes HIV.
Jumlah yang dirujuk ke PDP : Adalah banyaknya pasien TB yang rujuk ke PDP. Caranya
caranya dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (37). Meski kolom
dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (43).
no (37) untuk satu pasien bisa terdapat lebih dari satu tanggal, tetap dihitung sebagai
Jumlah yang memulai PPK : Adalah banyaknya pasien TB yang diberi kotrimoksasol. Caranya
satu pasien.
dengan menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (44).
Jumlah pre tes : Adalah banyaknya pasien TB melakukan konseling pre tes. Caranya dengan menghitung tanggal
Jumlah yang memulai ART : Adalah banyaknya pasien TB diberi ART. Caranya dengan
yang tertulis pada kolom no (38). Meski dalam kolom no (38) untuk satu pasien bisa
menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (45)
terdapat lebih dari satu tanggal, tetap dihitung sebagai satu pasien.
Jumlah tes : Adalah banyaknya pasien TB melakukan tes HIV. Caranya dengan menghitung tanggal
Setiap kali wasor Kab / kota mengambil TB.03 Kab / kota.harus menuliskan tanggal pengambilan dan paraf.
yang tertulis pada kolom no (40). Meski dalam kolom no (40) untuk satu pasien bisa
terdapat Lebih dari satu tanggal, tetap dihitung sebagai satu pasien.
Jumlah positif : Adalah banyaknya pasien TB yang melakukan tes HIV dengan hasil "R" (reaktif = positif).
Formulir TB.03 Kabupaten / Kota (Register TB Kabupaten / Kota)
Caranya dengan menghitung "R" yang tertulis pada kolom no (41). Bila dalam satu
pasien tertulis:
Formulir ini digunakan ditingkat Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota untuk mendaftar (mencatat) semua penderita yang diobati.
I Setiap penderita yang terdaftar akan diberi nomor registrasi kabupaten oleh wasor. Pemberian pengobatan kepada penderita
Maka gunakan hasil yang kanan bawah (hasil yang terakhir)
harus segera dimulai meskipun kartu penderita tersebut belum mendapat nomor registrasi kabupaten.
R
Formulir ini merupakan tindakan dari Formulir TB.03 UPK yang diisi oleh petugas TB.
Perbedaannya pada data yang berhubungan dengan TB HIV. Pada Formulir TB.03 Kabupaten / Kota tidak terdapat data kasus HIV
Jumlah negatif : Adalah banyaknya pasien TB yang Melakukan tes HIV dengan hasil tes "NR" (non reaktif = per individu tetapi dibuat dalam bentuk hasil penghitungan (agregat). Sehingga,kolom - kolom yang berhubungan dengan TB HIV
negatif). Caranya dengan menghitung "NR" yang tertulis pada kolom (41). Bila dalam satu (no kolom 35 s/d) dihilangkan
pasien tertulis:

I Maka gunakan hasil yang kanan bawah (hasil yang terakhir)

NR

Jumlah Indeterminate : Adalah banyaknya pasien TB yang Melakukan tes HIV dengan hasil tes "I" (indeterminate)
Caranya dengan menghitung "I" yang tertulis pada kolom (41). Bila dalam satu
pasien tertulis:

I Maka gunakan hasil yang kanan bawah (hasil yang terakhir). Artinya
pada kasus ini, pasien tidak dihitung dengan tes "I"
NR
 (29) s/d (34) Hasil pengobatan dan : terbagi atas pilihan (29) sembuh, (30) pengobatan lengkap, (31) default, (43) Layanan PDP : Pada kolom ini terbagi menjadi:
tanggal berhenti berobat (32) gagal, (33) pindah, dan (34) meninggal. Tulis tanggal pada kolom yang s/d (43) tanggal rujukan PDP =tulis tanggal pasien di rujuk
sesuai, lainnya dikosongkan (45) (44) tanggal mulai PPK = tulis tanggalmulai pemberian PPK
(35) Tanggal tes HIV terakhir : Tulis tanggal Tes yang paling terakhir, bila pasien sudah pernah melakukan (45) tanggal mulai ART = tulis tanggal mulai ART
tes HIV sebelum pengobatan TB (46) Keterangan : Tulis keterangan lain yang dianggap masih perlu
(36) Hasil Tes : Tulis hasil tes HIV terakhir yang pernah dilakukan sebelum pengobatan TB,
dengan pilihan : Pada bagian bawah kolom, terdapat rangkuman data yang berkaitan dengan kolaborasi TB HIV, penulisannya dilakukan setiap kali data
R = reaktif (positif) (formulir TB 03 kabupaten /kota) diambil oleh wasor.
NR = non reaktif (negatif)
I = indeterminate Pada setiap rangkuman data terdapat tanda (yang dilingkar)
(37) s/d (42) Layanan Konseling dan : Pada kolom ini terbagai menjadi:
tes sukarela (37) tanggal dianjurkan = tulis tanggal dianjurkan/ditawarkan untuk melakukan tes, tanggal
anjuran ditulis pada bagian kiri atas. Bila kemudian dianjurkan kembali Jumlah positif : / / / Setiap bagian diisi per lembar
(misal karena masa jendela) maka tanggal anjuran kedua ditulis pada berdasarkan data yang ada ketika
bagian kanan bawah. wasor mengambil formulir TB.03
(38) tanggal konseling pre tes = tulis tanggal pelaksanaan pre tes konseling/pemberian informasi awal HIV. Kabupaten /kota
Tanggal pre tes ditulis pada bagian kiri atas. Bila kemudian pasien TB Contoh:
melakukan pre tes kembali (misal karena masa jendela) maka tanggal pre tes
kedua ditulis pada bagian kanan bawah. Jumlah positif : 3 / 5 / /
(39) tempat tes = tulis tempat pelaksanaan tes. Tempat tes ditulis pada bagian kiri Keadaan jumlah pasien TB dengan hasil tes
atas. Bila kemudian melakukan tes kembali (misal karena masa jendela) maka HIV positif pada saat pengambilan formulir
tempat tes kedua ditulis pada bagian kanan bawah. TB.03 Kab / kota oleh wasor untuk yang
(40) tanggal tes = tulis tanggal pelaksanaan tes. Tanggal tes ditulis pada bagian
kiri atas. Bila kemudian melakukan tes kembali (misal karena masa jendela) Keadaan jumlah pasien TB dengan hasil
maka tanggal tes kedua ditulis pada bagian kanan bawah. tes HIV positif pada saat pengambilan
(41) hasil tes = Tulis "R" bila hasil tes reaktif (positif); "NR" bila hasil tes non reaktif formulir TB.03 Kab / kota oleh wasor untuk
(negatif) dan "I" bila hasil indeterminate (belum pasti). Hasil tes ditulis pada yang pertama kali.
bagian kiri atas. Bila dilakukan tes kembali (misal karena masa jendela), maka
hasil tes kedua ditulis pada bagian kanan
(42) tanggal pasca konseling = tulis tanggal pelaksanaan pasca tes konseling/membuka,hasil tes HIV
Tanggal pasca tes konseling ditulis pada bagian kiri atas. Bila kemudian Catatan Riwayat Konseling dan Tes Sukarela
melakukan tes lagi (misal karena masa jendela) maka tanggal pasca tes
konseling kedua ditulis pada bagian kanan bawah. Jumlah dengan riwayat tes HIV : Adalah banyaknya pasien yang pernah melakukan tes HIV sebelum pengobatan TB. Caranya dengan
menghitung tanggal yang tertulis pada kolom no (35).
Jumlah riwayat tes HIV dengan : Perhitungan dilakukan dengan cara menghitung tanda "R" yang berarti rekatif (positif) yang tertulis
hasil positif pada kolom no (36)

PENANGGULANGAN TB NASIONAL REGISTER TB UNIT PELAYANAN KESEHATAN (UPK) FORM. TB 03 UPK

Propinsi :
Kabupaten/ Kota :
Kode Kabupaten/Kota : TAHUN :
Nama UPK :
Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat
Klasifikasi Riwayat Tes HIV Layanan Konseling dan Tes Sukarela Layanan PDP
No. Jenis Tgl Paduan Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan
No. Tgl Nama Lengkap Umur Alamat Lengkap (Paru/
Registrasi TB Kelamin Dirujuk oleh mulai PMO OAT yg Baru Kambuh Default Gagal Pindahan Lain- Pengobatan Tanggal Tanggal Keterangan
Registrasi Pasien (Thn) (desa) Ekstra Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Sembuh Default Gagal Pindah Meninggal Tanggal tes Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Mulai
Kab/Kota (L/P) Pengobatan diberikan (B) (K) (D) (G) (P) lain (L) Foto Lengkap Hasil Tes Pre Tes Tempat Tes Hasil Tes Pasca Tes
Paru) Reg Lab Dahak thoraks Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak HIV terakhir dianjurkan Tes Rujukan PDP Mulai PPK ART
Konseling Konseling
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (46) (45)

10

Catatan Riwayat Konseling dan Tes Sukarela Catatan Layanan Konseling dan Tes Sukarela Catatan Layanan PDP Penanda Pengambilan Formulir TB. 03 Kota/Kab

Jumlah dengan riwayat tes HIV : / / / Jumlah yang dianjurkan : / / / Jumlah positif : / / / Jumlah yang dirujuk ke POP : / / / Pengambilan (1): tgl Paraf wasor:

Jumlah riwayat tes HIV dengan hasil positif : / / / Jumlah pre tes : / / / Jumlah negatif : / / / Jumlah yang memulai PPK : / / / Pengambilan (2): tgl Paraf wasor:

Jumlah tes : / / / Jumlah indeterminate : / / / Jumlah yang memulai ART : / / / Pengambilan (3): tgl Paraf wasor:

Pengambilan (4): tgl Paraf wasor:

Pada kolom Paduan OAT yang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe Pasien, Pada kolom Tipe Pasien, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
KAT-1 (2HRZE / 4H3R3), untuk pasien baru, yaitu pasien TB paru BTA positif, P = Petugas Kesehatan B= Kasus Baru : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu). Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasilnya
pasien baru TB paru BTA negatif dengan foto thoraks mendukung TB K = Kader K= Kasus Kambuh : pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, negatif pada AP dan pada satu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
dan pasien baru TB ekstra paru. TM = Tokoh Masyarakat didiagnosis kembali dengan hasil BTA positif (pemeriksaan dahak atau kultur). Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal
F = Famili (anggota keluarga) D= Kasus Default : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebin dengan pemeriksaan dahak ulang BTA positif. Default (Putus berobat) : pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatnnya selesai
KAT-2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3), untuk pasien TB BTA positif yang telah L = Lain-lain G= Kasus Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatannya
diobati sebelumnya, yaitu pasien kambuh, pasien gagal dan pasien T = Tidak ada PMO selama pengobatan. Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui
dengan pengobatan setelah default (terputus). P= Kasus Pindahan : pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Register TB yang berbeda untuk melanjutkan pengobatannya. Meninggal : pasien TB yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
L= Kasus Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu
pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang.
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL REGISTER TB KABUPATEN/KOTA FORM. TB 03
Propinsi :
Kabupaten/ Kota :
Kode Kabupaten/Kota : TAHUN :
Nama UPK :
Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat
Klasifikasi
No. Jenis Tgl Paduan Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan
No. Tgl Nama Lengkap Umur Alamat Lengkap (Paru/
Registrasi TB Kelamin Dirujuk oleh mulai PMO OAT yg Baru Kambuh Default Gagal Pindahan Lain- Pengobatan
Registrasi Pasien (Thn) (desa) Ekstra Tgl/No Hasil Hasil/Tgl Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Sembuh Default Gagal Pindah Meninggal
Kab/Kota (L/P) Pengobatan diberikan (B) (K) (D) (G) (P) lain (L) Foto Lengkap
Paru) Reg Lab Dahak thoraks Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34)

10

Catatan Riwayat Konseling dan Tes Sukarela Catatan Layanan Konseling dan Tes Sukarela Catatan Layanan PDP Penanda Pengambilan Formulir TB. 03 Kota/Kab

Jumlah dengan riwayat tes HIV : / / / Jumlah yang dianjurkan : / / / Jumlah positif : / / / Jumlah yang dirujuk ke POP : / / / Pengambilan (1): tgl Paraf wasor:

Jumlah riwayat tes HIV dengan hasil positif : / / / Jumlah pre tes : / / / Jumlah negatif : / / / Jumlah yang memulai PPK : / / / Pengambilan (2): tgl Paraf wasor:

Jumlah tes : / / / Jumlah indeterminate : / / / Jumlah yang memulai ART : / / / Pengambilan (3): tgl Paraf wasor:

Pengambilan (4): tgl Paraf wasor: