3.1.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn.D

Umur : 17 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal masuk : 22 Februari 2018

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit

Riwayat penyakit sekarang:

 Sesak meningkat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit,sesak menciut,
dipengaruhi cuaca dan makanan,sesak tidak dipengaruhi aktivitas Sesak dirasakan >4
kali dalam sehari. Sesak dirasakan hampir setiap hari dalam sebulan, serangan malam
>3 kali dalam sebulan.
 Batuk (+) sejak 3 hari yang lalu SMRS, batuk berdahak warna kuning kehijauan
mudah dikeluarkan .
 Batuk darah (-)
 Nyeri dada (+) sejak 3 hari yang lalu, nyeri ketika batuk dan tidak menjalar
 Demam (+) sejak 3 hari yang lalu SMRS, demam hialng timbul
 Nafsu makan menurun sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan muntah setelah
makan
 Penurunan BB (-)
 BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat minum OAT (-)

- Riwayat Asma (+) sejak kecil jarang kambuh

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat minum OAT tidak ada.
- Riwayat asma (+) pada kakak ibu pasien

Riwayat pekerjaan, social dan kebiasaan

Pekerjaan : Pelajar

Kebiasaan

 Merokok
 Mulai merokok : (-)
 Berhenti merokok : (-)
 Jumlah btg/hari : (-)
 Indeks brikman : (-)

 Narkoba disangkal
 Alkohol disangkal

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis cooperatif
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 100 kali/menit
 Nafas : 24 kali/menit
 Suhu : 36,3°C
 Berat badan : 57 Kg
 Tinggi badan : 155 Cm

Kepala Dan Leher

- Konjungtiva : Anemis (-/-)
 - Sklera Ikterik : Ikterik (-/-)
- JVP : 5-2 cmH2O
- KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Thorak

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama dikedua lapang paru

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (+/+), rhonki (-/-) ,ekspirasi memanjang (+/+)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : Irama regular, gallop (-) , murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Sikatrik (-) perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Nyeri tekan (-) nyeri lepas (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

3.4 Laboratorium

Hb : 14 g/dl

Leukosit :11.420 /uL

Trombosit :229.000 /uL

3.5 Diagnosis

Diagnosa kerja : Susp Asma persisten sedang dalam serangan akut sedang

Diagnosa banding : Susp Bronkitis akut

3.6 Pemeriksaan anjuran

- Spirometri
- Rontgen thorax PA

3.7 Penatalaksanaan

Nonfarmakologi

- Bedrest
- Kurangi aktivitas

Farmakologi

- O2 nasal kanul 3 liter/menit

- IVFD Nacl 0,9 % drip aminophilin 14,25 cc 12 jam/kolf
- Nebu combivent :ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg 3x1
- Ambroxol tablet 3x30mg
- Curcuma tablet 2x 200 mg
- Paracetamol 3x500 mg
FOLLOW UP 23 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : tidak ada
- Batuk : masih ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Nafas : 22x/menit

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (+/+) minimal, rhonki (-/-) ,ekspirasi memanjang (+/+)

Kesan : Susp asma persisten sedang dalam perbaikan

 Anjuran :
 O2 nasal kanul 3 liter/menit
 IVFD Nacl 0,9 % drip aminophilin 14,25 cc 12 jam/kolf
 Nebu combivent :ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg 3x1
 Ambroxol tablet 3x30mg
  Curcuma tablet 2x 200 mg
 Paracetamol 3x500 mg

FOLLOW UP 24 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : tidak ada
- Batuk : masih ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Nafas : 22x/menit

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (+/+) minimal, rhonki (-/-) ,ekspirasi memanjang (+/+)

Kesan : Susp asma persisten sedang dalam perbaikan

 Anjuran :
 Ambroxol tablet 3x30mg
 Paracetamol 3x500 mg
 Curcuma tablet 2x 200 mg
 Boleh pulang