3.1.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.N

Umur : 67 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Tanggal masuk : 20 Februari 2018

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit

Riwayat penyakit sekarang:

 Sesak meningkat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sesak sudah
dirasakan 4 hari ini, sesak > 4 kali sehari, sesak tidak menciut, tidak dipengaruhi
cuaca, emosi, makanan dan aktivitas
 Batuk (+) sejak 4 hari yang lalu SMRS, batuk berdahak warna kuning kehijauan,
dahak mudah dikeluarkan. Batuk sudah dirasakan 3 bulan ini.
 Batuk darah (-)
 Nyeri dada (+) sejak 1 minggu yang lalu, nyeri tidak menjalar
 Demam (+) sejak 2 hari yang lalu, demam hilang timbul
 Nafsu makan menurun sejak 4 hari yang lalu
 Penurunan BB (-)
 Keringat malam (+) sejak 4 tahun yang lalu
 BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat minum OAT (+) tahun 2011,tidak tuntas, obat diminum selama 3 bulan

- Riwayat Asma (+) sejak kecil, sering kambuh

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat minum OAT tidak ada.
- Riwayat asma (+) pada orang tua pasien

Riwayat pekerjaan, social dan kebiasaan

Pekerjaan : Petani

Kebiasaan

 Merokok
 Mulai merokok : (-)
 Berhenti merokok : (-)
 Jumlah btg/hari : (-)
 Indeks brikman : (-)

 Narkoba disangkal
 Alkohol disangkal

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis cooperatif
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 kali/menit
 Nafas : 24 kali/menit
 Suhu : 36,5°C
 Berat badan : 40 Kg
 Tinggi badan : 150 Cm

Kepala Dan Leher

- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera Ikterik : Ikterik (-/-)
 - JVP : 5-2 cmH2O
- KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Thorak

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (-/-), rhonki (-/+) ,ekspirasi memanjang (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : Irama regular, gallop (-) , murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Sikatrik (-) perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Nyeri tekan (-) nyeri lepas (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

3.4 Laboratorium

Hb : 12,8 g/dl

Leukosit :9.130 /uL

Trombosit :420.000 /uL

3.5 Diagnosis

Diagnosa kerja : Susp TB putus obat

Diagnosa banding : Susp TB MDR

Susp Bronkopneumonia

3.6 Pemeriksaan anjuran

- Cek BTA sputum

- Kultur dan uji sensitivitas kuman banal
- Rontgen thorax PA

3.7 Penatalaksanaan

Nonfarmakologi

- Bedrest
- Kurangi aktivitas

Farmakologi

- IVFD RL 12 jam/kolf
- Ambroxol tablet 3x30mg
- Paracetamol 3x500 mg
- Curcuma tablet 2x 200 mg
FOLLOW UP 21 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : tidak ada
- Batuk : masih ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Nafas : 22x/menit

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (-/-) minimal, rhonki (-/+) ,ekspirasi memanjang (-/-)

Kesan : Susp TB putus obat

 Anjuran :
 IVFD RL 12 jam/kolf
 Ambroxol tablet 3x30mg
 Paracetamol 3x500 mg
 Curcuma tablet 2x 200 mg
FOLLOW UP 22 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : tidak ada
- Batuk : berkurang
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Nafas : 21 x/menit

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (-/-) minimal, rhonki (-/-) ,ekspirasi memanjang (-/-)

Kesan : Susp TB putus obat

 Anjuran :
 Ambroxol tablet 3x30mg
 Paracetamol 3x500 mg
 Curcuma tablet 2x 200 mg
 Boleh pulang