Laporan kasus Hematemesis

Melena ec susp Sirosis Hepatis

Oleh :Nureliza (13-028)
Preseptor :dr. Ade Ariadi, Sp.AN
 IDENTITAS
Nama :Ny. W
Usia :66 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat :Bukik Sileh
Status : Menikah
Agama : Islam
No RM : 164623
Tanggal masuk : 14 Februari 2018
Keluhan utama
• Pasien datang dengan keluhan muntah darah
sejak 4 jam yang lalu SMRS
 Primary survey
1. Air way
• Look :jalan nafas bebas, gerakan dada dan
perut simetris
• Listen:Snoring (-), gargling (-), crowing (-)
2. Breathing
• Inspeksi :gerakan dada simetris kiri dan kanan
Frekuensi nafas : 20x/menit. Sianosis (-)
• Palpasi :fremitus sama kiri dan kanan, deviasi
trakea (-)
• Perkusi :sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi :vesikuler,rhonki (-/-),wheezing (-/-)
3. Circulation
Akral hangat
Tekanan darah :110/70 mmHg
Frekuensi nadi :110x/menit, reguler
Rapid filling :< 2 detik
4. Disability
Awake : sadar penuh, E4V5M6
Verbal respon : (+)
Pain respon : (+)
Pupil : isokor, refleks cahaya (+/+)
Sikap
• O2 2liter/menit
• IVFD Nacl 0,5 % 8jam/kolf
• Pasang NGT
• Inj Vit K 1 amp
• Inj transamin 1 amp
• Puasa
 Secondary Survey
• EKG
 Sinus takikardi,heart rate 136x/menit
 P-R interval tidak memanjang
 Q-T interval tidak memanjang
 S-T t change tidak ada
 LVH dan RVH tidak ada
 LBBB dan RBBB tidak ada
Laboratorium
Hb : 5,9 g/dl
Ht : 18,6 %
Leukosit : 8.470 /uL
Trombosit : 150.000
RPS
• Muntah darah sejak 4 jam yang lalu
SMRS,muntah sebanyak 3 kali,volume darah 3
sendok makan,warna darah merah terang
• Demam (+) hilang timbul sejak 2 minggu yang
lalu
• Perut semakin membesar sejak 1 bulan yang
lalu
• BAB hitam (+) sejak 1 bulan yang lalu
RPD
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
Time table
 Jam A B C D Lain-lain D/ Sikap

21.35 Bebas 20x/meni 110/60 E4M5V6 Elektrolit Hematem O2 2

t Wh (-/-) mmHg Natrium 129 esis L/menit
Rh (-/-) Nadi mEq/L melena ec IVFD Nacl
120x/menit Kalium 4,1 susp 0,5 % 8
reguler mEq/L sirosis jam/kolf
Chlorida 99 hepatis Transfusi
mEq/L prc 3
kantong,
1 kantong
perhari

22.35 Bebas 18x/meni 110/70 E4M5V6 Hematem O2 2

t mmHg esis L/menit
Wh (-/-) Nadi melena ec IVFD Nacl
Rh (-/-) 125x/menit susp 0,5 % 8
reguler sirosis jam/kolf
hepatis