3.1.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.D

Umur : 68 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tj.Paku

Pekerjaan : Pensiunan Perawat

Tanggal masuk : 15 Februari 2018

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak nafas meningkat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit

Riwayat penyakit sekarang:

 Sesak meningkat sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit,sesak tidak
menciut, tidak dipengaruhi cuaca, emosi dan makanan. Sesak mengganggu aktivitas.
Sesak bertambah saat bernafas dalam dan berkurang saat miring ke kanan. Sesak
mulai dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
 Batuk (+) sejak 2 minggu yang lalu, hilang timbul, tidak berdahak.
 Batuk darah (+) sejak 2 minggu yang lalu, hilang timbul, berupa bintik-bintik darah,
warna merah terang.
 Nyeri dada (+) sejak 3 minggu yang lalu,nyeri bertambah sepanjang hari, nyeri tidak
menjalar, nyeri berkurang ketika miring ke kanan.
 Demam (+) sejak 1 minggu yang lalu, demam hilang timbul
 Keringat malam (-)
 Penurunan BB (+) sejak 2 bulan yang lalu tetapi pasien tidak tahu berapa
 Nafsu makan menurun sejak 2 bulan yang lalu
 Mual dan muntah disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat minum OAT disangkal

- Riwayat Hipertensi (+) sejak 17 tahun yang lalu,tensi tertinggi 240/110 mmHg, rutin
minum obat Amlodipin dari Puskesmas

- Riwayat diabetes melitus disangkal

- Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat minum OAT tidak ada.
- Riwayat asma tidak ada.

Riwayat pekerjaan, social dan kebiasaan

Pekerjaan : Pensiunan Perawat

Kebiasaan

 Merokok disangkal
 Narkoba disangkal
 Alkohol disangkal

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis cooperatif
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 88 kali/menit
 Nafas : 28 kali/menit
 Suhu : 36,6°C
 Berat badan : 40 Kg
 Tinggi badan : 150 Cm

Kepala Dan Leher

- Konjungtiva : Anemis (-/-)
 - Sklera Ikterik : Ikterik (-/-)
- JVP : 5-2 cmH2O
- KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Thorak

Paru

Inspeksi : Statis : dinding dada kanan terlihat lebih cembung dibanding kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan tertinggal dibanding kiri
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan melemah dibanding paru kiri

Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri pekak pada lapangan paru kanan

Auskultasi : Wheezing (-/-), rhonki (-/-) suara nafas melemah pada lapangan paru kanan
dibanding kiri

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : Irama regular, gallop (-) , murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Sikatrik (-) perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Nyeri tekan (-) nyeri lepas (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

3.4 Laboratorium

Hb : 13,3 g/dl
Leukosit :12.20 /uL

Trombosit :547.000 /uL

3.5 Diagnosis

Diagnosa kerja : Susp Efusi pleura dextra ec susp TB ekstra paru

Diagnosa banding : Susp Efusi Pleura dextra ec susp Bronkopneumonia

Susp Efusi pleura dextra ec susp Tumor paru

3.6 Pemeriksaan anjuran

- Cek BTA sputum SPS

- Kultur dan uji sensitivitas kuman banal
- Rontgen thorax
- Punksi pleura
- Sitologi
- Bronkoskopi

3.7 Penatalaksanaan

Nonfarmakologi

- Bedrest
- Kurangi aktivitas

Farmakologi

- O2 nasal kanul 3 liter/menit

- IVFD Nacl 0,9 % 12 jam/kolf
- Ambroxol tablet 3x30mg
- Curcuma tablet 2x 200 mg
- B com 3x1
- Paracetamol 3x500 mg
FOLLOW UP 17 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Nyeri dada : berkurang
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 180/110 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Nafas : 24x/menit

Paru

Inspeksi : Statis : dinding dada kanan terlihat lebih cembung dibanding kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan tertinggal dibanding kiri
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan melemah dibanding paru kiri

Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri pekak pada lapangan paru kanan

Auskultasi : Wheezing (-/-), rhonki (-/-) suara nafas melemah pada lapangan paru kanan
dibanding kiri

Kesan :efusi pleura dextra, ec susp. TB ekstra paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas

 Farmakologi :

- O2 nasal kanul 3 liter/menit

 - IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- ambroxol tablet 3x30mg

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

FOLLOW UP 19 Februari 2018 setelah dilakukan thoracosintesis

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : Tidak ada
- Batuk : berkurang
- Nyeri dada : berkurang
- Nafsu makan : mulai membaik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Nafas : 25x/menit

Paru

Inspeksi : Statis : dinding dada kanan terlihat lebih cembung dibanding kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan tertinggal dibanding kiri
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan melemah dibanding paru kiri

Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri pekak pada lapangan paru kanan

Auskultasi : Wheezing (-/-), rhonki (-/-) suara nafas melemah pada lapangan paru kanan
dibanding kiri

Kesan :efusi pleura dextra, ec susp. TB ekstra paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3 liter/menit

- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- ambroxol tablet 3x30mg

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

FOLLOW UP 20 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : Tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Nyeri dada : berkurang
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Nafas : 24 x/menit

Paru

Inspeksi : Statis : dinding dada kanan terlihat lebih cembung dibanding kiri
 Dinamis : pergerakan dinding dada kanan tertinggal dibanding kiri
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan melemah dibanding paru kiri

Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri pekak pada lapangan paru kanan

Auskultasi : Wheezing (-/-), rhonki (-/-) suara nafas melemah pada lapangan paru kanan
dibanding kiri

Kesan :efusi pleura dextra ec susp. TB ekstra paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3liter/menit

- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

FOLLOW UP 21 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : Tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Nyeri dada : berkurang
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik
 - KU : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 150/80 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Nafas : 24 x/menit

Paru

- Inspeksi :
Statis : dinding dada kanan terlihat sedikit cembung dibanding dinding dada kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sedikit tertinggal dari dinding dada kiri
- Palpasi : Fremitus taktil paru kanan sedikit lemah dari paru kiri.
- Perkusi : redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
- Auskultasi :suara nafas melemah pada lapang paru kanan di banding paru kiri.

Kesan :efusi pleura dextra ec susp tumor paru (berdasarkan hasil PA) Malignant
mesothelioma

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3liter/menit

- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

-amlodipin 1x5 mg

FOLLOW UP 22 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

 - Demam : Tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Nyeri dada : ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 190/100 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Nafas : 21 x/menit

Paru

- Inspeksi :
Statis : dinding dada kanan terlihat sedikit cembung dibanding dinding dada kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sedikit tertinggal dari dinding dada kiri
- Palpasi : Fremitus taktil paru kanan sedikit lemah dari paru kiri.
- Perkusi : redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
- Auskultasi :suara nafas melemah pada lapang paru kanan di banding paru kiri.

Kesan :efusi pleura dextra ec tumor paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3liter/menit

- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

-Amlodipin 1x5 mg
FOLLOW UP 23 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : Tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Nyeri dada : ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 180/100 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
- Nafas : 24 x/menit

Paru

- Inspeksi :
Statis : dinding dada kanan terlihat sedikit cembung dibanding dinding dada kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sedikit tertinggal dari dinding dada kiri
- Palpasi : Fremitus taktil paru kanan sedikit lemah dari paru kiri.
- Perkusi : redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
- Auskultasi :suara nafas melemah pada lapang paru kanan di banding paru kiri.

Kesan :efusi pleura dextra ec tumor paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3liter/menit

 - IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

-Amlodipin 1x5 mg

FOLLOW UP 24 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : Tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Nyeri dada : ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Nafas : 24 x/menit

Paru

- Inspeksi :
Statis : dinding dada kanan terlihat sedikit cembung dibanding dinding dada kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sedikit tertinggal dari dinding dada kiri
- Palpasi : Fremitus taktil paru kanan sedikit lemah dari paru kiri.
- Perkusi : redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
- Auskultasi :suara nafas melemah pada lapang paru kanan di banding paru kiri.

Kesan :efusi pleura dextra ec tumor paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
 - Kurangi aktivitas
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3liter/menit

- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

-Amlodipin 1x5 mg

FOLLOW UP 26 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : Tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Nyeri dada : tidak ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Nafas : 24 x/menit

Paru

- Inspeksi :
Statis : dinding dada kanan terlihat sedikit cembung dibanding dinding dada kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sedikit tertinggal dari dinding dada kiri
- Palpasi : Fremitus taktil paru kanan sedikit lemah dari paru kiri.
- Perkusi : redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
- Auskultasi :suara nafas melemah pada lapang paru kanan di banding paru kiri.
Kesan :efusi pleura dextra ec tumor paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3liter/menit

- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

-Amlodipin 1x5 mg

FOLLOW UP 27 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : ada

- Demam : Tidak ada
- Batuk : ada
- Nyeri dada : ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Nafas : 26 x/menit

Paru

- Inspeksi :
Statis : dinding dada kanan terlihat sedikit cembung dibanding dinding dada kiri
 Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sedikit tertinggal dari dinding dada kiri
- Palpasi : Fremitus taktil paru kanan sedikit lemah dari paru kiri.
- Perkusi : redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
- Auskultasi :suara nafas melemah pada lapang paru kanan di banding paru kiri.

Kesan :efusi pleura dextra ec tumor paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas
- TTNA
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3liter/menit

- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

-Amlodipin 1x5 mg

FOLLOW UP 28 Februari 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : ada

- Demam : Tidak ada
- Batuk/Batuk darah : ada
- Nyeri dada : ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
 - TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Nafas : 28 x/menit

Paru

- Inspeksi :
Statis : dinding dada kanan terlihat sedikit cembung dibanding dinding dada kiri
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sedikit tertinggal dari dinding dada kiri
- Palpasi : Fremitus taktil paru kanan sedikit lemah dari paru kiri.
- Perkusi : redup pada lapang paru kanan, sonor pada lapang paru kiri
- Auskultasi :suara nafas melemah pada lapang paru kanan di banding paru kiri.

Kesan :efusi pleura dextra ec tumor paru

Terapi saat ini :

 Non Farmakologi :
- Bedrest
- Kurangi aktivitas
- Pasien di Rujuk ke Rs M. Djamil padang
 Farmakologi :

-O2 nasal kanul 3liter/menit

- IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf

- Curcuma tablet 2x 200 mg

- B com 3x1

-Amlodipin 1x5 mg