3.1.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.L

Umur : 87 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Tanggal masuk : 05 Maret 2018

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak nafas meningkat sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit

Riwayat penyakit sekarang:

 Sesak meningkat sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit,sesak tidak
menciut, tidak dipengaruhi cuaca,emosi dan makanan. Sesak bertambah saat
beraktivitas. Sesak dirasakan hampir tiap hari dalam seminggu. Sesak sudah dirasakan
sejak 1 tahun yang lalu
 Batuk (+) sejak 2 minggu yang lalu, meningkat 3 hari yang lalu, batuk berdahak
warna putih, dahak susah dikeluarkan .
 Batuk darah (-)
 Demam (+) sejak 1 minggu yang lalu, demam hilang timbul
 Nyeri dada (+) sejak 1 minggu yang lalu, nyeri tidak menjalar
 Nafsu makan menurun sejak 4 hari yang lalu SMRS
 Penurunan BB (-)
 BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat minum OAT (-)

- Riwayat Asma (-)

- Riwayat Hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu, tidak teratur minum obat
- Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat minum OAT (-)
- Riwayat asma (-)

Riwayat pekerjaan, social dan kebiasaan

Pekerjaan : IRT

Kebiasaan

 Merokok
 Mulai merokok : (-)
 Berhenti merokok : (-)
 Jumlah btg/hari : (-)
 Indeks brikman : (-)

 Narkoba disangkal
 Alkohol disangkal

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis cooperatif
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 102 kali/menit
 Nafas : 28 kali/menit
 Suhu : 36,8°C
 Berat badan : 45 Kg
 Tinggi badan : 155 Cm

Kepala Dan Leher

- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera Ikterik : Ikterik (-/-)
 - JVP : 5-2 cmH2O
- KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Thorak

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (+/+), rhonki (+/+) ,ekspirasi memanjang (+/+)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Dalam batas normal

Auskultasi : Irama regular, gallop (-) , murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Sikatrik (-) perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Nyeri tekan (-) nyeri lepas (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

3.4 Laboratorium

Hb : 10,3 g/dl

Leukosit : 14.180 /uL

Trombosit :349.000 /uL

3.5 Diagnosis

Diagnosa kerja : Susp Bronkopneumonia + susp PPOK eksaserbasi akut

Diagnosa banding : Susp Tb paru kasus baru + Asma persisten sedaang dalam serangan akut
sedang

3.6 Pemeriksaan anjuran

- Kultur dan uji sensitivitas kuman banal

- Cek BTA sputum
- Spirometri
- Rontgen thorax PA

3.7 Penatalaksanaan

Nonfarmakologi

- Bedrest
- Kurangi aktivitas

Farmakologi

- O2 nasal kanul 3 liter/menit

- IVFD Nacl 0,9 % drip aminophilin 11,25 cc 12 jam/kolf
- Nebu combivent :ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg 3x1
- Amoxicilin 3x500 mg
- Paracetamol 3x500 mg
- Ambroxol tablet 3x30mg
- Curcuma tablet 2x 200 mg
- B com 3x1
FOLLOW UP 06 Maret 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : tidak ada
- Batuk : ada
- Nyeri dada : ada
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Nafas : 24x/menit

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (+/+)minimal, rhonki (+/+) ,ekspirasi memanjang (+/+)

Kesan : Susp bronkopneumonia + PPOK eksaserbasi akut dalam perbaikan

 Anjuran :
 IVFD Nacl 0,9 % drip aminophilin 11,25 cc 12 jam/kolf
 O2 nasal kanul 3 liter/menit
 Nebu combivent :ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg 3x1
 Amoxicilin 3x500 mg
 Paracetamol 3x500 mg
 B com 3x1
 Curcuma tablet 2x 200 mg
  Ambroxol tablet 3x30mg

FOLLOW UP 07 Maret 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : masih ada

- Demam : tidak ada
- Batuk : berkurang
- Nyeri dada : berkurang
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- Nafas : 24x/menit

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (+/+)minimal, rhonki (+/+) ,ekspirasi memanjang (+/+)

Kesan : Susp bronkopneumonia + PPOK eksaserbasi akut dalam perbaikan

 Anjuran :
 IVFD Nacl 0,9 % drip aminophilin 11,25 cc 12 jam/kolf
 O2 nasal kanul 3 liter/menit
 Nebu combivent :ipratropium bromide 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg 3x1
 Amoxicilin 3x500 mg
 Paracetamol 3x500 mg
  B com 3x1
 Curcuma tablet 2x 200 mg
 Ambroxol tablet 3x30mg

FOLLOW UP 08 Maret 2018

Anamnesis

- Sesak nafas : berkurang

- Demam : tidak ada
- Batuk : berkurang
- Nyeri dada : berkurang
- Nafsu makan : baik

Pemeriksaan Fisik

- KU : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis Cooperatif
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Nafas : 22x/menit

Paru

Inspeksi :Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil sama pada paru kiri dan kanan

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Wheezing (-/-)minimal, rhonki (+/+) ,ekspirasi memanjang (+/+)

Kesan : Susp bronkopneumonia + PPOK eksaserbasi akut dalam perbaikan

 Anjuran :
 IVFD Nacl 0,9 % drip aminophilin 11,25 cc 12 jam/kolf
 Amoxicilin 3x500 mg
 Paracetamol 3x500 mg
 B com 3x1
 Curcuma tablet 2x 200 mg
 Ambroxol tablet 3x30mg