PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN HAURGEULIS PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN HAURGEULIS
KANTOR KUWU SUKAJATI
Jalan Ki Hajar Dewantoro No. 08 Sukajati – Haurgeulis. Pos 45264 KANTOR KUWU SUKAJATI
Jalan Ki Hajar Dewantoro No. 08 Sukajati – Haurgeulis. Pos 45624
SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA
Nomor:869/ Ds.2014/.VIII./2012 SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA
Nomor: 900/ Ds.2014/ VIII /2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Sukajati Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Sukajati Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama Lengkap : …DWI SONO……………………………………….
Nama Lengkap : …FITRIYAH……………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …INDRAMAYU 29-07-1977…………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …Indramayu 29-01-1989………………………………………………
Jenis kelamin :….LAKI-LAKI…………………………………………………………..
Jenis kelamin :… Perempuan
Ag a m a : …ISLAM……………………………………………………………….
Agama : …ISLAM…………………………….
Pekerjaan : …BURUH HARIAN……………………………………………………..
Pekerjaan : …IBU RUMAHTANGGA………………………………………………………
Al a ma t : Blok. MANGGUNGAN RT. 01 RW. 01 Desa Sukajati
Alamat : Blok.SUKAJADI RT. 01 RW. 01 Desa Sukajati
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu.
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya; kepada yang berwajib untuk
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya; kepada yang berwajib untuk
menjadimaklum dan mohon bantuan seperlunya.
menjadimaklum dan mohon bantuan seperlunya.
CATATAN : 1. Ktp asli masih dalam penyelesaian
2. Berlaku selama 2 (dua) bulan. CATATAN : 1. Ktp asli masih dalam penyelesaian
2. Berlaku selama 2 (dua) bulan.

Yang Bersangkutan Sukajati 14 Agustus 2012

Sukajati 14 Agustus 2012
KUWU SUKAJATI
Yang Bersangkutan KUWU SUKAJATI
Pas
poto

SUNARYO
_________________ S U NARYO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURGEULIS KECAMATAN HAURGEULIS
KANTOR KUWU SUKAJATI KANTOR KUWU SUKAJATI
Jalan Ki Hajar Dewantoro No. 08 Sukajati – Haurgeulis. Pos 45624 Jalan Ki Hajar Dewantoro No. 08 Sukajati – Haurgeulis. Pos 45624

SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA SURAT KETERANGAN KTP SEMENTARA

Nomor: 474,1/……. Ds.2014/……/20…. Nomor: 474,1/……. Ds.2014/……/20….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Sukajati Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu, Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Sukajati Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Lengkap : ………………………………………………………….. Nama Lengkap : …………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….. Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Ag a m a : ………………………………. Agama : ……………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………
Al a ma t : Blok. …………………………. RT. …… RW. …….. Desa Sukajati Alamat : Blok. …………………………. RT. …… RW. …….. Desa Sukajati
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu. Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya; kepada yang berwajib untuk Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya; kepada yang berwajib untuk
menjadimaklum dan mohon bantuan seperlunya. menjadimaklum dan mohon bantuan seperlunya.

CATATAN : 1. Ktp asli masih dalam penyelesaian CATATAN : 1. Ktp asli masih dalam penyelesaian
2. Berlaku selama 2 (dua) bulan. 2. Berlaku selama 2 (dua) bulan.

Sukajati ………………………….. Sukajati …………………………..

Yang Bersangkutan KUWU SUKAJATI Yang Bersangkutan KUWU SUKAJATI

Pas Pas

Fotho Fotho

_________________ Rd. DANIAR AS __________________ Rd. DANIAR AS

_________________