PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMPIHONG
JL. RAYA LAMPIHONG KM. 13,5 LAMPIHONG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Pangkat : .........................................
Jabatan : Kepala Puskesmas Lampihong

Dengan ini menyatakan :

1. Bukti fisik dokumen pelayanan bagi peserta Jamkesda Kabupaten Balangan
bulan .............. tahun 2014 adalah Rp.......................... (dengan huruf).
2. Saya selaku Kepala Puskesmas .................... sepenuhnya bertanggung jawab atas
kebenaran dari klaim dana yang diajukan.
3. Apabila diperlukan audit oleh yang berwenang, maka kami bersedia untuk diaudit.
4. Apabila hasil audit dari yang berwenang ditemukan klaim yang tidak semestinya,
maka kami siap mengembalikan dana tersebut ke kas daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................., ........................... 2014

Kepala Puskesmas .......................

H. Rahmat, SKM
NIP. 19690928 199303 1 003
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Balangan Yang menerima,

Humam Arifin, SKM, M. Kes Nurhilaliyah, SKM

NIP. 19690422 199403 1 005
NIP. 19721215 199301 2 001