Surat Izin, Sakit, Cuti, Pensiun

Depok, 16 Mei 2016
Kepada Yth.
Manajer Personalia RS Hermina Depok
di -
Depok
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.
Instalasi : Laboratorium
Bersama ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Continuing Professional
Development on Clinical Pathology and Laboratory Medicine (CPD-CPLM) Joglosemar VIII di
Semarang mulai tanggal 17 Mei 2016 sampai dengan tanggal 21 Mei 2016.
Demikian permohonan izin saya. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui, Hormat saya,

Manajer Penunjang Medis
dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Depok, 4 Agustus 2016
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik

(PBPK) di Hotel Shangri-La, Jakarta, tanggal 5-6 Agustus 2016.


SURAT PERNYATAAN

Nama : dr. Victor Immanuel, Sp.PK., M.Kes.
Nomor SIP : SIP No. 446.1/2424/P.SDK/IV/2016
NRP : 16411
Berdasarkan kompetensi yang ditetapkan Kolegium Patologi Klinik dan kewenangan klinis yang
saya miliki, bersama ini saya menyatakan bahwa:
1. Saya tidak bertanggung jawab atas hasil pemeriksaan yang dikerjakan menggunakan alat
pemeriksaan yang tidak dilakukan proses pemantapan mutu internal (PMI) sebelumnya atau
terdapat pelanggaran aturan Westgard pada proses pemantapan mutu internalnya.
2. Saya tidak bertanggung jawab atas akibat yang terjadi pada pasien akibat terapi dokter
penanggung jawab pelayanan terkait hasil pemeriksaan yang dikerjakan menggunakan alat
pemeriksaan yang tidak dilakukannya proses pemantapan mutu internal maupun
dilanggarnya aturan Westgard pada proses pemantapan mutu internalnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Yang membuat pernyataan,
dr. Victor Immanuel, Sp.PK., M.Kes.

Nomor SIP 446.1/2424/P.SDK/IV/2016
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Pertemuan Perhimpunan Dokter Transfusi Darah
Indonesia: Mutu Pelayanan Darah Terkait Pengolahan Darah dan Pemberian Transfusi di Hotel
Hermes Palace, Banda Aceh, tanggal 18-19 Agustus 2016.


Lenteng Agung, 17 Agustus 2016
Yang terhormat
Bapak Djalu
Bersama ini kami kirimkan uang sejumlah Rp. 2.000.000 (dua juta rupiah) sebagai
pembayaran Tunjangan Hari Raya tahun 2016. Mohon maaf lahir dan batin atas
keterlambatan ini.
Terima kasih atas kerjasamanya selama ini.
Merdeka !!!
Depok, 13 Oktober 2016
Kepada Yth.
Direktur RS Hermina Depok
CQ. Urusan Mutu
di –
Depok
Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami lampirkan:

1. Fotocopy hasil pelaksanaan Pemantapan Kualitas Ekstra Laboratorium (PKEL) PDS
Patologi Klinik siklus 1 tahun 2016 bidang Hematologi, Kimia Klinik, dan Hemostasis.
2. Fotocopy Sertifikat keikutsertaan Instalasi Laboratorium RS Hermina Depok dalam PKEL
PDS Patologi Klinik siklus 1 tahun 2016.
3. Evaluasi hasil pelaksanaan Pemantapan Kualitas Ekstra Laboratorium (PKEL) PDS Patologi
Klinik siklus 1 tahun 2016 bidang Hematologi, Kimia Klinik, dan Hemostasis.
Demikian kami sampaikan dengan harapan agar hasil pelaksanaan PKEL PDS Patklin siklus 1
tahun 2016 dan evaluasinya dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam peningkatan kualitas
hasil pemeriksaan di instalasi laboratorium RS Hermina Depok di masa mendatang.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Kepala Pelayanan Instalasi Laboratorium

Rumah Sakit Hermina Depok

Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
Bersama ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Kongres Nasional IX dan
Pertemuan Ilmiah Tahunan XV Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik di Surakarta mulai
tanggal 19 Oktober sampai dengan tanggal 21 Oktober 2016.


Depok, 17 Mei 2016
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
Bersama ini saya mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Seminar dan Workshop Update
Imunohematology di UTD Pusat PMI mulai tanggal 19 Desember 2016 sampai dengan tanggal 20
Desember 2016.


Depok, 27 Februari 2017
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Pertemuan Ilmiah Tahunan Perhimpunan Dokter
Transfusi Darah dan International Plasma Fractionation Association 2nd Asia Workshop on Plasma
Quality and Suply di Hotel Royal Ambarukmo, Yogyakarta, tanggal 1-3 Maret 2017.


Depok, 31 Maret
2017
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
mengajukan permohonan izin untuk mengikuti pelatihan asesor laboratorium selama 5 hari kerja di
Jakarta, tanggal 3-7 April 2017. Bersama ini saya lampirkan surat keterangan dari direktur RS
Hermina Depok dan undangan pelatihan asesor laboratorium medik tersebut.


Depok, 4 Mei 2017
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Semiloka Mutu XV di Hotel Raffles Ciputra World,
tanggal 5 Mei 2017. Bersama ini saya lampirkan leaflet acara tersebut.


Depok, 12 Mei 2017
Kepada Yth.
Manajer Penunjang Medis RS Hermina Depok
di-
Depok
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Pemantapan
Kualitas Ekstra Laboratorium (PKEL) PDS Patklin tahun 2017 bidang urinalisis.
Terlampir formulir pendaftaran PKEL tahun 2017 bidang urinalisis.
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kepala Pelayanan Laboratorium RS Hermina Depok

NRP. 16411
Depok, 2 Juni 2017
Kepada Yth.
Manajer Penunjang Medis RS Hermina Depok
di-
Depok
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) Imunohematologi tahun 2017.
Terlampir surat pemberitahuan dari Unit Transfusi Darah Pusat Palang Merah Indonesia.
Mohon bukti pembayaran dapat dikirim via email ke engla.merizka@gmail.com
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Kepala Pelayanan Laboratorium RS Hermina Depok

NRP. 16411
Depok, 10 Juli 2017
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Lanjutan, tanggal 11-13 Juli 2017. Bersama ini saya lampirkan leaflet acara tersebut.


Depok, 10 Juli 2017
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Seminar dan Workshop Manajemen Pengendalian
Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit, tanggal 15-16 Juli 2017. Bersama ini saya lampirkan
leaflet acara tersebut.


Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Training of Trainer: Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi tanggal 7-11 Agustus 2017 di Hotel Pomelotel Kuningan


Kepada Yth.
PT. Transmedic Indonesia
Perkantoran Menara Era Unit G-01
Jalan Senin Raya No. 135-137
Jakarta 10410
Sehubungan dengan adanya kegiatan ilmiah Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik XVI:
Optimizing the Laboratory Test in Patient Services di Hotel Raffles, Jakarta, tanggal 8-10
September 2017, bersama ini saya mengajukan permohonan kepada PT. Transmedic agar dapat
mendaftarkan saya dalam kegiatan simposium Jumat dan Sabtu.
Demikian permohonan kami. Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Ka. Pelayanan Inst. Laboratorium

RS Hermina Depok

Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
Sehubungan dengan penugasan dari Komite Akreditasi Nasional (KAN) untuk melakukan
asesmen ke Laboratorium Klinik Prodia Pekanbaru, menginformasikan bahwa saya tidak dapat
masuk pada tanggal 25-26 Agustus 2017.
Bersama surat ini saya lampirkan surat permohonan ijin dari KAN.
Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.


Kepada Yth.
Manajer Pelayanan Medis RSIA Duren Tiga
di-
Jakarta
Dengan hormat,
Sebelumnya saya ucapkan terima kasih atas waktu yang telah diluangkan bagi saya dalam
rangka menjalin kerjasama sebagai penanggung jawab laboratorium RSIA Duren Tiga. Menjawab
penawaran dari pihak rumah sakit yang Dokter sampaikan kepada saya, bersama ini saya sampaikan
penawaran kembali:
1. Waktu praktek adalah dua kali seminggu, hari Senin dan Rabu.
2. Besarnya guarantee fee adalah Rp. 8.000.000,- (delapan juta rupiah).
Semoga penawaran saya ini dapat diterima mengingat saya ingin bergabung di RSIA Duren Tiga.
Atas kerjasamanya yang baik saya ucapkan terima kasih.
Salam hormat,

Depok, 3 Januari 2018
Kepada Yth.
Direktur RS Hermina Depok
Cq. Bidang Mutu dan Akreditasi
di-
Depok
Dengan hormat
Setelah mempertimbangkan secara seksama, bersama ini saya, dr. Victor Immanuel, Sp.PK.,
M.Kes., menyatakan pengunduran diri saya sebagai anggota Tim Akreditasi Rumah Sakit Versi
2012 RS Hermina Depok Tahun 2017 karena alasan yang tidak dapat saya sampaikan dalam surat
ini. Saya akan tetap membantu verifikasi dan akreditasi bidang laboratorium namun tidak sebagai
anggota Tim.
Hormat saya,
Victor Immanuel, dr. Sp.PK., M.Kes.

Depok, 12 Februari 2018
Kepada Yth.
di -
Depok

NRP : 16411
Sehubungan dengan penugasan dari Komite Akreditasi Nasional (KAN) untuk melakukan
asesmen ke UPTD Balai Laboratorium Kesehatan Dinas Kesehatan Pemerintah Aceh,
menginformasikan bahwa saya tidak dapat masuk pada tanggal 13-14 Februari 2018.
Bersama surat ini saya lampirkan surat permohonan ijin dari KAN dan surat tugasnya.


Surat Izin, Sakit, Cuti, Pensiun

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin, Sakit, Cuti, Pensiun

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Depok, 16 Mei 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

mengajukan permohonan izin untuk mengikuti Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Depok, 10 Agustus 2016

dr. Victor Immanuel, Sp.PK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Terima kasih atas kerjasamanya selama ini.

Bersama surat ini, kami lampirkan:

Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Kepala Pelayanan Instalasi Laboratorium

dr. Victor Immanuel, Sp.PK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

dr. Victor Immanuel, Sp.PK., M.Kes.

dr. Victor Immanuel, Sp.PK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Ka. Pelayanan Inst. Laboratorium

dr. Victor Immanuel, Sp.PK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Manajer Pelayanan Medis RSIA Duren Tiga

2. Besarnya guarantee fee adalah Rp. 8.000.000,- (delapan juta rupiah).

Atas kerjasamanya yang baik saya ucapkan terima kasih.

dr. Victor Immanuel, Sp.PK., M.Kes.

Victor Immanuel, dr. Sp.PK., M.Kes.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Mengetahui, Hormat saya,

dr. Erty Masiha dr. Victor Immanuel, SpPK., M.Kes.

Anda mungkin juga menyukai