PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PENDERITA

Nama : ....................................................................
Usia : ....................................................................
Berat Badan : Kg
Pekerjaan : ....................................................................
Jenis Kelamin : Pria Wanita ( Hamil Tidak hamil Tidak tahu)
Penyakit Utama :

Kesudahan : Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Penyakit/Kondisi Lain yang Menyertai :
Gangguan ginjal
Gangguan hati
Alergi
Kondisi media lainnya
Faktor industri, pertanian, kimia dan lain-lain

EFEK SAMPING OBAT

Bentuk/manifestasi E.S.O yang terjadi : Saat/tanggal mulai terjadi : Kesudahan E.S.O
............................................................................................................................ ................................................ Tanggal : ..............................................................
............................................................................................................................ ................................................
............................................................................................................................ ................................................ Sembuh
............................................................................................................................ ................................................ Meninggal
............................................................................................................................ ................................................ Sembuh dengan gejala sisa
............................................................................................................................ ................................................ Belum sembuh
............................................................................................................................ ................................................ Tidak tahu
............................................................................................................................ ................................................
............................................................................................................................ ................................................
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Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

OBAT
Nama dagang/pabrik Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian Indikasi
Sediaan obat yang dicurigai Cara Dosis/waktu Tgl. mula Tgl. akhir Penggunaaan
1. ............................
............... ..........................
2. ............................
............... ..........................
3. ............................
............... ..........................
4. ............................
............... ..........................
5. ............................
............... ..........................
6. ............................
............... ..........................
7. ............................
............... ..........................
8. ............................
............... ..........................
9. ............................
............... ..........................
10. ............................
............... ..........................
11. ............................
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KETERANGAN TAMBAHAN (misalnya kecepatan timbulnya E.S.O, reaksi setelah obat DATA LABORATORIUM (bila ada)
dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi E.S.O) :

Tanggal Pemeriksaan :

........................................, 20
Pelapor,

(.........................................)