PENDATAAN SEKOLAH

PENYELENGGARA PENDIDIKAN INKLUSIF

INSTRUMEN
IMPLEMENTASI PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN INKLUSIF
(Diisi oleh Kepala Sekolah atau Koordinator Program Inklusi)

DATA SEKOLAH :

1. Nama Sekolah : ...............................................................................................

2. Alamat Sekolah : ...............................................................................................

3. Telp. dan E Mail : ...............................................................................................

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Bekerjasama Dengan
DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH LUAR BIASA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
JAKARTA, 2010
0
 PENGANTAR

Universitas Sebelas Maret melalui Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

(LPPM), bekerjasama dengan Direktorat Pembinaan Sekolah Luar Biasa Direktorat
Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Kementerian Pendidikan Nasional,
pada tahun 2010 melakukan pendataan terhadap semua sekolah penyelenggara
pendidikan inklusif di Indonesia pada satuan pendidikan SD/MI, SMP/MTs,
SMA/MA/SMK.

Tujuan pendataan ini adalah untuk menghimpun informasi dan masukan dari
lapangan tentang bagaimana implementasi penyelenggaraan pendidikan inklusif di
masing-masing satuan pendidikan. Dengan adanya pendataan ini diharapkan dapat
menjadi bahan masukan bagi Pemerintah dan Pemerintah Daerah dalam rangka
pengambilan kebijakan untuk pengembangan pendidikan inklusif di masa yang akan
datang.

Untuk mencapai tujuan tersebut, telah disiapkan instrumen isian bagi satuan
pendidikan penyelenggara pendidikan inklusif.

Pengisian data dan informasi dalam instrumen ini harus obyektif apa adanya sesuai
dengan kondisi sekolah pada saat ini. Data yang Bapak/Ibu/Sdr berikan akan
dijadikan pertimbangan dalam penyusunan rekomendasi untuk pengembangan
pendidikan inklusif di Indonesia di masa yang akan datang.

Kami menjamin bahwa isian ini tidak ada kaitannya dengan penilaian status sekolah,
atau Kepala Sekolah, tetapi semata-mata hanya untuk kepentingan pengembangan
sekolah. Karena itu data yang diisikan diharapkan benar-benar obyektif apa adanya
sesuai dengan kondisi sekolah yang bersangkutan.

Kami mengucapkan terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Sdr untuk mengisi

kuesioner ini secara obyektif.

Jakarta, September 2010

An. Direktur Pembinaan SLB Kepala LPPM

Plt. Harian, Universitas Sebelas Maret

Drs. Samino, MA. Prof. Dr. Sunardi, M.Sc.

DATA UMUM SEKOLAH INKLUSIF

1
1. Nama Sekolah

2. Alamat Sekolah

a. Jalan dan No, Desa/ Kampung

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Provinsi

e. No. Telp, dan Faksimili

f. Alamat E-mail (kalau ada)

3. Status Sekolah*) (pilih yang sesuai) 1. Negeri 2. Swasta

4. Tahun Berdiri Sekolah

5. Nama Yayasan (untuk Sekolah

Swasta)

6. No. Akte Pendirian Yayasan (Swasta)

7. No. Surat Ijin Pendirian Sekolah

8. Status Akreditasi Sekolah & Tahun

9. No. Surat Ket. Akreditasi Sekolah

10. Visi Sekolah

11. Misi Sekolah

12. Data Guru dan Karyawan Sekolah

No Jenis SDM Jumlah Status Ketenagaan Tingkat Pendidikan

PNS Ttp.Yay Td. Ttp S1> Dipl SLTA < SLTA

1 Guru

2
 2 Karyawan

3 Guru
Pembimbing
Khusus
(kalau ada)

Jumlah

13. Daftar Identitas Guru Pembimbing Khusus / Guru Kunjung dari SLB (kalau ada)
No Nama L/P Latar Keahlian Status Bertugas di
Pendidi Khusus (PNS, Ttp sekolah ini
kan Yay, sejak tahun
Kontrak,
Relawan)

14. Data Kesiswaan (Tahun Sekarang saat Pengisian Data ini)

No Keadaan Frekuensi/ Prosen Keterangan
jumlah (%)

1 Jumlah Siswa semua (L/P)

2 Jumlah Siswa Anak Berkebutuhan

Khusus (ABK) berkelainan

3 Jumlah Siswa ABK Cerdas Istimewa

dan Bakat Istimewa (kalau ada)

4 Jumlah Siswa Tidak Naik Kelas

5 Jumlah Siswa Putus Sekolah

6 Jumlah Siswa Kategori Miskin

15. Data Siswa Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)

No Jenis Kelainan ABK Frekuensi (jumlah) Jumlah Laki Prosen (%)
dan
Laki Permp.
Perempuan

1 Hambatan penglihatan

3
2 Hambatan pendengaran

3 Hambatan komunikasi

4 Hambatan Intelektual/
kecerdasan (kategori tunagrahita)

5 Lamban belajar, hambatan

belajar, kesulitan belajar

6 Cacat anggota badan (kategori

tunadaksa)

7 Gangguan motorik/gerakan

8 Hambatan emosi, sosial dan

perilaku (tunalaras)

9 Cerdas istimewa dan/atau bakat

istimewa

10 Autis

11 Lainnya

JUMLAH SEMUA ABK

16. Data Pembiayaan Sekolah Tahun Sedang Berjalan

No Uraian Jumlah Sumber dana

1 APBS tahun berjalan

2 Anggaran untuk mendukung

implementasi pendidikan
inklusif tahun berjalan (kalau
ada)

17. Data Sarana dan Prasarana Khusus untuk Mendukung Penyelenggaraan

Pendidikan Inklusif bagi ABK
No Sarana dan Prasarana Tersedia Tersedia Tidak Berfungsi Tidak
Khusus ABK sesuai Jenis memadai tidak tersedia berfungsi
Kelainan memadai

1 Hambatan penglihatan

4
 2 Hambatan pendengaran

3 Hambatan komunikasi

4 Hambatan Intelektual/
kecerdasan (kategori
tunagrahita)

5 Lamban belajar,
hambatan belajar,
kesulitan belajar

6 Cacat anggota badan

(kategori tunadaksa)

7 Gangguan
motorik/gerakan

8 Hambatan emosi, sosial

dan perilaku (tunalaras)

9 Cerdas istimewa
dan/atau bakat istimewa

10 Autis

11 Lainnya

IMPLEMENTASI
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN INKLUSIF

Petunjuk :
Pilihlah satu dari pilihan jawaban yang tersedia di setiap pertanyaan berikut dengan cara
melingkari a,b,c,d,atau e sesuai dengan pilihan yang tersedia. Berikan deskripsi jawaban
untuk setiap pertanyaan yang memerlukan jawaban berupa isian dengan tanda titik-titik.

5
Khusus untuk pertanyaan berketerangan ‘pilihan boleh lebih dari satu’, Anda dipersilahkan
melingkari pilihan jawaban lebih dari satu pilihan sesuai kondisi yang ada di sekolah.
Perhatikan juga jika ada pertanyaan dalam format tabel, Anda diminta memberikan ‘centang’

A. MANAJEMEN dan KELEMBAGAAN

1. Apakah sekolah memiliki program kerja atau rencana kegiatan tertulis dalam
rangka implementasi penyelenggaraan pendidikan inklusif?
a. ada
b. tidak ada
2. Jika ada, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
2.1. Siapa yang menyusun program kerja atau rencana kegiatan tersebut ?
a. Kepala Sekolah sendiri
b. Kepala Sekolah dan Wakil Kepala Sekolah
c. Kepala Sekolah, Wakil Kepala dan Guru
d. Kepala Sekolah, Wakil Kep. Sekolah, Guru dan Pihak lain
yang terkait
2.2. Apakah program kerja atau rencana kegiatan tersebut telah
dilaksanakan di sekolah ini :
a. telah dilaksanakan seluruhnya
b. telah dilaksanakan sebagian besar
c. telah dilaksanakan sebagian kecil
d. belum dilaksanakan
2.3. Jika belum seluruhnya dilaksanakan, mengapa bisa terjadi demikian?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. memang belum waktunya untuk dilaksanakan
b. tidak tersedia dana
c. tidak tersedia guru pembimbing khusus
d. tidak tersedia sarana prasarana khusus
e. tidak adanya koordinasi di internal sekolah
f. tidak adanya petunjuk khusus dari Dinas Pendidikan setempat
g. lainnya, sebutkan .........................................................
3. Apakah sekolah mengangkat/menugaskan secara khusus terhadap salah
seorang guru sebagai Koordinator Pelaksana Program Pendidikan Inklusif di
sekolah ybs?
a. ya
b. tidak
4. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
4.1. Siapa yang menjadi koordinator pelaksana program pendidikan inklusif?
a. Dirangkap oleh Kepala Sekolah
b. Dirangkap oleh salah seorang Wakil Kepala Sekolah
c. Salah seorang Guru di luar Kepala/Wakil Kepala Sekolah
4.2. Bagaimana penunjukan dan penetapan Koordinator Pelaksana Program
Pendidikan Inklusif di sekolah ini?

6
 a. Ditunjuk/ditetapkan langsung oleh Kepala Sekolah
b. Ditunjuk/ditetapkan oleh Kepala bersama dengan Wakil Kepala
c. Ditunjuk/ditetapkan dalam forum rapat dewan guru
4.3. Apakah Koordinator Pelaksana Program Pendidikan Inklusif, telah
menjalankan tugas dan kewenangannya sesuai dengan yang diharapkan?
a. sudah sesuai secara optimal
b. sudah sesuai sebagian besar
c. sudah sesuai sebagian kecil
d. belum sesuai sama sekali
4.4. Apakah pihak sekolah telah menyusun struktur organisasi sekolah yang
baru dengan memasukkan koordinator program inklusi ke dalam struktur
tersebut?
a. sudah
b. belum
4.5. Jika sudah, apakah pihak koordintor pelaksana program pendidikan
inklusif telah menyusun pembagian tugas di antara para guru yang ada?
a. ya, sudah ada dan lengkap
b. ya, sudah ada tidak lengkap
c. belum ada pembagian tugas
4.6. Apakah pihak koordinator pelaksana program pendidikan inklusif telah
melakukan rapat-rapat koordinasi dalam rangka implementasi pendidikan
inklusif di sekolah ini.
a. ya, sudah dan sering
b. ya, sudah tetapi jarang
c. ya, pernah dilakukan
d. tidak pernah dilakukan
4.7. Apakah sekolah telah menyelenggarakan sosialisasi tentang pendidikan
inklusif kepada warga sekolah?
a. ya, terbatas pada guru
b. ya, kepada guru dan karyawan
c. ya, kepada guru, karyawan dan siswa
d. ya, kepada guru, karyawan, siswa dan orangtua
e. belum dilaksanakan

5. Dalam implementasi pendidikan inklusif, apakah sekolah melibatkan pihak-

pihak lain di luar sekolah untuk membantu kelancaran dalam
penyelenggaraan pendidikan inklusif?
a. ya
b. tidak
6. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
6.1. pihak mana saja yang telah dilibatkan? (pilihan boleh lebih dari 1)
a. pihak SLB
b. pihak Perguruan Tinggi

7
 c. pihak Sekolah Inklusi yang lain
d. pihak Lembaga/Biro Psikologi
e. pihak Komite Sekolah
f. pihak LSM
g. pihak Dinas Pendidikan
h. pihak lainnya sebutkan ..................................................
6.2. Apakah sekolah merasa sangat terbantu dengan pelibatan pihak
eksternal tersebut untuk kelancaran penyelenggaraan pendidikan
inklusif?
a. Ya, sangat terbantu
b. Ya, sedikit terbantu
c. Tidak terbantu, dengan alasan ................................................
6.3. Apa saja kendala yang dihadapi sekolah dalam pelibatan pihak
eksternal tersebut? Berikan deskripsi secukupnya :
........................................................................................................
7. Apakah sekolah melakukan monitoring dan evaluasi secara periodik terhadap
penyelenggaraan pendidikan inklusif di sekolah ini?
a. ya
b. tidak
8. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
8.1. Siapa yang melakukan monev penyelenggaraan pendidikan inklusif?
a. kepala sekolah
b. wakil kepala sekolah
c. guru yang ditunjuk
d. lainnya, sebutkan .............................................................................
8.2. Kapan periode monev penyelenggaraan pendidikan inklusif dilakukan?
a. tahunan
b. tengah tahunan
c. bulanan
d. tidak tentu
8.3. Bagaimana tindak lanjut dari hasil kegiatan monev pendidikan inklusif?
a. sekedar untuk keperluan administrasi sekolah
b. sekedar untuk pelaporan kepada pihak – pihak yang terkait
c. digunakan untuk bahan perbaikan selanjutnya
d. dibawa ke dalam forum workshop/Rakor untuk evaluasi dan
penyusunan program tahun berikutnya.
e. lainnya, sebutkan ...............................................................................

B. KESISWAAN
9. Dalam penerimaan peserta didik baru, apakah sekolah menyediakan ‘quota’
(jatah kursi) bagi Anak Berkebutuhan Khusus (ABK)?
a. ya
b. tidak

8
10. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut.
10.1. Berapa ‘quota’ ABK yang disediakan untuk setiap rombongan belajar?
c. satu ABK
d. dua ABK
e. tiga ABK
f. lebih dari tiga ABK
10.2. Jika ‘quota’ ABK tidak terpenuhi, apakah jatah kursi ABK tersebut
digantikan peserta didik lain yang bukan ABK?
a. ya
b. tidak (dibiarkan kosong)
11. Dalam penerimaan peserta didik baru, apakah pihak sekolah melakukan seleksi
terhadap semua pendaftar, termasuk ABK?
a. ya
b. tidak, karena .....................................................................................
12. Jika ya, apakah tes yang diberikan untuk ABK juga sama dengan tes yang
diberikan untuk anak non ABK?
a. ya
b. tidak, jelaskan mengapa....................................................................
13. Apakah hasil tes/seleksi untuk ABK digunakan untuk menentukan diterima atau
tidaknya ABK di sekolah ini?
a. ya
b. tidak
14. Berapa jumlah ABK yang mendaftar dan yang diterima sebagai siswa baru di
sekolah Anda, dalam 3 tahun terakhir? (isi tabel berikut)

JENIS KELAINAN (HAMBATAN)

Autis Cerda
Tuna Kesu-
Tahun Tuna Tuna Tuna Tuna & s Jml.
grahit litan
netra rungu daksa laras ADH Istime
a belajar
D wa
2010 Daftar
Diterima
2009 Daftar
Diterima
2008 Daftar
Diterima

15. Bagaimana Anda tahu bahwa anak yang mendaftar ke sekolah Anda adalah
ABK?
a. ada surat keterangan dari tenaga ahli (psikolog, dokter atau
orthopedagog)
b. melalui pengetesan/asesmen yang dilakukan oleh sekolah
c. dari penerimaan peserta didik baru
d. dari rujukan yang dikirimkan pihak SLB atau sekolah lain
e. dari laporan pihak guru pada saat mengajar
f. lainnya,
sebutkan ............................................................................................

9
16. Bagaimana persyaratan yang Anda tetapkan jika ABK ingin masuk (mendaftar)
ke sekolah Anda? Tuliskan tanda cek (v) dalam kotak pada tabel berikut sesuai
kondisi/jenis ABK yang ada di sekolah Anda!

Persyaratan JENIS KELAINAN (HAMBATAN)

yang Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna Kesulit Autis, Cerdas
diberlakukan netra rungu daksa grahita laras an ADHD Istimewa
belajar
Sama
dengan
siswa lainnya
Membuat
persyaratan
khusus
Tidak ada
persyaratan

C. IDENTIFIKASI DAN ASESMEN

17. Apakah semua peserta didik baru yang diterima di sekolah ini mendapatkan
layanan tes psikologi untuk mengukur kecerdasan, bakat khusus atau aspek
kepribadian siswa?
a. ya
b. tidak, mengapa jelaskan...............................................................................
18. Jika ya, Apakah sekolah menyelenggarakan proses identifikasi dan asesmen
untuk mendapatkan informasi mengenai jumlah dan jenis ABK yang ada di
sekolah ini?
a. ya
b. tidak, mengapa jelaskan ..............................................................................
19. Jika ya, lanjutkan ke pertanyaan berikut :
19.1. Dalam identifikasi dan asesmen ABK, dengan pihak mana saja sekolah
melibatkan pihak luar untuk bekerjasama membantu sekolah?
a. melibatkan Guru SLB
b. melibatkan Guru dari sekolah lain
c. melibatkan Dosen/tenaga ahli dari Perguruan Tinggi
d. melibatkan Psikolog (lembaga jasa psikologi)
e. melibatkan orangtua
f. melibatkan Puskesmas/RS/Klinik terdekat
g. lainnya, sebutkan ............................................................................
19.2. Dalam identifikasi dan asesmen, apakah pihak sekolah menyediakan
form isian mengenai keadaan ABK kepada orangtua ABK yang
bersangkutan?
a. ya
b. tidak
19.3. Apakah sekolah melakukan pencatatan, pendokumentasian, dan
pengadministrasian secara tertib atas hasil identifikasi dan asesmen
ABK yang telah dilakukan?

10
 a. ya, melakukan dengan tertib
b. ya, melakukan tetapi kurang tertib
c. ya, melakukan tetapi tidak tertib
d. tidak dilakukan, mengapa jelaskan..................................................
19.4. Apakah sekolah melakukan rapat pembahasan kasus hasil identifikasi
dan asesmen ABK dalam rangka perencanaan layanan pembelajaran
bagi ABK yang bersangkutan?
a. ya
b. tidak, jelaskan ...................................................................................
19.5. Jika ya, siapa saja yang dihadirkan dalam rapat pembahasan kasus
hasil identifikasi dan asesmen ABK? (jawaban boleh lebih dari satu)
c. Guru kelas
d. Guru mata pelajaran
e. Orangtua siswa ABK
f. Guru SLB (ortopedagog)
g. Guru Pembimbing Khusus
h. Dokter
i. Psikolog
j. Dosen PLB
k. Lainnya, sebutkan .....................................................................
19.6. Apakah hasil pembahasan kasus menjadi pertimbangan guru dalam
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran bagi ABK di sekolah?
a. Ya, semua guru
b. Ya, sebagian besar guru
c. Ya, sebagian kecil guru
d. Tidak tahu
e. Tidak menjadi pertimbangan, karena ...........................................
20. Apakah pihak sekolah menyediakan program pembinaan bakat khusus bagi
ABK yang memiliki keterbatasan dalam bidang akademik?
a. ya
b. tidak
21. Jika ya, pembinaan bakat khusus apa saja yang disediakan pihak sekolah untuk
ABK? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. olahraga
b. seni
c. kerajinan tangan
d. keterampilan kerja
e. lainnya, sebutkan ......................................................................................
22. Apakah sekolah memiliki data perkembangan pribadi ABK secara memadai
untuk setiap ABK yang ada di sekolah ini?
a. ya, sangat lengkap
b. ya, cukup lengkap
c. ya, tidak lengkap
d. tidak ada
11
D. KURIKULUM
23. Apakah sekolah telah melakukan modifikasi kurikulum (KTSP) dan perangkat
pembelajaran yang lain untuk mengakomodasi kebutuhan khusus ABK dalam
setting pendidikan inklusif?
a. ya, sudah semua
b. ya, sudah baru sebagian
c. belum, mengapa .........................................................................................
24. Jika ya, berilah tanda cek (v) pada komponen yang sudah dimodifikasi sesuai dengan kolom
yang ada di bawah ini berdasarkan jenis kelainan ABK yang ada di sekolah ini..
KOMPONEN KURIKULUM YANG TELAH DIMODIFIKASI
JENIS ABK INDIKA SILA
SKL SK KD MATERI RPP
TOR BUS
Tunanetra
Tunarungu
Tunagrahita
Tunadaksa
Lambat belajar
Kesulitan
belajar
Tunalaras
Autis
Hiperaktif
Cerdas
istimewa

25. Dalam melakukan modifikasi kurikulum dan perangkat pembelajaran yang lain,
pihak mana saja yang dilibatkan sekolah?
a. Dinas Pendidikan setempat
b. Pengawas Sekolah
c. Kepala Sekolah
d. Guru kelas
e. Guru Mata Pelajaran
f. Lainnya, sebutkan ....................................................................................
E. PEMBELAJARAN
26. Apakah pihak sekolah sudah melakukan modifikasi pembelajaran yang disesuaikan
dengan kebutuhan khusus ABK dalam setting pendidikan inklusif?
a. ya
b. belum
27. Jika ya, berikan tanda cek (v) pada kolom komponen pembelajaran yang telah
dimodifikasi berdasarkan jenis kelainan ABK yang ada di sekolah ini.

JENIS ABK KOMPONEN PEMBELAJARAN YANG TELAH

DIMODIFIKASI

12
 Cara/ Bahan/
Waktu tempat Alat/media
metode sumber
belajar belajar belajar
Mengajar belajar
Tunanetra
Tunarungu
Tunagrahita
Tunadaksa
Lambat belajar
Kesulitan belajar
Tunalaras
Autis
Hiperaktif
Cerdas istimewa

28. Apakah sekolah menyusun Program Pembelajaran Individual (PPI) bagi ABK
tertentu yang memiliki tingkat kesulitan tinggi dalam belajar?
a. ya
b. tidak, karena ..............................................................................................
29. Apakah sekolah telah memiliki sarana dan alat pembelajaran khusus, atau
media pembelajaran khusus berdasarkan jenis kelainan ABK yang ada?
a. ya, sebagian besar
b. ya, sebagiana kecil
c. belum tersedia
30. Jika ya, sarana dan peralatan pembelajaran khusus apa saja yang telah dimiliki
sekolah ini berdasarkan jenis kelainan ABK yang dilayani
28.1. Untuk ABK Tunanetra
No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah Jumlah Kualitas Fungsi
(satuan) (baik, (baik,
rusak) tidak

28.2. Untuk ABK Tunarungu

No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah Jumlah Kualitas Fungsi
(satuan) (baik, (baik,
rusak) tidak

13
28.3. Untuk ABK Tunagrahita, Lamban Belajar dan Kes. Belajar
No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah Jumlah Kualitas Fungsi
(satuan) (baik, (baik,
rusak) tidak

28.4. Untuk ABK Tunadaksa (cacat fisik)

No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah Jumlah Kualitas Fungsi
(satuan) (baik, (baik,
rusak) tidak

28.5. Untuk ABK Tunalaras, Gangguan Emosi, dan Perilaku

No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah Jumlah Kualitas Fungsi
(satuan) (baik, (baik,
rusak) tidak

28.6. Untuk ABK Autis

No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah Jumlah Kualitas Fungsi
(satuan) (baik, (baik,
rusak) tidak

28.7. Untuk ABK Cerdas Istimewa dan Bakat Istimewa

No Jenis Peralatan Khusus yang dimiliki sekolah Jumlah Kualitas Fungsi
14
 (satuan) (baik, (baik,
rusak) tidak

F. PENILAIAN
31. Apakah sekolah Anda sudah melakukan modifikasi terhadap komponen
evaluasi pembelajaran disesuaikan dengan kebutuhan khusus ABK?
a. ya
b. tidak
32. Apabila “ya”, berilah tanda cek (v) pada komponen yang sudah dimodifikasi
sesuai dengan kolom di bawah ini.

KOMPONEN EVALUASI PEMBELAJARAN YANG SUDAH

DIMODIFIKASI
JENIS ABK
Soal Cara Waktu Tempat Alat
Raport
evaluasi evaluasi evaluasi evaluasi evaluasi
Tunanetra
Tunarungu
Tunagrahita
Tunadaksa
Lambat belajar
Kesulitan belajar
Tunalaras
Autis
Hiperaktif
Cerdas istimewa
33. Apakah sekolah sudah melakukan modifikasi dalam pelaksanaan ujian nasional
yang disesuaikan dengan kebutuhan khusus ABK?
a. ya
b. tidak

34. Apabila “ya”, berilah tanda cek (v) pada komponen yang sudah dimodifikasi
sesuai dengan kolom yang tercantum di bawah ini.

JENIS ABK KOMPONEN PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL

Soal Cara Waktu Alat/ Tempat Kriteria
ujian ujian *) ujian media ujian Kelulusan
Tunanetra
Tunarungu
Tunagrahita
Tunadaksa
15
 Lambat belajar
Kesulitan belajar
Tunalaras
Autis
Hiperaktif
Cerdas istimewa
*) misalnya : bagi anak tunanetra, salah satu bentuk modifikasinya soal dibacakan

35. Selama ini, apakah ada ABK yang tidak naik kelas?
a. ada
b. tidak ada
36. Jika ada, apa penyebab utama anak tersebut tidak naik kelas?
a. prestasinya sangat rendah, tidak memenuhi standar nilai untuk naik kelas
b. berperilaku buruk, memiliki akhlaq yang buruk
c. lainnya, sebutkan .....................................................................................
37. Selama ini, apakah ada ABK yang keluar atau di keluarkan dari sekolah?
a. ada
b. tidak ada
38. Jika ada, kenapa anak tersebut keluar atau dikeluarkan dari sekolah? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. karena pelanggaran tata tertib sekolah
b. karena ditarik oleh orangtuanya
c. karena tidak bisa mengikuti pelajaran
d. lainnya, sebutkan ...................................................................................
39. Sejauh ini, apakah sekolah telah meluluskan ABK?
a. sudah
b. belum

40. Jika sudah, berapa jumlah ABK yang pernah diluluskan dalam 3 tahun terakhir
ini?

DATA JUMLAH KELULUSAN SESUAI JENIS KELAINAN

Kesu
Tahun Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna litan Autis/ Cerdas Jml.
netra rungu grahita daksa laras bela ADHD Istimewa
jar
2010
2009
2008
Jml.

41. Bagaimana bentuk Ijazah/Tanda Kelulusan bagi ABK yang telah lulus.
a. Sama dengan anak non ABK
b. Ada Ijazah Khusus yang dikeluarkan oleh Sekolah/Dinas Pendidikan
c. Lainya, sebutkan …………………………………………………………………

42. Apakah ada siswa ABK yang berhasil melanjutkan studi ke sekolah ke jenjang
yang lebih tinggi (SD/SMP/SMA/SMK*)?
a. Ada
b. Tidak ada

16
43. Jika” ada”, berapa jumlah ABK yang melanjutkan studi ke jenjang yang lebih
tinggi dalam 3 tahun terakhir? (isi tabel berikut)

JENIS KELAINAN
Tahun Tuna Tuna Tuna Tuna Tuna Kesulitan Autis, Cerdas Jml.
netra rungu daksa grahita laras belajar ADHD istimewa
2010
2009
2008
Jml.

G. DUKUNGAN
44. Berikan gambaran secara umum bagaimana persepsi, sikap, perhatian atau
kualitas dukungan dari berbagai pihak terhadap pelaksanaan pendidikan inklusi
di sekolah Anda, (lingkari salah satu jawaban yang ada di kotak sebelah kanan tabel di
bawah)
No Unsur/pihak terkait Kualitas Sikap/dukungan
1 Guru-guru SB - B - C - K - SK
2 Orang tua murid SB - B - C - K - SK
3 Siswa-siswa non ABK SB - B - C - K - SK
4 Komite sekolah SB - B - C - K - SK
5 SLB Terdekat SB - B - C - K - SK
6 Dinas pendidikan setempat. SB - B - C - K - SK
7 Dinas Pendidikan Provinsi SB - B - C - K - SK
8 Pengawas SB - B - C - K - SK
9 Direktorat PSLB SB - B - C - K - SK
Ket.: SB (sangat baik), B (baik), C (cukup/sedang), K (kurang), SK (sangat kurang)

45. Apa bentuk dukungan/bantuan yang diberikan oleh berbagai pihak kepada
sekolah Anda terkait dengan penyelenggaraan pendidikan inklusif.

Bentuk dukungan/bantuan yang diberikan

No Pihak terkait
1 Orang tua murid
2 Masyarakat
3 Komite sekolah
4 Dinas Pend. Kab/Kota
5 Dinas Pend Provinsi
6 Direktorat PSLB
7 Lainnya

H. MASALAH DAN KENDALA

46. Apakah Anda menghadapi kendala/masalah sehubungan dengan pelaksanaan
pendidikan inklusif di sekolah Anda? (bila ada, tuliskan narasi secara singkat
pada kolom sesuai dengan aspek yang sesuai).

No Aspek Narasi singkat masalah

1 Pemahaman/Kemampuan
guru-guru tentang ABK
17
 2 Ketersediaan sarana, alat,
media khusus untuk ABK
3 Ketersediaan bahan ajar/buku
dll.
4 Ketersediaan Guru pembimbing
khusus (GPK)
5 Keberadaan dan dukungan
pusat sumber
6 Pemahaman/sikap/dukungan
guru-guru.
7 Pemahaman/sikap/dukungan
orang tua murid
8 Pemahaman/sikap/dukungan
pejabat pemerintah
9 Pemahaman/sikap/dukungan
pengawas
10 Kurikulum dan sistem
pembelajaran.
11 Pelaksanaan evaluasi.

12 Legalitas/payung hukum

13 Lainnya……

47. Berikan masukan, saran, atau usulan yang positif berkaitan dengan upaya
Pemerintah dalam rangka pengembangan pendidikan inklusif di Indonesia pada
umumnya atau di lingkungan sekolah Bp/Ibu pada khususnya.

18
 SELESAI
PASTIKAN BAHWA SEMUA NOMOR YANG ADA DALAM INSTRUMEN INI TELAH
TERISI DAN TERJAWAB TIDAK ADA YANG TERLEWATKAN.
Terima kasih atas kerjasama yang baik.

Angket ini telah disisi sesuai dengan keadaan sebenarnya oleh:

Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Hari, Tanggal : .................................................
Tanda tangan : ..................................................

Mengetahui Kepala Sekolah,

(................................................................)
CATATAN :
MOHON SETELAH DIISI LENGKAP, KUESIONER INI DIMASUKKAN KE DALAM
AMPLOP BERPERANGKO YANG TELAH DISEDIAKAN, DAN KIRIMKAN KE
ALAMAT YANG ADA MELALUI KANTOR POS TERDEKAT. Terima kasih.

19