BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PEKERJAAN

Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan Pemeriksaan Kemajuan Fisik Pekerjaan
secara bersama – sama yang dilaksanakan oleh :

Nama : CV. Karya Mandiri

Alamat : RT. 10 / RW. 4 Kelurahan Kolana Utara
Atas dasar Surat Perjanjian (KONTRAK) :
:
a. Program : Pembangunan Jalan Lingkungan
b. Kegiatan : Pembangunan Jalan Lingkungan dan Jalan Setapak
c. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Rabat Beton di Dabata
d. Kontrak Nomor : 847/PPK-BM.III/PUPR/2017, 19 Desember 2017

Dari hasil bersama – sama, Pihak Kontraktor telah melaksanakan pekerjaan tersebut di atas
dengan prestasi pekerjaan mencapai : 100,00% (Seratus Persen) sesui dengan rincian fisik
terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa :
I. Pihak Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Alor
1. NOACH P. MATABEI : Pengawas Lapangan ………………

2. BERNARD MARKUS : Pembantu Pengawas Lapangan ………………

II. Pihak Konsultan CV Dunia Teknik :
1. ADI NURSEWAN, ST : Direktur ………………

2. PETER P.E.N. DUNGA, ST : Chief Inspector ………………

III. Pihak Kontraktor CV. Karya Mandiri :
1. FREDRIK MALAIKOSA : Direktur ………………

2. JUNUS D. DJAHA : General Superintendent ………………

Mengetahu,
PPK. Kegiatan Pembangunan Jalan Lingkungan
Dan Jalan Setapak TA. 2017,
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Alor

MATHIAS U. RIADA, S.ST

NIP. 19761125 200312 1 009