UNIVERSITAS ESA UNGGUL

ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA

PROPOSAL

Nissa Amalia Amidah

2015-36-056

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS ESA UNGGUL

JAKARTA

MEI, 2018
 PERSETUJUAN UJIAN SIDANG PROPOSAL

ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN PENGKAJIAN

AWAL RAWAT INAP RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA
HARAPAN KITA

Tugas akhir ini telah disetujui untuk dipertahankan dalam ujian Tugas Akhir

Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Universitas Esa Unggul Jakarta

Pembimbing

Siswati, SKM., MKM

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan bagi Allah SWT, yang atas limpahan
rahmat, taufik dan hidayah-Nya, penulis mampu menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah ini.

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai tugas akhir dari perkuliahan untuk
persyaratan dalam menyelesaikan studi D-III Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan.

Adapun judul dari karya tulis ini adalah “Analisis Kuantitatif Kelengkapan
Pengkajian Awal Rawat Inap Di Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita”.
Dengan terselesaikannya karya tulis ini, tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak
yang telah membantu dan mendukung selesainya karya tulis ilmiah ini, maka
penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih kepada :

1. Keluarga tersayang, Ayah dan Ibu dan Abang yang telah memberikan
semangat dan doa kepada penulis untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah
ini.
2. Ibu Lily Widjaja, Amd.PK., SKM., MM, selaku Ketua Program Studi
Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Esa
Unggul.
3. dr. Mayang Angraeni selaku pembimbing akademik yang telah banyak
membantu dalam memberikan masukan serta saran dalam penulisan
materi.
4. Ibu Siswati, SKM., MKM. yang penuh kesabaran memberikan dorongan
dan bimbingan selama penulisan karya tulis ilmiah.
5. Seluruh dosen Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Universitas Esa Unggul atas bimbingan dan dukungannya.
6. Pembimbing Lapangan RSAB Harapan Kita
7. Penyemangat dan pendamping saya di kampus Nila, Mega, Mentari, Siti,
Uci, Febri, Ain selalu membantu dan memberikan dukungan dan selalu
memberikan motivasi dan mendoakan.

ii
8. Selvina, Haliza, Ery, Lia terima kasih selalu mensupport saya dalam
pembuatan KTI.
9. Semua rekan-rekan mahasiswa/i RMIK angkatan 2015 yang namanya
tidak bisa disebutkan satu persatu disini.

Semoga Allah SWT memberikan pahala dan balas jasa mereka

yang telah membantu dalam penulisan karya tulis ilmiah ini, Penulis
menyadari bahwa penulisan karya tulis ilmiah ini masih terdapat banyak
kekurangan. Maka, dengan senang hati penulis menerima kritikan dan
saran yang sifatnya membangun. Akhir kata semoga karya tulis ilmiah ini
dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi pembaca umumnya.

Jakarta, 2018

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

Contents
PERSETUJUAN UJIAN SIDANG PROPOSAL ................................................................ i
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
1.1. Latar Belakang .................................................................................................... 1
1.2. Perumusan Masalah ............................................................................................ 3
1.3. Pertanyaan Penelitian .......................................................................................... 3
1.4. Tujuan Penelitian ................................................................................................ 4
1.4.1. Tujuan Umum ............................................................................................. 4
1.4.2. Tujuan Khusus ............................................................................................ 4
1.5. Manfaat Penelitian .............................................................................................. 4
1.5.1. Bagi Penulis ................................................................................................ 4
1.5.2. Bagi Rumah Sakit ....................................................................................... 5
1.5.3. Bagi Institusi Pendidikan ............................................................................ 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................................... 6
2.1. Kerangka Teori ................................................................................................... 6
2.1.1 Rekam Medis .............................................................................................. 6
2.1.2 Analisis Kuantitatif ................................................................................... 10
2.1.3 Formulir Rekam Medis ............................................................................. 15
2.1.4 Pengkajian Awal ....................................................................................... 16
2.1.5 Rawat Inap ................................................................................................ 17
2.2. Kerangka Berfikir ............................................................................................. 18
2.3. Kerangka Konsep .............................................................................................. 19
2.4. Definisi operasional .......................................................................................... 20
BAB III METODE PENELITIAN ................................................................................... 21
3.1. Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................................... 21
3.2. Metode Penelitian ............................................................................................. 21
3.3. Teknik Pengumpulan Data ................................................................................ 21
3.4. Populasi dan Sampel ......................................................................................... 22

iv
 3.5. Instrumen Pengumpulan Data ........................................................................... 23
3.6. Teknik Analisis Data......................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 25

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Menurut Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009,

pasal 1 Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorang secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.

Setiap Rumah sakit wajib menyelenggarakan rekam medis untuk

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan. Rekam medis

merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan

kepada pasien oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya, yang

mana dengan adanya bukti tertulis maka rekam medis yang diberikan

dapat dipertanggung jawabkan, dengan tujuan upaya penunjang tertib

administrasi dan upaya peningkatan pelayanan kesehatan (Pemerintah,

2009).

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dan yang dimaksud

dengan “petugas” adalah doter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain

yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien

(Pemerintah, 2009).
 2

Agar memperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu

dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam

medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil-hasil

pemeriksaan dari unit-unit penunjang medis sehingga kebenaran

penempatan diagnose dan kelengkapan rekam medis dapat ditanggung

jawabkan. Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada

jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya

perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, para medis dan

penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan

menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis

yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum.

Jika terdapat ketidak lengkapan berkas pasien dari lembara tertentu, maka

harus segera menghubungi ruang perawatan dimana pasien dirawat

(Depkes, 2006).

Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita adalah Rumah Sakit

tipe A yang berlokasi di Jl. Letjen S. Parman No.Kav 87, RT.1/RW.8,

Kota Bambu Utara, Palmerah, Kota Jakarta Barat. Rumah Sakit Anak dan

Bunda Harapan Kita mempunyai jumlah kunjungan pasien rawat inap

pada bulan Desember 2017 sebesar 924 pasien, Kunjungan pasien rawat

inap bulan Desember 2017 sebesar 1051 pasien dan memiliki 328 tempat

tidur. Pada tahun 2015, jumlah BOR adalah 49,24%, ALOS 5,12 hari,

TOI 5.34 hari, BTO 34,45 kali, GDR 28,59 per mil, dan NDR 21,10 per

mil.
 3

Pada saat melakukan observasi awal pada bulan Mei 2018 di

Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita ditemukan bahwa dari 15

rekam medis yang ditinjau terdapat 11 rekam medis yang tidak terisi

seperti kelengkapan laporan penting pada kolom ahli gizi, 8 tidak terisi

pada kolom dokter dan pada autentifikasi penulis yang tidak

dicantumkan nama penulis, tanda tangan, dan waktu tidak terisi disetiap

lembarnya

Berdasarkan latar belakang masalah diatas penulis tertarik untuk

melakukan penelitian dengan judul “Analisis Kuantitatif Kelengkapan

Pengkajian Awal Pasien Inap”

1.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang dengan adanya permasalahan yang

ditemukan pengisian formulir pengkajian awal tidak lengkap, maka

penulis ingin meneliti tentang kelengkapan pengkajian awal

meningkatkan mutu di Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.

Untuk itu penulis tertarik melakukan suatu tinjauan untuk mengetahui

tentang : “Bagaimana kelengkapan pengkajian awal rawat inap”.

1.3. Pertanyaan Penelitian

a. Apakah ada SPO terkait pengisian formulir pengkajian awal rawat

inap?

b. Berapakah presentase kelengkapan pengisian formulir pengkajian

awal rawat inap?

 4

c. Apakah dampak dari ketidaklengkapan pengisian formulir pengkajian

awal rawat inap?

1.4. Tujuan Penelitian

1.4.1. Tujuan Umum

Mendapatkan gambaran tentang kelengkapan pengakajian

awal rawat inap di Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.

1.4.2. Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi kebijakan SPO terkait pengisian formulir

pengkajian awal rawat inap.

b. Mengidentifikasi data pada pengkajian awal.

c. Mengidentifikasi dampak dari ketidaklengkapan pengisian

formulir pengkajian awal rawat inap .

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Bagi Penulis

A. Mengaplikasikan secara langsung ilmu yang didapat selama

kuliah.

B. Mengembangkan ilmu yang diperoleh selama kuliah.

C. Membandingkan antara teori yang didapat selama dikelas

dengan fakta yang terjadi dilapangan.

 5

1.5.2. Bagi Rumah Sakit

A. Rumah Sakit mendapat gambaran tentang kelengkapan

pengkajian awal rawat inap.

B. Merupakan bahan masukkan bagi para petugas terkait dalam

pengisian rekam medis secara lengkap, benar, tepat waktu dan

akurat sebagi suatu bagian dari sistem informasi.

1.5.3. Bagi Institusi Pendidikan

Memberikan penambahan pengetahuan dalam wawasan

yang lebih didalam peningkatan rekam medis khususnya didalam

kelengkapan pengkajian awal rekam medis rawat inap.

1.6. Ruang Lingkup Penelitian

Rumah Sakit Anak dan Bunda merupakan rumah sakit milik

Kementrian Kesehatan, yang berlokasi Jl. Letjen S. Parman No.Kav 87,

RT.1/RW.8, Kota Bambu Utara, Palmerah, Kota Jakarta Barat, Daerah

Khusus Ibukota Jakarta merupakan rumah sakit tipe A.

Penulis membuat penelitian dengan topik berjudul “Analisis

Kuantitatif Terhadap Kelengkapan Pengkajian Awal Rawat Inap Di Rsab

Harapan Kita”. Penelitian ini dilaksanakan pada tanggal 7 Mei 2018

sampai .... Penelitian ini tertuju pada Instalasi Rekam Medis di RSAB

Harapan Kita, terutama pada assembling. Penulis mengambil beberapa

sample rekam medis untuk meninjau bagaimana Bagaimana kelengkapan

pengkajian awal pasien rawat inap.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kerangka Teori

2.1.1 Rekam Medis

2.1.1.1 Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pengobatan, tindakan dan

pelayanan yang telah diberikan kepada pasien (RI, 2008).

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan

catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien,

tetap jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna

yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam

catatan tersebut sudah tercemin segala informasi menyangkut

seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan

tindak lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan

medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang

kerumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas

tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai

pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan suatu

instalasi/unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri

6
 7

hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang

tercantum didalam uraian tugas (job description) pada

unit/instalasi rekam medis.

Proses kegiatan penyelenggaraan rekam medis dimulai

pada saat diterimanya pasien dirumah sakit, dilanjutkan dengan

kegiatan pencatatan data medis oleh dokter atau dokter gigi atau

tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan

langsung kepada pasien.

Selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah

sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis

yang meliputi penyegaran penyimpanan serta pengeluaran berkas

dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/

peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat, atau untuk

keperluan lainnya. (Depkes, 2006)

2.1.1.2 Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya

tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan di

rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan yang baik

dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi merupakan salah

satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan

kesehatan di rumah sakit (Depkes, 2006).

 8

2.1.1.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,

sebagai berikut (Widjaja, 2015b)

1. Patien Care Managemen

Mencatat keadaan penyakit dan pengobatan pada suatu

jangka waktu tertentu, komunikasi antar dokter dan pemberi

pelayanan kesehatan lain, memberi informasi kepada pemberi

pelayanan kesehatan untuk pelayanan kesehatan berikutnya.

2. Quality Review

Untuk mengevaluasi pelayanan yang tepat dan adequate.

Rekam Medis yang jelas dan lengkap akan meningkatkan

kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk

pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Financial Reimbursement

Rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk

menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada

sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai

bukti pembiayaan kepada pasien.

4. Legal Affairs

Memberikan data untuk melindungi kepentingan pasien,

dokter, dan institusi pelayanan kesehatan. Rekam medis

merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat

dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

 9

5. Education

Memberikan studi kasus yang actual untuk mendidik profesi

kesehatann. Rekam Medis berisi informasi perkembangan

kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan

tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi

perkembangan penjajaran dan penelitian dibidang profesi

kesehatan.

6. Research

Untuk memberikan data dalam mengembangkan pengetahuan

medis.

7. Public Heaalth

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik

kesehatan, menentukan jumlah penderita pada penyakit-

penyakit tertentu, khususnya untuk mempelajari

perkembangan kesehatan masyarakat dan dapat menjadikan

dasar bagi peningkatan kesehatan nasional / dunia.

8. Planning and Marketing

Untuk mengidentifikasi data-data penting untuk menyeleksi

dan mempromosikan pelayanan dan fasilitas yang ada. Untuk

mendapatkan informasi yang berguna bagi perencanaan saran

pelayanan kesehatan tersebut dan dapat digunakan dalam

mengambil keputusan.
 10

2.1.2 Analisis Kuantitatif

2.1.2.1 Pengertian Analisis Kuantitatif

Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai

kelengkapan dan keakuratan rekam medis kesehatan rawat inap

dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan.

Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis,

misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah

sakit.

Analisis kuantitatif rekam medis rawat inap dapat

dilaksanakan disaat pasien masih berada di sarana pelayanan

kesehatan rumah sakit (concurrent review) ataupun sesudah

pasien pulang (retrospective review). Keuntungan dari

penelaahan rekam medis saat pasien masih di rumah sakit yaitu

terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan

pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga

kesehatan/ pasien/wali, waktu pemberian pelayanan, identitas

pasien dan lainnya) dalam rekam medis (Hatta, 2014)

Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu

dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan,

khususnya yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam

medis (Widjaja, 2015a).

 11

2.1.2.2 Tujuan Analisis Kuantitatif

Tujuan analisis kuantitatif adalah demi terciptanya isi

rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ejeg/taat

asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang

berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap (Hatta,

2014).

Tujuan analisis kuantitatif

1. menentukan sekitarnya ada kekurangan agar dapat dikoreksi

dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan

belum terlupakan, untuk menjami efektifitas kegunaan isi

RM di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah

perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang

dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu

prosedur sehingga Rekam Medis menjadi lebih lengkap dan

dapat dipakai untuk: ALFRED-PH-MP yang terpenting

untuk:

 Pelayanan pasien

 Melindungi dari kasus hukum

 Memenuhi peraturan

 Agar analisa data dan statistik akurat (Widjaja, 2015a)

 12

2.1.2.3 Komponen-komponen Analisis Kuantitatif

Komponen – komponen analisis kuantitatif

1. Identifikasi Pasien

Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus di review untuk

menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini

secara concurrent analysis lebih baik oleh karena lebih cepat

mengetahui identitasnya daripada retrospective analysis

2. Adanya semua laporan/ catatan yang penting sebagai bukti

rekaman

Adanya lembaran laporan yang standar terdapat dalam

Rekam Medis. Contoh:

 Mulai dari saat pasien mendaftar rawat inap sebagai bukti

penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien dalam

bentuk “persetujuan umum (General Consent)”:

 Formulir pasien masuk dan keluar.

 Pengkajian awal dokter berupa lembaran anamnesa dan

riwayat penyakit pasien dan keluarga dan pemeriksaan

fisik, diagnosa awal dan pengkajian perawat.

 Rencana penataklasanaan berupa asuhan keperawatan

oleh perawat dan diikuti intruksi dokter.

 Kemudian diikuti dengan Catatan Perkembangan baik

oleh dokter dan perawat.

 13

 Observasi klinik, kalua perlu ada catatan intake-output

cairan

 Terakhir berupa rencana pasien pulang, ringkasan

perawat dan ringkasan pulang.

3. Review autentikasi/ keabsahan Rekaman

 Nama atau cap/ stempel, dan inisial yang dapat

diidentifikasi

 Tanda tangan, dalam rekam medis

 Kode seseorang untuk komputerisasi

 Harus ada titel/ gelar professional (Dokter, Perawat)

4. Review Tata cara Pendokumentasian

 Analisis kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak

lengkap dan yang tdak dapat dibaca. Hal ini dapat

dilengkapi dan diperjelas.

 Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang

kosong digaris agar tidak diisi belakangan

 Singkatan tidak dibolehkan

 Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris

dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi

keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah /

salah menulis Rekam Medis pasien lain. (Widjaja, 2015a)

 14

2.1.2.4. Waktu Untuk melakukan Analisis

1. Retrospective Analisis
Pelaksanaan analisis yang dilakukan sesudah rekam medis
pasien pulang kembali ke departemen rekam medis. Hal ini
telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara
keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses
melengkapi yang kurang. Pada rumah sakit umum (Hospital
Acute Care) lama rawat pasien sangat pendek (3-12 hari),
karena itu lebih tepat dilakukan analisis secara retrospective
2. Concurrent Analisis

Pelaksanaan analisis yang dilakukan saat pasien masih

dirawat. Hal ini dilaksanakan di Nurse Station untuk

mengidentifikasi kekurangan/ ketidaksesuaian salah

interprestasi secara cepat sebelum digabungkan.

Dalam menerapkan CA fasilitas pelayanan kesehatan perlu

mengevaluasi cast and benefitnya. Analisis ini mebutuhkan

tambahan biaya dan personil, juga tambahan ruangan di nurse

station. Dilain pihak CA memberikan keuntungan dalam

meningkatkan angka kelengkapan rekam medis, arus

informasi kepada bagian keuangan dan kelancaran

pembayaran. Selain itu juga meningkatkan pemanfaatan

sumber daya, meningkatkan pelayanan dan pedokumentasian,

serta menurunkan angka rekam medis yang tidak lengkap.

Hal ini suka diukur namun secara pasti akan berkembang.

(Widjaja, 2015a)
 15

2.1.3 Formulir Rekam Medis

2.1.3.1 Pengertian Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis didefinisikan sebagai dokumen atau

media yang digunakan untuk mencatat atau merekam terjadinya

peristiwa pelayanan kesehatan atau transaksi terapetik.

Formulir dapat didefinisikan sebagai “secarik kertas yang

memiliki ruang untuk diisi”. Hal ini tentu sangat mudah

dipahami apabila kita “hanya” membicarakan formulir yang

terbuat dari kertas saja. Pada pertanyaan saat ini, banyak juga

digunakan formulir elektronik yang di mana pengguna mengisi

langsung ke dalam formulir tersebut pada saat ditanyakan di

layar computer. Cara pengisiannya bisa dengan mengetikkan

isian, memilih isian yang tersedia, atau memberi tanda (misalnya

tanda centang) di tempat yang telah disediakan. (sejarah

perkembangan, pengertian dasar rekam medis dan pormiki modul

1, Dr. Rino Indradi, M.kes.- 32).

2.1.3.2 Tujuan Penggunaan Formulir Rekam Medis

Berkaitan dengan pengertian formulir rekam medis seperti

telah dijelaskan di atas, maka tujuan penyediaan dan penggunaan

formulir rekam medis adalah (ibid, 32):

1. Memudahkan proses pengumpulan data

2. Mempercepat proses pelayanan

3. Meningkatkan keakuratan data

 16

4. Menstandarkan informasi

5. Memperjelas pembagian data (data medis, keuangan,

administrasi dan operasional)

6. Menunjang proses pengolahan informasi. (sejarah

perkembangan, pengertian dasar rekam medis dan pormiki

modul 1, Dr. Rino Indradi, M.kes.- 32).

2.1.3.3 Manfaat Formulir Rekam Medis

Penggunaan formulir rekam medis menhaci pada beberapa

manfaatnya antara lain :

1. Untuk mencatat/ merekam data transaksi pelayanan

kesehatan

2. Untuk menerapkan dan menunjukkan tanggung jawab yang

timbul dalam suatu transaksi pelayanan kesehatan

3. Untuk mengurangi aspek lupa dengan merancang formulir

yang mampu “memandu” pengguna dalam proses

pengisiannya

4. Sebagai media komunikasi antar tenaga kesehatan. (sejarah

perkembangan, pengertian dasar rekam medis dan pormiki

modul 1, Dr. Rino Indradi, M.kes.- 33).

2.1.4 Pengkajian Awal

An admitting evaluationor assessment is performed on every

patient upon admission to the nursing facility. The attending

physician examines the resident and record an admission history and

 17

physical examination. Pengkajian awal atau asesmen dilakukan saat

pasien masuk pertama kali keruang perawatan. Tenaga kesehatan

akanmemeriksa pasien saat pertama kali masuk ruang rawat dan

mencatat alasan masuk rawat dan pemeriksaan fisiknya (Edna K.

Huffman. Op.cit., hal 154).

Physical examination provides baseline data about the patient to

assist the physician to determining a diagnosis. Yang berarti

pemeriksaan fisik akan memberikan data terkait kondisi pasien saat

itu sehingga akan membantu dokter untuk mementukan diagnosanya

(ibid, hal 62).

Informasi pemeriksaan fisik yang objektif ini harus tersedia

dalam rekam kesehatan pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien

terdaftar sebagai pasien masuk (Hatta, 2014)). Berdasarkan

penjelasan diatas, pengkajian awal rawat inap adalah pemeriksaan

fisik yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dalam waktu 24 jam

setelah pasien terdaftar sebagai pasien rawat inap. Kondisi pasien saat

pertama kali rawat dengan saat keluar rawat (sembuh).

2.1.5 Rawat Inap

Pasien rawat inap seseorang pasien yang telah mendapatkan

layanan Rumah Sakit, berupa menginap perawatan, pengobatan dan

umumnya pasien tersebut telah menginap minimal satu malam (Hatta,

2013-230).
 18

2.2. Kerangka Berfikir

Perlu dilakukan audit pendokumentasian rekam medis yang dalam

hal ini dilakukan secara analisis kuantitatif yang berguna untuk

mengetahui kelengkapan dari pencatatan rekam medis tersebut.

Kelengkapan Pengkajian Awal

Rawat inap

Pengkajian Awal Lengkap Pengkajian Awal Tidak Lengkap

Jika pengkajian awal rawat inap Jika pengkajian awal rawat inap

lengkap akan memberikan tidak lengkap, maka akan terjadi

informasi yang berguna untuk terhambatnya pelayanan informasi

memahami pelayanan yang pasien

dibututhkan pasien. Memilih jenis

jenis pelayanan yang terbaik untuk

pasien terhadap pengobatan

sebelumnya serta menghasilkan

suatu diagnosa awal

Gambar 2 1 Kerangka Berfikir

 19

2.3. Kerangka Konsep

Untuk mendapatkan kelengkapan pengkajian awal rawat inap di

Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita. Penulis melakukan proses

mengidentifikasi kelengakapan pengkajian awal rawat inap,

Mengidentifikasi dampak dari ketidak lengkapan pengisian pengkajian

awal rawat inap, mengidentifikasi kebijakan SPO terkait pengisisan

pengkajian awal rawat inap, mengidentifikasi data pada pengkajian awal.

Berdasarkan yang saya dapat yaitu data rekam medis, analisis kuantitatif,

pengkajian awal, dan SPO.

INPUT PROSES OUTPUT

1. Rekam Medis 1. Mengidentifikasi Kelengkapan Pengkajian

2. Analisis Kuantitatif kelengakapan pengkajian Awal Rawat Inap
3. Pengkajian Awal awal rawat inap.
4. SPO 2. Mengidentifikasi dampak
dari ketidak lengkapan
pengisian pengkajian awal
rawat inap.
3. Mengidentifikasi kebijakan
SPO terkait pengisian
pengkajian awal rawat
inap.
4. Mengidentifikasi data pada
pengkajian awal.

Gambar 2 2 Kerangka Konsep

 20

2.4. Definisi Operasional

Variabel Definisi Opeasional Cara Alat Hasil Ukuran Skala

Ukur Ukur Ukuran

Standar Prosedur Standar Prosedur - - - -

Operasional Operasional adalah
tatacara atau tahapan
yang harus dilalui
dalam pelaksanaan
analisa Kelengkapan
Pengkajian Awal
1. lengkap bila Nominal
Analisis Analisis kuantitatif - Table semua item
Kuantitatif adalah telaah atau analisis pada
review bagian tertentu kuantitatif pengkajian
dari isi rekam medis awal terisi
dengan maksud dengan benar
menemukan 2. tidak lengkap
kekurangan, bila terdapat
khususnya yang satu atau lebih
berkaitan dengan item yang
pendokumentasian tidak terisi
dengan baik di
pengkajian
awal

Mengidentifikasi Mengiidentifikasi Obsevasi Table 1 = ada Nominal

presentasi presentasi analisis 0 = tidak ada
kelengkapan kelengkapan pengisian kuantitatif
pengisian pengkajian awal rawat
Pengkajian awal inap menggunakan
rawat inap dengan analisis
kuantitatif

Tabel 2 1 Definisi Operasional

 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Anak dan Bunda

Harapan Kita, penelitian dilakukan pada bulan Mei 2018 dengan menelaah

isi pengkajian awal rawat inap periode Desember 2017.

3.2. Metode Penelitian

Metode penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif adalah

suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat

gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara obyektif yang terjadi

dilapangan tentang analisis kuantitatif kelengkapan pengkajian awal rawat

inap periode Desember 2017 di Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.

3.3. Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data yang dilakukan adalah:

1. Observasi

Cara pengumpulan menggunakan data rekam medis rawat inap, dan

mengadakan pengamatan langsung. Dalam penelitian ini penulis

21
 22

melakukan pengamatan terhadap kelengkapan pengisian pengkajian

awal pasien rawat inap.

2. Wawancara

Penulis mengadakan tanya jawab dan wawancara terkait pengisian

pengkajian awal rawat inap untuk mendapatkan keterangan secara lisan.

3. Studi Pustaka

Studi pustaka dilakukan dengan mengumpulkan informasi dan data

dengan bantuan berdasarkan teori-teori yang ada dibuku yang

berhubungan dengan permasalahan penulis

3.4. Populasi dan Sampel

Populasi adalah keseluhan obyek penelitian yang akan diteliti, populasi

dalam penelitian ini adalah rekam medis rawat inap periode Desember 2017

berjumlah 91 rekam medis

Sampel adalah bagian dari keseluruhan obyek yang akan diteliti dan

dianggap mewakili keseluruhan populasi. Dalam penelitian ini penulis

menggunakan rumus Slovin.

𝑁
𝑛=
1 + 𝑁(𝑑2 )

1051
𝑛=
1 + 1051(10% )
 23

1051
𝑛=
1 + 1051(0,12 )

1051
𝑛=
1 + 1051(0,01)

1051
𝑛=
1 + 10.51

1051
𝑛=
11.51

𝑛 = 91

Maka dengan menggunakan rumus slovin dapat ditentukan sampel

yang akan diambil yaitu berjumlah 91 rekam medis, pengambilan sampel

dilakukan dengan sistematik random sampling yaitu pengambilan sampel

secara acak dengan sejumlah 91 dari 1051 pasien rawat inap bulan

Desember.

3.5. Instrumen Pengumpulan Data

1. Pedoman Wawancara merupakan daftar pertanyaan yang diajukan kepada

petugas assembling mengenai kelengkapan pengkajian awal rawat inap

2. Formulir Analisis Kuantitatif untuk mengukur kelengkapan pengkajian

awal

3. Formulir rekapitulasi Analisis Kuantitatif digunakan untuk menyajikan

hasil rata-rata kelengkapan dari berkas formulir pengkajian awal

4. Kalkulator untuk menghitung presentasi kelengkapan pengisian

pengkajian awal rawat inap

 24

3.6. Teknik Analisis Data

Pengolahan data yang digunakan dalam penelitian ini adalah secara

manual dari hasil pengamatan langsung dengan cara analisis deskriptif yaitu

memaparkan hasil – hasil penelitian yang sesuai dengan keadaan sebenernya

dan membandingkan teori yang berkaitan dengan tujuan mendapatkan

gambaran secara lengkap, tepat, dan jelas

 DAFTAR PUSTAKA
Depkes. (2006). Pedoman Penyeleggaran Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta.
Hatta, G. (2014). Manajemen Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan.
Pemerintah, R. (2009). UU RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Peraturan
Menteri Kesehatan Tentang Rumah Sakit. https://doi.org/UNDANG-UNDANG RI
RI, K. K. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008. Retrieved from
Widjaja, L. (2015a). Audit Pendokumentasian Rekam Medis. Jakarta: Universitas Esa
Unggul.
Widjaja, L. (2015b). Pengantar Manajemen Informasi Kesehatan. Jakarta: Unitersitas
Esa Unggul.

25