Kata Pengantar |

Penyediaan prasarana dan sarana air minum yang baik akan

memberi manfaat pada peningkatan kualitas lingkungan,
kesehatan masyarakat, dan waktu yang dapat dihemat dalam
usaha untuk mendapatkan akses air minum yang layak.

Program Hibah Air Minum Perdesaan, adalah program hibah

dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah, dimana
pemerintah daerah disyaratkan untuk melakukan investasi
terlebih dahulu sampai terlaksananya pelayanan kepada
masyarakat. Program Hibah Air Minum Perdesaan, adalah
suatu upaya yang dilaksanakan dalam rangka percepatan
pengembangan sistem penyediaan air minum, menuju
tercapainya 100% akses, melalui penerapan mekanisme Output based atau berdasarkan
kinerja yang terukur.

Tujuan dari Program Hibah Air Minum Perdesaan adalah meningkatkan cakupan
pelayanan air minum perpipaan bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) dalam
rangka meningkatkan derajat kualitas kesehatan masyarakat. Kegiatan program ini
berupa pemberian hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah untuk dapat
meningkatkan cakupan pelayanan penyediaan air minum khususnya bagi MBR di wilayah
perdesaan. Kegiatan ini difasilitasi oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat bersama-sama dengan Bappenas dan Kementerian Keuangan.

Buku pedoman ini dimaksudkan sebagai acuan dalam pelaksanaan program hibah air
minum perdesaan APBN. Melalui pelaksanaan program Hibah Air Minum Perdesaan ini
diharapkan kebutuhan masyarakat di wilayah perdesaan akan air minum yang layak
dapat terpenuhi dalam rangka meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan masyarakat.

Jakarta, Juni 2016

Direktur Jenderal Cipta Karya

Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat

Andreas Suhono

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 5
Perdesaan APBN
 Daftar Isi |

5 Kata Pengantar
6 Daftar Isi
7 Daftar Gambar dan Lampiran
9 Daftar Singkatan dan Peristilahan
11 1. Gambaran Singkat Kegiatan
1.1 Umum
1.2 Dasar Hukum
1.3 Tujuan Kegiatan
1.4 Lingkup Kegiatan
17 2. Kriteria Calon Penerima Program Hibah Air Minum Perdesaan
2.1 Kriteria Pemerintah Kanupaten/Kota Calon Penerima Hibah
2.2 Kriteria Penerima Manfaat (Masyarakat)
2.3 Kriteria Teknis Sambungan Rumah (SR)
19 3. Besaran dan Peruntukan Dana Hibah
3.1 Besaran Dana Hibah
3.2 Peruntukan Dana Hibah
21 4. Persyaratan Mengikuti Program Hibah Air Minum Perdesaan
4.1 Syarat Utama untuk Mendapatkan Hibah
4.2 Syarat Lain yang Harus Dipenuhi selama Pelaksanaan Program Hibah
23 5. Organisasi Pengelola
5.1 Komite Pemerintah / GC (Government Committee)
5.2 Central Project Management Unit (CPMU) Program Hibah Air Minum dan Sanitasi
5.3 Central Project Management Unit (CPMU) Program PAMSIMAS
5.4 Provincial Project Management Unit (PPMU)
5.5 District Project Management Unit (DPMU)
5.6 Kelompok Keswadayaan Masyarakat
5.7 Tim Konsultan
29 6. Kegiatan Baseline Survey dan Verifikasi
6.1 Survei Dasar (Baseline Survey)
6.2 Verifikasi
35 7. Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum Perdesaan
7.1 Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah
7.2 Mekanisme Pencairan Dana Hibah
41 8. Pelaporan, Pemantauan dan Evaluasi
43 9. Penutup
Lampiran

6 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Daftar Gambar |

27 Gambar 5.1 : Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum Perdesaan
31 Gambar 6.1 : Prosedur Baseline Survey
32 Gambar 6.2 : Prosedur Verifikasi
37 Gambar 7.1 : Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum
39 Gambar 7.2 : Mekanisme Pencairan Dana Program Hibah Air Minum

Daftar Lampiran |

46 Lampiran - 1 : Prinsip-prinsip Tata Kelola Yang Baik (Good Governance)

47 Lampiran - 2.a : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah
48 Lampiran - 2.b : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah
49 Form 1 : Surat Pernyataan Minat Pemerintah Daerah
51 Form 2 : Surat Pernyataan Idle Capacity
53 Form 3 : Surat Permohonan Penyaluran Dana Hibah
55 Form 4 : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
57 Form 5 : Rencana Pelaksanaan Kegiatan
59 Form 6 : Laporan Triwulan Pelaksanaan Pekerjaan
61 Form 7 : Bukti Penerimaan/Kuitansi Hibah
63 Form 8 : Contoh Papan Informasi Kegiatan

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 7
Perdesaan APBN
 Singkatan |

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BPSPAMS : Badan Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
CPMU : Central Project Management Unit
DAU : Dana Alokasi Umum
DBH : Dana Bagi Hasil
DED : Detailed Engineering Design
Direktorat Jenderal Cipta Karya (Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
DJCK :
Rakyat)
DJPK : Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan (Kementerian Keuangan)
DPA : Dokumen Pelaksanaan Anggaran
DPH : Daftar Penerima Hibah
DPM : Daftar Penerima Manfaat
DPMU : District Project Management Unit
DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
GC : Government Committee
LKM : Lembaga Keswadayaan Masyarakat
KPS : Kerjasama Pemerintah Swasta
KKM : Kelompok Kerja Masyarakat
MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah
MDGs : Millenium Development Goals
PHD : Perjanjian Hibah Daerah
PH : Penerima Hibah
PIU : Project Implementation Unit
PMK : Peraturan Menteri Keuangan
PMPD : Penyertaan Modal Pemerintah Daerah
PPMU : Provincial Project Management Unit
RKUD : Rekening Kas Umum Daerah
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SNI : Standar Nasional Indonesia
SPPH : Surat Penetapan Pemberian Hibah
SPM : Surat Perintah Membayar
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SR : Sambungan Rumah
VA : Volt Ampere (Watt)
NAWASIS : National Water and Sanitation Information Services

8 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Peristilahan |

Kawasan Perdesaan Wilayah yang mempunyai kegiatan utama pertanian, termasuk pengelolaan
sumber daya alam dengan susunan fungsi kawasan sebagai tempat
permukiman perdesaan, pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan sosial,
dan kegiatan ekonomi

Kepala Daerah Bupati bagi daerah kabupaten atau walikota bagi daerah kota

MBR Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang memiliki daya listrik yang
terpasang pada rumah tangga tersebut ≤ 1300 VA dan 50% diantara target
sasaran tersebut memiliki daya listrik ≤ 900 VA, dan/atau tidak memiliki
sambungan listrik.

Pemerintah Daerah Bupati atau Walikota, dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah

Perjanjian Hibah Perjanjian hibah antara Pemerintah Pusat c.q. Menteri Keuangan atau
Daerah kuasanya selaku Pemberi Hibah dan Kepala Daerah selaku Penerima Hibah
untuk pelaksanaan kegiatan yang didanai dari APBN.

Program Hibah Air Program Hibah Air Minum Perdesaan adalah suatu strategi percepatan
Minum Perdesaan penambahan jumlah sambungan rumah baru di wilayah perdesaan melalui
Berdasarkan Output/ penerapan Output-Based Aid (OBA) atau pemberian hibah berdasarkan
Kinerja kinerja yang terukur.

PAMSIMAS Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, merupakan program
yang sedang dilaksanakan oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya untuk
peningkatan akses air minum dan sanitasi di wilayah perdesaan dengan
pendekatan pembangunan berbasis masyarakat.

Sambungan Rumah Sambungan rumah baru dari jaringan pipa tersier yang berada di depan
persil.

SPPH Surat Penetapan Pemberian Hibah, merupakan surat yang diterbitkan oleh
Menteri Keuangan/Pejabat yang diberi kuasa kepada pemerintah daerah
yang memuat kegiatan dan besaran hibah yang bersumber dari penerimaan
dalam negeri.

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 9
Perdesaan APBN
10 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 1
Gambaran Singkat
Kegiatan

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 11
Perdesaan APBN
 Gambaran Singkat Kegiatan |

1.1. UMUM
Program Hibah Air Minum Perdesaan adalah suatu upaya percepatan penambahan
jumlah sambungan rumah (SR) di kawasan perdesaan dengan pendekatan output-based
atau berdasarkan kinerja yang terukur. Program Hibah Air Minum Perdesaan yang dimaksud
di sini adalah pemberian hibah dari pemerintah pusat kepada pemerintah daerah.

Hibah Air Minum Perdesaan dimaksudkan juga sebagai insentif kepada pemerintah
daerah yang memenuhi kriteria, memiliki komitmen dan bersedia melaksanakan peran
dan tanggung jawabnya dalam penyelenggaraan pengembangan sistem penyediaan
air minum di perdesaan hingga terbangun dan berfungsinya layanan sambungan rumah.

Pelaksanaan Program Hibah Air Minum Perdesaan menggunakan mekanisme sesuai

dengan PMK No. 214/PMK.07/2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah
dan/atau peraturan perundangan-undangan lainnya terkait hibah daerah dan tata cara
penyaluran hibah kepada pemerintah daerah.

Dalam program ini, pemerintah daerah disyaratkan melakukan investasi terlebih dahulu
dengan menggunakan dana APBD, dengan membangun infrastruktur penyediaan air
minum sampai dengan sambungan rumah (SR). Selanjutnya dana hibah dapat dicairkan
oleh pemerintah daerah berdasarkan rekomendasi hasil verifikasi terhadap kinerja
pelayanan kepada pelanggan yang menjadi penerima manfaat infrastruktur penyediaan
air minum.

Dana yang dialokasikan dalam APBD untuk kegiatan ini dapat berupa belanja Bantuan
Sosial (Bansos) atau berupa belanja barang/modal SKPD. Nilai pendanaan ditentukan
berdasarkan jumlah Sambungan Rumah (SR) dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
yang dilaksanakan mengikuti Petunjuk Teknis Pelaksanaan di Tingkat Masyarakat dalam
Program PAMSIMAS.

Program ini dikelola oleh Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR, melalui Central Project
Management Unit (CPMU) Program Hibah Air Minum dan Sanitasi ditingkat pusat, sedangkan
di tingkat provinsi akan dikelola oleh Provincial Project Management Unit (PPMU), dan
di tingkat kabupaten akan dikelola oleh District Project Management Unit (DPMU) dari
Program PAMSIMAS.

12 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
1.2. DASAR HUKUM
a. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
b. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
c. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
d. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah;
f. Peraturan Presiden Nomor 185 Tahun 2014 tentang Percepatan Penyediaan Air
Minum dan Sanitasi;
g. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 214/PMK.07/2015 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari
Pemerintah Pusat kepada Pemerintah Daerah

1.3. TUJUAN KEGIATAN

Program ini bertujuan untuk meningkatkan cakupan pelayanan air minum perpipaan
di kawasan perdesaan dengan prioritas penerima manfaat adalah masyarakat
berpenghasilan rendah (MBR).

1.4. LINGKUP KEGIATAN

Hibah diberikan kepada pemerintah daerah untuk membiayai kegiatan pembangunan
infrastruktur untuk pengembangan sistem penyediaan air minum di perdesaan sampai
dengan pemasangan sambungan rumah (SR) yang dilaksanakan dan dikelola oleh
kelompok masyarakat (KKM/LKM/BPSPAMS).

a. Tahap Persiapan

(i) Pusat
• Pendataan kabupaten/kota calon penerima hibah;
• Sosialisasi rencana program hibah kepada kabupaten/kota;
• Penyiapan kriteria penilaian;
• Penyiapan dokumen penilaian;
• Penilaian dokumen usulan kegiatan yang akan dibiayai oleh program
hibah;
• Penetapan kabupaten/kota penerima hibah;
• Penyiapan rencana alokasi hibah kepada pemerintah daerah;
• Penyusunan dan pengusulan kebutuhan anggaran tahunan;

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 13
Perdesaan APBN
 • Penyiapan dokumen Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) dan
Perjanjian Hibah Daerah (PHD);
• Penyediaan dokumen teknis terkait

(ii) Daerah
• Pendataan calon penerima manfaat (Masyarakat Berpenghasilan
Rendah/MBR) dan fasilitasi pelaksanaan pendaftaran pelanggan kepada
Kelompok Masyarakat (KKM/LKM/BPSPAMS);
• Penyiapan dokumen minat, usulan kegiatan dan kelengkapan persyaratan
penerima hibah;
• Penyusunan rencana anggaran tahunan sesuai dengan rencana
penerimaan hibah berdasarkan usulan kelompok masyarakat;
• Penyusunan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) berupa usulan
kegiatan infrastruktur air minum sampai dengan sambungan rumah.

b. Tahap Pelaksanaan

(i) Pusat
• Memeriksa kelengkapan dokumen usulan dari aspek teknis bidang air
minum;
• Menerbitkan dokumen Surat Penetapan Pemberian Hibah (SPPH) dan
Perjanjian Hibah Daerah (PHD);
• Memberikan rekomendasi pelaksanaan kegiatan pembangunan SR baru
di kabupaten/kota;
• Menilai kelayakan kegiatan untuk mendapatkan pembayaran dari
Kementerian Keuangan;
• Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara periodik;
• Memberikan rekomendasi teknis atas hasil verifikasi lapangan untuk
kelayakan pembayaran;

(ii) Daerah
• Menetapkan pejabat District Project Management Unit (DPMU) baru atau
menggunakan pejabat setara yang sudah ada, yang bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan Program Hibah Air Minum Perdesaan;
• Melakukan penyusunan anggaran dan pencairan atas alokasi APBD;
• Melaksanakan kegiatan pembangunan infrastruktur air minum perdesaan

14 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 dan sambungan rumah berbasis masyarakat;
• Menyiapkan surat permintaan penyaluran dana hibah dilampiri dengan
surat pernyataan tanggung jawab mutlak dan dokumen terkait kepada
Kementerian Keuangan;
• Menyiapkan surat permohonan penggantian pembayaran (pencairan
dana hibah) berdasarkan hasil verifikasi kelayakan kegiatan.

c. Tahap Pencairan dana

Pengajuan pencairan dana diajukan oleh kepala daerah kepada Kementerian

Keuangan setelah infrastruktur air minum dan sambungan rumah berfungsi dan
sesuai dengan ketentuan teknis dan telah diverifikasi.

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 15
Perdesaan APBN
16 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 2
Kriteria Calon
Penerima Hibah

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 17
Perdesaan APBN
 Kriteria Calon Penerima Hibah |

2.1. KRITERIA PEMERINTAH DAERAH CALON PENERIMA HIBAH

Pemerintah Daerah yang dapat menjadi calon penerima manfaat program hibah ini
adalah Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah dan/atau sedang melaksanakan program
PAMSIMAS dengan kriteria sebagai berikut:
a. Memiliki kinerja baik dalam pengelolaan program PAMSIMAS;
b. Memiliki program keberlanjutan pengembangan akses air minum berbasis masyarakat;
c. Desa/kelurahan yang telah mengikuti program PAMSIMAS dengan ketentuan antara
lain:
• Berkinerja baik;
• Diprioritaskan memiliki cakupan layanan air minum < 70%;
• Memiliki ketersediaan sumber air untuk pengembangan layanan (idle capacity);
• Mempunyai daftar calon penerima manfaat, sesuai dengan kriteria MBR yang
telah ditentukan dalam program hibah air minum perdesaan.
d. Memiliki komitmen untuk mengalokasikan anggaran (APBD) untuk pembiayaan
pengembangan infrastruktur air minum perdesaan;

2.2. KRITERIA PENERIMA MANFAAT (MASYARAKAT)

Masyarakat calon penerima manfaat program hibah harus memenuhi kriteria sebagai
berikut:
a. Termasuk dalam kategori Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) yang memiliki
daya listrik terpasang ≤ 1.300 VA (minimal 50% dari masyarakat penerima manfaat
memiliki daya listrik terpasang ≤ 900 VA dan/atau belum memiliki sambungan listrik);
b. Bersedia dan memenuhi persyaratan sebagai pelanggan BPSPAMS;
c. Bersedia membayar biaya sambungan dan atau penggunaan air sesuai dengan tarif
yang ditetapkan BPSPAMS;
d. Tidak termasuk dalam area pelayanan perpipaan PDAM (mengacu pada RISPAM).

2.3. KRITERIA TEKNIS SAMBUNGAN RUMAH (SR)

Kriteria teknis Sambungan Rumah yang dapat dibiayai dalam Program Hibah Air Minum
Perdesaan ini adalah:
a. Sambungan Rumah baru yang dibangun setelah tanggal penerbitan Surat Penetapan
Pemberian Hibah (SPPH) dari Kementerian Keuangan dan sudah di survei dasar
(baseline survey);
b. Sambungan rumah yang dipasang harus memenuhi standar teknis yang mengacu
pada standar teknis yang dikeluarkan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat serta SNI, (sesuai Lampiran-2)

18 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 3
Besaran dan
Peruntukan Dana Hibah

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 19
Perdesaan APBN
 Besaran dan Peruntukan Dana Hibah |

3.1. BESARAN DANA HIBAH

Dana hibah akan dicairkan untuk setiap Sambungan Rumah (SR) yang dibangun dan
berfungsi dengan baik. Besaran dana hibah dihitung berdasarkan jumlah SR yang telah
dibangun dan berfungsi dengan baik, dengan harga satuan hibah sebesar Rp. 2 juta/SR.

Jumlah dana hibah yang diberikan kepada pemerintah daerah maksimal sebesar dana
APBD yang telah dikeluarkan untuk kegiatan ini dan sesuai dengan nilai yang tertera
pada Perjanjian Hibah Daerah (PHD). Setiap SR akan mendapatkan penggantian
dengan harga satuan yang sama.

3.2. PERUNTUKAN DANA HIBAH

a. Dana hibah merupakan dana pengganti atas biaya investasi yang telah
dikeluarkan oleh pemerintah daerah untuk membangun sistem penyediaan air
minum perpipaan di perdesaan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan dan
penerima manfaat memperoleh pelayanan air minum yang memenuhi syarat dan
standar.
b. Dana hibah tidak dimaksudkan sebagai pengganti biaya pemasangan sambungan
rumah (SR). Dengan demikian, BPSPAMS dapat mengenakan biaya pemasangan
SR sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku di masing-masing desa;
c. Dana hibah yang diterima Pemda selanjutnya diharapkan dialokasikan kembali
untuk pembangunan prasarana air minum di wilayah perdesaan lainnya.

20 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 4
Persyaratan Mengikuti
Program Hibah
Air Minum Perdesaan

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 21
Perdesaan APBN
 Persyaratan Mengikuti Program Hibah |
Air Minum Perdesaan

4.1. SYARAT UTAMA UNTUK MENDAPATKAN HIBAH

a. Mengirimkan surat pernyataan minat dari pemerintah daerah kepada pemerintah
pusat untuk mengikuti Program Hibah Air Minum, yang berisi pernyataan kesediaan
untuk mengalokasikan dana APBD untuk membiayai pembangunan sistem
penyediaan air minum di wilayah perdesaan (contoh surat terlampir);
b. Salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) kegiatan pembangunan
prasarana air minum yang akan dilaksanakan oleh KKM/LKM/BPSPAM/SKPD, paling
sedikit sebesar dana hibah untuk jumlah SR yang diusulkan;
c. Memiliki daftar dan peta lokasi calon penerima manfaat sesuai dengan kriteria
penerima manfaat.

4.2. SYARAT LAIN YANG HARUS DIPENUHI SELAMA PELAKSANAAN PROGRAM HIBAH
a. Salinan dokumen perencanaan keberlanjutan pengembangan akses air minum
berbasis masyarakat;
b. Memiliki dokumen perencanaan teknis (DED) untuk sistem penyediaan air minum
perdesaan yang diusulkan;
c. Dokumen data kinerja kabupaten/kota dalam pengelolaan PAMSIMAS:
i. Dokumen rencana daerah (RPJMD) atau Rencana Aksi Daerah Air Minum
dan Penyehatan Lingkungan (RAD AMPL), berupa salinan Perda RPJMD atau
Peraturan Bupati, jika belum disahkan maka melampirkan sampul rancangan
dokumen.
ii. Persentase jumlah desa berdasarkan status keberfungsian SPAM;
iii. Persentase jumlah desa yang telah menerapkan iuran air minum.
d. Tersedia kapasitas air unutk didistribusikan kepada pelanggan baru
e. Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan dana operasional yang diperlukan,
termasuk dana operasional District Project Management Unit (DPMU);
f. Pernyataan kesanggupan untuk menerapkan prinsip-prinsip tata kelola
pemerintahan yang baik (Penjelasan tentang tata pemerintahan yang baik
terdapat pada Lampiran-1);
g. Pemerintah Kabupaten/BPSPAMS wajib memasang papan informasi program di
setiap kelurahan/desa wilayah penerima manfaat program hibah (Contoh desain
papan informasi program terdapat di Lampiran-12).

22 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 5
Organisasi Pengelola

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 23
Perdesaan APBN
 Organisasi Pengelola 1 |

5.1. KOMITE PEMERINTAH / GC (GOVERNMENT COMMITTEE)

Atas nama Pemerintah, Komite Pemerintah dibentuk melalui Surat Keputusan Direktur
Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Komite
Pemerintah terdiri atas Tim Pengarah yang beranggotakan unsur eselon 1 dan 2 dari
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Kementerian Keuangan,
Bappenas dan BPKP; serta Team for Counterparts of Planning yang beranggotakan
unsur eselon 3 dan 4 dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat,
Kementerian Keuangan, Bappenas dan BPKP.

a. Tugas Tim Pengarah:

Memberikan arahan kebijakan dan strategi pelaksanaan kegiatan program hibah
secara keseluruhan. Dalam melaksanakan tugas tersebut, Tim Pengarah dibantu
sepenuhnya oleh Team for Counterparts of Planning.

b. Tugas Team for Counterparts of Planning:

(i) Melakukan sosialisasi rencana program hibah di tingkat provinsi dan
kabupaten/kota;
(ii) Menyusun pedoman pengelolaan, kriteria calon penerima program dan
kriteria penilaian;
(iii) Melakukan penilaian calon penerima program hibah;
(iv) Memberikan pembinaan teknis kepada pemda kabupaten/kota penerima
hibah;
(v) Memberikan laporan kepada Tim Pengarah tentang kemajuan pelaksanaan
program hibah.

5.2. CENTRAL PROJECT MANAGEMENT UNIT (CPMU) PROGRAM HIBAH AIR MINUM
DAN SANITASI
Central Project Management Unit (CPMU) Program Hibah Air Minum dan Sanitasi
ditetapkan berdasarkan SK Direktur Jenderal Cipta Karya. Tugas CPMU adalah sebagai
berikut:
a. Melakukan penilaian daftar usulan kabupaten calon penerima hibah dari CPMU
Program PAMSIMAS untuk diusulkan kepada Kementerian Keuangan c.q. Direktorat
Jenderal Perimbangan Keuangan;
b. Melaksanakan koordinasi dan sinkronisasi pelaksanaan program serta koordinasi
lintas instansi tingkat pusat, provinsi dan kabupaten pada pelaksanaan Program
Hibah Air Minum;

24 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
1
Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum Perdesaan diadopsi dari Organisasi
Pengelolaan Program Hibah Air Minum Perkotaan, dengan penyesuaian struktur di tingkat
provinsi dan kab/kota dengan melibatkan peran CPMU PAMSIMAS, PPMU, DPMU dan Fasilitator
pendamping PAMSIMAS sebagai bagian dari pelaksana program.
 c. Menyampaikan laporan triwulan tingkat kemajuan pelaksanaan program kepada
Direktur Jenderal Cipta Karya dan instansi terkait di tingkat pusat;
d. Memberikan rekomendasi teknis kepada Kementerian Keuangan, berdasarkan
hasil verifikasi yang dilaksanakan oleh konsultan verifikasi yang dilaporkan oleh
PPMU dan DPMU;
e. Melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi tahunan;
f. Melakukan koordinasi pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program di provinsi
dan kabupaten/kota bersama dengan PPMU dan DPMU;
g. Dalam pelaksanaan tugasnya CPMU dibantu oleh Tim Konsultan Manajemen dan
Teknis selama periode pelaksanaan program hibah;
h. Koordinasi pelaksanaan baseline survey dan verifikasi;
i. Fasilitasi audit BPKP terhadap proses pelaksanaan program hibah air minum
perdesaan.

5.3. CENTRAL PROJECT MANAGEMENT UNIT (CPMU) PROGRAM PAMSIMAS

a. Menyiapkan daftar usulan kabupaten calon penerima hibah dan usulan alokasi
hibah untuk diusulkan kepada CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi;
b. Memfasilitasi pemda dalam pelaksanaan Program Hibah Air Minum Perdesaan
sesuai dengan rencana tahunan yang diajukan;
c. Mengkoordinasikan pelaksanaan baseline survey dan verifikasi pemasangan SR;
d. Melakukan pelatihan fasilitator untuk program hibah air minum perdesaan;
e. Melakukan pemantauan dan pengendalian pelaksanaan kegiatan program
hibah air minum perdesaan.

5.4. PROVINCIAL PROJECT MANAGEMENT UNIT (PPMU)

PPMU ditetapkan berdasarkan SK Direktur Jenderal Cipta Karya dan bertugas untuk:
a. Berkoordinasi dengan DPMU di masing-masing kabupaten/kota dalam pengelolaan
program hibah air minum perdesaan;
b. Melakukan monitoring progress pelaksanaan fisik dan keuangan Program Hibah Air
Minum Perdesaan di kabupaten di wilayah provinsinya;
c. Menyusun laporan progress pelaksanaan Program Hibah Air Minum untuk
disampaikan kepada CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi;
d. Membantu CPMU dalam pelaksanakan baseline survey dan verifikasi pemasangan
SR.
e. Memberikan rekomendasi hasil pelaksanaan verifikasi kepada CPMU Program
Hibah Air Minum dan Sanitasi berdasarkan hasil verifikasi yang dilaksanakan oleh
konsultan.

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 25
Perdesaan APBN
 5.5. DISTRICT PROJECT MANAGEMENT UNIT (DPMU)
District Project Management Unit (DPMU) adalah Pejabat yang ditetapkan berdasarkan
SK Kepala Daerah dan bertugas untuk membantu kepala daerah melaksanakan tugas
dan kewajibannya dalam pelaksanaan Program Hibah Air Minum Perdesaan, dengan
tugas antara lain:
a. Mengkoordinasikan penyampaian surat minat dan daftar desa calon penerima
manfaat serta daftar MBR;
b. Menyampaikan rencana komprehensif dan rencana tahunan program hibah air
minum perdesaan;
c. Menyiapkan dan menyampaikan kepada PPMU surat permintaan verifikasi serta
dokumen yang dibutuhkan untuk proses pencairan dana hibah;
d. Menyusun dan mengirimkan laporan progress triwulan kepada PPMU, CPMU dan
Kementerian Keuangan cq. DJPK yang terdiri dari laporan kemajuan pelaksanaan
kegiatan dan laporan realisasi dana;
e. Menyusun laporan akhir pelaksanaan program;
f. Berkoordinasi dengan Pokja AMPL kabupaten untuk menyampaikan kemajuan
pelaksanaan Program Hibah Air Minum ke dalam National Water Supply and
Sanitation Information Services (NAWASIS) dan SIM (Sistem Informasi Manajemen)
Program Hibah Air Minum dan Sanitasi serta SIM PAMSIMAS;
g. Melaksanakan rapat koordinasi pelaksanaan program hibah air minum setiap 2
bulan secara periodik.

5.6. KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT

Kelompok Keswadayaan Masyarakat merupakan institusi yang akan melaksanakan
kegiatan Program Hibah Air Minum Perdesaan, dengan tugas sebagai berikut:
a. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dan rencana tahunan pelaksanaan
kegiatan program hibah untuk disampaikan kepada DPMU;
b. Melaksanakan kegiatan pemasangan SR sesuai dengan kriteria yang telah
ditetapkan;
c. Menyusun laporan progress fisik dan keuangan bulanan pelaksanaan kegiatan
pembangunan infrastruktur air minum dan sambungan rumah melalui format
pelaporan maupun melalui SIM (Sistem Informasi Manajemen) Program Hibah
Air Minum Perdesaan dan SIM PAMSIMAS, dengan didampingi oleh Koordinator
Kabupaten dan Fasilitator Program PAMSIMAS;
d. Menyusun laporan penyelesaian pekerjaan kepada DPMU, yang akan digunakan
sebagai acuan verifikasi.

26 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Pada Kabupaten/Kota yang telah menetapkan pejabat DPMU untuk
Program PAMSIMAS maka tidak perlu menetapkan pejabat baru dan
dapat langsung menugaskan pejabat tersebut untuk sekaligus sebagai PIU
pengelola program Hibah Air Minum Perdesaan
 5.7. TIM KONSULTAN
Tim Konsultan Program Hibah Air Minum Perdesaan terdiri dari:
a. Tim Konsultan Manajemen dan Teknis
Konsultan ini bertugas untuk mendampingi CPMU dalam melaksanakan tugas-
tugasnya.
b. Tim Konsultan Baseline Survey dan Verifikasi
• Konsultan baseline bertugas melaksanakan baseline survey;
• Konsultan verifikasi bertugas melaksanakan verifikasi pelaksanaan
pembangunan dan menyampaikan hasil verifikasi kepada PPMU dan CPMU.

Struktur organisasi pengelolaan Program Hibah Air Minum Perdesaan dapat dilihat pada
bagan sebagai berikut:

Gambar 5-1. Struktur Organisasi Pengelolaan Program Hibah Air Minum Perdesaan

Tim Pengarah
DJPK (DJCK, DJPK, Bappenas, BPK
)
DJCK

Dir. PSPAM Dir. KIP

CPMU Hibah Air Minum CPMU

dan Sanitasi Pamsimas

Wakil Ketua Konsultan/

Fasilitator
CPMU Pamsimas
Pusat

Kepala Dinas PU
Cipta Karya PPMU
Provinsi
Provinsi

Kepala Daerah
Penerima Hibah DPMU/PIU

BPSPAMS
Kab/Kota Garis Koordinasi

Garis Pelaporan

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 27 U
Perdesaan APBN
28 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 6
Kegiatan
Baseline Survey
dan Verifikasi

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 29
Perdesaan APBN
 Kegiatan Baseline Survey |
dan Verifikasi

Baseline survey adalah instrumen penilai kelayakan masyarakat untuk menjadi calon
penerima manfaat Program Hibah Air Minum Perdesaan, sedangkan kelayakan untuk
mendapatkan pencairan dana hibah berdasarkan pada hasil verifikasi. Penjelasan
mengenai hal tersebut akan dijelaskan sebagai berikut:

6.1. SURVEI DASAR (BASELINE SURVEY)

Mengingat bahwa kegiatan hibah air minum ini menggunakan mekanisme berdasar
keluaran/kinerja (output-based), oleh sebab itu diperlukan baseline survey untuk
mengetahui jumlah dan posisi (distribusi) MBR penerima manfaat sebagai indikator
input sebelum dilakukan pembangunan infrastruktur SPAM dan sambungan rumah.
Selain itu baseline survey juga dimaksudkan untuk mengetahui kondisi sosial ekonomi
masyarakat penerima manfaat dan kondisi pelayanan air minum di daerah calon
penerima hibah.

Kegiatan akan dilaksanakan oleh konsultan yang ditunjuk oleh Ditjen Cipta Karya
mengacu pada ketentuan Program Hibah Air Minum Perdesaan.

Lingkup tugas tim baseline survey adalah:

a. Konfirmasi nama dan alamat calon penerima manfaat yang diusulkan sebagai
penerima SR/pelanggan BPSPAMS;
b. Memastikan bahwa daftar calon penerima manfaat belum terpasang sambungan
rumah air minum;
c. Memastikan bahwa daftar calon penerima manfaat sudah didukung dengan
survey kemauan untuk menyambung ke layanan BPSPAMS;
d. Menyusun laporan baseline survey yang berisi daftar kelayakan calon penerima
manfaat.

30 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
MU
U/ m s

Gambar 6 1. Prosedur Survei Dasar (Baseline Survey)

Pemda/DPMU/ CPMU Hibah Air Minum CPMU Pamsimas Fasilitator Pamsimas/

LKM dan Sanitasi District Coordinator

Seknas DPP Asosiasi

Dok. DED Pengelola SPAMS Fasilitator DC
Tidak Memenuhi

Perbaikan Data

1 2 3
Pengecekan
Data MBR & Pemberian Daftar Personil
Daftar MBR Fasilitator
No ID Baseline

4 5
Penerbitan Surat Pelaksanaan
Baseline Survey Baseline Survey

6
Pelaksanaan
Spot Cek oleh DC

7
Pengolahan
Data Hasil Baseline

11 10 9
Penerbitan Surat 8
Berita Acara
Pemasangan Penyampaian Hasil Pelaksanaan
SR Baseline Survey Baseline Survey
Pemasangan SR

6.2. VERIFIKASI
Kegiatan verifikasi akan dilaksanakan oleh konsultan yang ditunjuk oleh Ditjen Cipta
Karya, dan dilakukan uji petik oleh Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan
(BPKP). Verifikasi dilakukan dengan mengacu pada daftar penerima manfaat
sambungan rumah (SR) hasil baseline survey.

Lingkup tugas tim verifikasi adalah:

a. Memastikan sambungan rumah yang dipasang pada pelanggan dengan nama
dan alamat sesuai dengan data hasil baseline survey;
b. Menilai kelayakan teknis sambungan rumah (SR) yang telah dibangun, antara lain:
i. Administrasi Pelanggan: Sudah tercatat menjadi pelanggan BPSPAMS dan
sudah melakukan pembayaran rekening tagihan pelayanan air minum selama
1 (satu) bulan saat pengajuan pencairan dana hibah;

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 31
Perdesaan APBN
 ii. Kualitas SR telah memenuhi persyaratan teknis minimum, antara lain:
• Meter air SNI;
• Stop kran (material GI, kuningan) dipasang setelah meter air dilihat dari
jaringan pipa distribusi;
• Pipa HDPE atau GI;
• Box meter air;
• Pondasi beton;
iii. Menilai kepuasan pelanggan penerima SR, berdasarkan pemenuhan kriteria
poin (i) dan (ii):
c. Tim verifikasi menyusun laporan hasil verifikasi yang memuat jumlah SR yang
memenuhi syarat serta rekomendasi jumlah dana hibah yang dapat ditransfer ke
daerah serta menyerahkan laporan tersebut kepada PPMU setelah mendapatkan
persetujuan BPKP. m s

Selanjutnya berdasarkan laporan hasil verifikasi tersebut, PPMU akan mengirimkan surat
tentang hasil verifikasi kepada CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi, yang
selanjutnya digunakan sebagai dasar penerbitan rekomendasi teknis ke Kementerian
Keuangan.
Gambar 6 2. Prosedur Verifikasi

an
n Pemda/DPMU/ CPMU Hibah Air Minum Fasilitator Pamsimas/
si LKM
PPMU dan Sanitasi
CPMU Pamsimas
District Coordinator BPKP

Permohonan Seknas DPP Asosiasi BPKP

Pengelola SPAMS Fasilitator DC Perwakilan
Verifikasi

1 2 3

Data ajuan verifikasi Pengajuan Daftar Personil

dilengkapi ID Baseline
dan ID Pelanggan Verifikasi Fasilitator

4 5
Penerbitan Surat Pelaksanaan
Verifikasi Survey Verifikasi

6
Pelaksanaan
Spot Cek oleh DC

8
7
Surat Permohonan Berita Acara
ReviewPelaksanaan
Verifikasi BPKP Verifikasi

9
Uji Petik
BPKP

10 11 12

Laporan DPMU Rekomendasi Rekomendasi

ke CPMU Hasil Verifikasi Teknis

32 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN

das
asi
ikas
asi
Tim Verifikasi hanya akan menilai kondisi kelayakan sambungan rumah (SR), penilaian
terhadap kondisi calon penerima manfaat telah dilakukan pada saat baseline survey.

Pemasangan sambungan rumah pada penerima manfaat yang terdaftar dalam Daftar
Penerima Manfaat (DPM) dan telah tercantum dalam laporan hasil baseline survey tetap
dapat dilakukan meskipun pada saat permintaan pencairan dana hibah telah terjadi
perubahan kondisi rumah dan daya listrik.

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 33
Perdesaan APBN
34 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 7
Mekanisme Pelaksanaan
Program Hibah
Air Minum Perdesaan

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 35
Perdesaan APBN
 Mekanisme Pelaksanaan Program |
Hibah Air Minum Perdesaan

7.1. MEKANISME PELAKSANAAN PROGRAM HIBAH

1. Pemerintah Pusat melaksanakan sosialisasi rencana program hibah kepada
Pemerintah Kabupaten/Kota;
2. Pemerintah Kabupaten/Kota yang berminat mengikuti Program Hibah Air Minum
mengajukan surat minat dan kesanggupan untuk memenuhi kriteria dan syarat
penerima hibah kepada Direktur Jenderal Cipta Karya (sesuai Form-1 dan Form- 2);
3. CPMU menilai dokumen usulan dan kesiapan kegiatan dari masing-masing
Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai dengan rencana tahunan pelaksanaan hibah
air minum yang diajukan;
4. CPMU didukung tim Konsultan baseline survey melakukan baseline survey terhadap
calon penerima manfaat;
5. DJCK merekomendasikan daftar Kabupaten/Kota calon penerima hibah kepada
Kementerian Keuangan cq. DJPK;
6. Kementerian Keuangan cq. DJPK menerbitkan Surat Penetapan Pemberian Hibah
(SPPH), dokumen naskah Perjanjian Hibah Daerah (PHD), selanjutnya Menteri
Keuangan/ Pejabat yang diberi kuasa dan Kepala Daerah penerima hibah
melakukan penandatanganan PHD;
7. Pemerintah Daerah melaksanakan kegiatan pembangunan infrastruktur SPAM
dan sambungan rumah;
8. Setiap penyelesaian tahapan pekerjaan dan sambungan rumah telah berfungsi
dengan baik, kabupaten/kota penerima hibah dapat mengajukan permintaan
verifikasi kepada CPMU cq. PPMU;
9. CPMU didukung Konsultan verifikasi akan melaksanakan verifikasi untuk memeriksa
kelayakan:
a. Pemasangan SR untuk MBR pada masing-masing desa telah dilaksanakan dan
telah berfungsi dengan baik;
b. Pemenuhan terhadap standar teknis sambungan rumah;
c. Kepuasan pelanggan penerima SR Program Hibah Air Minum, dengan
pertimbangan:
• Apabila kondisi (a) dan (b) di atas telah sesuai dengan ketentuan;
• Apabila kondisi (a) dan (b) tidak sesuai dengan ketentuan, maka Konsultan
Verifikasi akan memberi rekomendasi kepada DPMU untuk meningkatkan
kualitas teknis dan pelayanan agar sesuai dengan ketentuan. Penilaian
kelayakan ulang dapat dilakukan pada verifikasi berikutnya.
10. PPMU akan menyampaikan surat kepada CPMU tentang laporan hasil verifikasi
yang telah dilaksanakan olen BPKP dan tim verifikasi;

36 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 11. CPMU Program Hibah Air Minum dan Sanitasi atas nama Direktur Jenderal Cipta
Karya akan menyampaikan surat rekomendasi teknis kepada DJPK;
12. Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan, Kementerian Keuangan melakukan
penilaian dokumen administrasi persyaratan pencairan hibah dan melakukan
pencairan dana hibah ke Rekening Kas Umum Pemda;

Program Hibah Air Minum Perdesaan dilaksanakan dalam 1 (satu) Tahun Anggaran, oleh
karenanya pemerintah daerah harus dapat merealisasikan kegiatan ini dalam periode tahun
yang sama, sehingga pencairan dana hibah dapat dilaksanakan tepat waktu Pemasangan
sambungan rumah paling lambat pada bulan Oktober

Gambar 7 1. Mekanisme Pelaksanaan Program Hibah Air Minum Perdesaan)*

Pemda DJCK DJPK

Sosialisasi

2 3 4 5
Surat Minat Penilaian Dokumen Memenuhi
Baseline Surat Penetapan
Pemda Usulan & Persiapan Survey Pemberian Hibah
Tidak - Konsultan
Penolakan Memenuhi - Fasilitator

6 7 8
Fisik Terbangun dan Berfungsi
Verifikasi Persetujuan
Pelaksanaan Pencairan Dana Hibah
- Konsultan/Fasilitator
- BPKP
KPD/KKM/LK
BP PAM

Pencairan Dana Hibah

S M
S S
9
Rekening
Bank Pemda )* Berbasis Output/Kinerja

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 37
Perdesaan APBN
 7.2. MEKANISME PENCAIRAN DANA HIBAH
Pencairan dana Hibah Air Minum Perdesaan dilakukan dengan mekanisme sebagai
berikut :
1. Pemerintah daerah melalui SKPD/LKM/KKM/BPSPAMS melakukan pekerjaan
pembangunan infrastruktur SPAM dan SR untuk masyarakat penerima manfaat.
Selanjutnya setelah SR dinyatakan berfungsi dan memenuhi standar (dengan bukti
pembayaran iuran 1 (satu) bulan), pemerintah daerah cq DPMU mengajukan
permohonan verifikasi kepada PPMU dengan tembusan CPMU;
2. Konsultan verifikasi melakukan proses verifikasi ke lapangan, dan melaporkan
hasilnya ke DPMU. Selanjutnya DPMU mengajukan uji petik ke BPKP Provinsi.
3. BPKP Provinsi melaksanakan uji petik lapangan terhadap hasil verifikasi yang telah
dilakukan.
4. Berdasarkan laporan hasil verifikasi dan laporan uji petik BPKP, PPMU menyampaikan
laporan dan rekomendasi hasil verifikasi kepada CPMU;
5. CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi atas nama Direktur Jenderal Cipta Karya
menerbitkan rekomendasi teknis kepada Kementerian Keuangan cq. DJPK;
6. Kepala Daerah mengajukan surat pemohonan pencairan dana hibah kepada Kementerian
Keuangan cq. DJPK dengan melampirkan dokumen pencairan dana hibah.

Mekanisme pencairan dana Hibah Air Minum Perdesaan dilakukan melalui mekanisme APBN/APBD
dan diatur dalam SPPH, sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 214/PMK.07/2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 188/PMK.07/2012 tentang Hibah dari Pemerintah
Pusat kepada Pemerintah Daerah dan/atau peraturan lain terkait.

Kelengkapan Dokumen Permohonan Pencairan Dana yang Harus Dilampirkan

Setiap permintaan pencairan dana hibah dari Penerima Hibah harus dilampiri dengan rangkuman
mengenai layanan SR serta rekomendasi hasil verifikasi, terdiri dari:

1. Kelengkapan Dokumen teknis sebagai syarat permohonan verifikasi:

• Mulai dilaksanakannya kegiatan konstruksi SR :
• Nama, Alamat dan Nomor atau Kode Identifikasi pelanggan/setiap rumah.
• Mulai diberikannya pelayanan sambungan rumah :
• Copy Bukti Pembayaran rekening oleh pelanggan atau copy buku catatan BPSPAMS tentang
pembayaran dari pelanggan selama 1 (satu) bulan;

2. Kelengkapan Dokumen Administrasi sebagai syarat Pencairan dana Hibah

• Surat permohonan pencairan hibah yang ditandatangani oleh Kepala Daerah;
• Surat pernyataan tanggung jawab mutlak oleh Kepala Daerah dan apabila dikuasakan, maka
dilengkapi dengan surat kuasa bermaterai;
• Salinan DPA, SPM, SP2D atas alokasi APBD;
• Laporan Triwulanan Pelaksanaan Program Hibah Air Minum;
• Salinan Rekening Koran Rekening Kas Umum Daerah (RKUD);
• Surat rekomendasi teknis dari CPMU;
• Dokumen terkait lainnya.

38 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 Gambar 7 2. Mekanisme Pencairan Dana Program Hibah Air Minum

Kepala
Daerah
District SR terbangun
Coordinator dan berfungsi

Pemerintah Pengajuan
Daerah PIU
Verifikasi
Pengajuan
Permohonan
Pencairan
Dana HIbah
PPMU
Verifikasi

DJCK CPMU Pamsimas

Rekomendasi
Pencairan
CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi Dana HIbah

DJPK Pencairan
Dana Hibah

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 39
Perdesaan APBN
40 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 8
Pelaporan, Pemantauan
dan Evaluasi

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 41
Perdesaan APBN
 Pelaporan, Pemantauan |
dan Evaluasi

Pelaporan kegiatan pelaksanaan Program Hibah Air Minum Perdesaan dilaksanakan oleh
setiap pihak di setiap level secara reguler.

Pemantauan kegiatan akan dilaksanakan oleh Tim Teknis CPMU secara berkala berdasarkan
rencana kegiatan yang disusun. Penilaian dan penentuan aspek teknis dilakukan melalui
tim konsultan teknis dan manajemen serta tim fasilitator.

Kegiatan monitoring yang dilakukan CPMU dan PPMU (disetiap provinsi), antara lain terdiri
dari:
1. Pemantauan kemajuan dan kualitas hasil pekerjaan, secara berkala setiap enam bulan
sekali;
2. Evaluasi tahunan di setiap akhir tahun anggaran, untuk melihat output kegiatan;
3. Pelaporan hasil pelaksanaan dan pemantauan program hibah.

Kegiatan Evaluasi yang dilakukan, antara lain:

1. Evaluasi tengah tahun (mid term review), sebagai salah satu pertimbangan penyesuaian
besaran dana hibah;
2. Evaluasi tahunan, disetiap akhir tahun anggaran, untuk melihat output kegiatan.
3. CPMU PAMSIMAS akan memberikan dukungan pada proses pendampingan,
pemantauan dan evaluasi kegiatan melalui penunjukkan fasilitator. Fasilitator tersebut
akan bertugas:
• Memberikan dukungan kepada DPMU untuk mengumpulkan data serta dokumen
yang diperlukan;
• Memberikan pendampingan kepada LKM dan BPSPAMS selama proses pengusulan,
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan;
• Memasukan data kemajuan pekerjaan dan penyerapan keuangan ke dalam SIM
Program Hibah Air Minum dan Sanitasi atau SIM PROHAMSAN dan SIM PAMSIMAS;

42 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 9
Penutup

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 43
Perdesaan APBN
 Penutup |

Sumber dana Program Hibah Air Minum Perdesaan ini berasal dari Penerimaan Dalam
Negeri (APBN). Pada tahapan awal pelaksanaan program, pemerintah daerah harus
pengalokasikan dana APBD untuk investasi pengembangan SPAM dan selanjutnya
melakukan pembangunan infrastruktur SPAM sampai dengan sambungan rumah (SR).
Kemudian berdasarkan hasil penilaian kinerja (verifikasi), pemerintah pusat akan mencairkan
dana hibah ke Rekening Kas umum pemerintah daerah.

Program Hibah Air Minum Perdesaan ini dimaksudkan sebagai insentif bagi pemerintah
daerah dalam meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan air minum di wilayah
perdesaan.

Melalui program ini diharapkan pemerintah daerah dapat melaksanakan kebijakan

peningkatan layanan air minum di perdesaan serta sekaligus meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelayanan kelompok masyarakat pengelola air minum perdesaan.

44 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 45
Perdesaan APBN
 Lampiran 1 : Indikator Tata Kelola Pemerintah yang Baik (Good Governance)

Penilaian terhadap penerapan tata kelola pemerintah yang baik peserta Program Hibah
Air Minum Perdesaan dilakukan terhadap 3 (tiga) hal sebagai berikut:
a. Penyampaian laporan berkala (triwulan) atas pelaksanaan Program Hibah Air Minum
Perdesaan
b. BPSPAMS mengadakan pertemuan rutin dengan Pemerintah Desa/Kelurahan dan
Perwakilan Pelanggan setiap tahun sebanyak 3 (tiga) kali
c. Penetapan tarif air oleh BPSPAMS menuju ke tarif full cost recovery (pemulihan tarif
penuh)

46 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 2.a : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah

Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa GIP)

Tutup Meter Air

HIBAH AIR MINUM PERDESAAN

6
APBN TAHUN 2016

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 47
Perdesaan APBN
 Lampiran 2.b : Spesifikasi Teknis Sambungan Rumah

Gambar Standar Minimal Sambungan Rumah (Pipa HDPE & GIP)

Tutup Meter Air

HIBAH AIR MINUM PERDESAAN

6
APBN TAHUN 2016

48 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 3 : Surat Pernyataan Minat Pemerintah Daerah

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 49
Perdesaan APBN
50 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 4 : Surat Pernyataan Idle Capacity

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 51
Perdesaan APBN
52 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 5 : Surat Permohonan Penyaluran Dana Hibah

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 53
Perdesaan APBN
54 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 7 : Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 55
Perdesaan APBN
56 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 8 : Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 57
Perdesaan APBN
58 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 9 : Laporan Triwulan Pelaksanaan Kegiatan

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 59
Perdesaan APBN
60 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 10 : Bukti Penerimaan/Kuitansi Hibah

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 61
Perdesaan APBN
62 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
Lampiran 11 : Contoh Papan Informasi Kegiatan

Logo
Pemda/
Dinas

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 63
Perdesaan APBN
64 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN
 Diterbitkan oleh:
Direktorat Jenderal Cipta Karya
CPMU Hibah Air Minum dan Sanitasi

Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum 65
Perdesaan APBN
66 Pedoman Pengelolaan
Program Hibah Air Minum
Perdesaan APBN