KUESIONER ASI EKSLUSIF

PUSKESMAS PANOMBEIAN PANEI TAHUN 2018

I. ANAMNESA DAN HASIL PEMERIKSAAN

BAYI
- Nama Bayi :
- Usia bayi : bulan
- Tinggi Badan : cm, Berat Badan : Kg
- Pemeriksaan fisik dan kesehatan :

IBU
- Nama Ibu :
- Usia Ibu : tahun
- Jumlah anak : orang
- Alamat :
- Tersedia Buku KIA/ KB : YA TIDAK
- Saat ini masih menyusui : YA TIDAK
- Alkon KB yang dipakai saat ini :
- Hasil Pemeriksaan :
- Tinggi Badan = cm, Berat Badan = Kg
- Vital sign : TD = mmHg, RR = x/i, Pols = x/i, Suhu = 0C

- Keadaan umum Ibu :

II. Isilah Jawaban Atas Pertanyaan Dibawah Ini Pada Kotak Yang Telah
Disediakan Sesuai Dengan Keadaan Yang Ibu Alami !
1. Apa yang ibu ketahui tentang pengertian ASI Ekslusif ? Sebutkan

2. Darimana saja ibu mendapatkan informasi tentang ASI Ekslusif ? Sebutkan

3. Menurut ibu, apa tanda bahwa ibu telah menyusui dengan tehnik menyusui yang
benar ? Sebutkan
4. Bagaimana cara ibu untuk meningkatkan jumlah produksi ASI ibu ? Sebutkan

5. Dimanakah ibu melahirkan ?

6. Ketika melahirkan apakah ibu melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) ?

7. Pada usia 0-6 bulan, apa saja yang telah ibu berikan pada bayi ibu ? Sebutkan

8. Pada saat ini Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) apa saja yang ibu berikan?
Sebutkan

9. Imunisasi apa saja yang telah bayi ibu dapatkan sampai saat ini ? Sebutkan