SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ridwan Abdul Aziz

Posisi : Pendamping Desa Kecamatan Hantara

Kabupaten : Kuningan

Menyatakan bahwa Data Pendamping Lokal Desa Kecamatan Hantara Kabupaten

Kuningan yang Sakit (S), Ijin (I), Cuti Tahunan (C), Cuti Melahirkan (C), Tanpa
Keterangan (TK) dan Undur Diri untuk bulan September 2017 adalah sebagai
berikut
Lokasi
No Nama Jabatan Keterangan
Kabupaten Kecamatan
Agar dibayar
kan 1 kali untuk
Musa Mulya Sakti PLD Kuningan Hantara gaji bulan
1.
September ( 25
Hari Kerja )

Agar dibayar
kan 1 kali untuk
PLD Hantara gaji bulan
2. Jajang Nurjaman Kuningan
September ( 25
Hari Kerja )

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya setiap bulan untuk dijadikan
sebagaimana mestinya dan jika ada perubahan sewaktu-waktu akan dilaporkan
langsung kepada Satuan Kerja (Satker) Program Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa (P3MD) Provinsi Jawa Barat. Apabila dikemudian hari ada
kekeliruan dalam menyampaikan data tersebut di atas dan merugikan Negara, kami
sanggup mengembalikannya ke Kas Negara.

Kuningan,30 September 2017

Yang membuat Pernyataaan

Ridwan Abdul Aziz

PD Kec. Hantara
BUKTI PEMBAYARAN ASURANSI
PD KECAMATAN HANTARA