SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOKO WASONO

Jabatan : Kepala PT. Telekomunikasi Indonesia
Cabang Rengel Kab. Tuban
Alamat : Jl. Raya Rengel No. 297 Tuban

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pelanggan PT. Telekomunikasi Indonesia

Cabang Rengel Kabupaten Tuban yang bernama :

Nama : ACHMAD CHAMBALI

No. Pelanggan : 050C191630100001
No. Jastel : 0356812365
Alamat Rumah : Betengrowo RT. 004 RW. 004 Ds. Sumberejo
Kec. Rengel Kab. Tuban

Benar – benar telah berhenti menjadi pelanggan sejak tanggal 1 Pebruari 2016
dikarenakan untuk penghematan biaya ( beralih ke HP )

Demikian surat keterangan ini kami buat sebenar – benarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Tuban, 13 Mei 2016

Kepala PT. Telekomunikasi Indonesia
Cabang Rengel Kab. Tuban

JOKO WASONO
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 840 / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : SUCIATI, A.Md. Kep.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 13 Juli 1981
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat Rumah : Dsn. Tanggungan RT. 03 RW. 01 Ds. Plumpang
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Perawat

terhitung mulai tanggal : 01 Juni 2004 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : EKA VIVILIA SUVITA, A.Md. Kep.
Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 9 Mei 1984
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat Rumah : Dsn. Kesamben Timur RT. 02 RW. 01 Ds. Kesamben
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Perawat

terhitung mulai tanggal : 02 Pebruari 2006 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : HENNY TRI WIDYASTUTI, SH.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 27 Pebruari 1981
Pendidikan : S1 Sarjana Hukum
Alamat Rumah : Dsn. Morosemo RT 002 RW 014 Ds. Sumberagung
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Administrasi

terhitung mulai tanggal : 11 Mei 2008 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : NIKEN KHOIRUNNISA’, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 05 April 1990
Pendidikan : S1 PGSD
Alamat Rumah : Dsn. Penebusan RT 004 RW 008 Ds. Kepohagung
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Administrasi

terhitung mulai tanggal : 10 September 2009 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : DISTA IKA RAHMAWATI, A.Md. Keb.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 22 Desember 1988
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat Rumah : Dusun Slawe RT. 003 RW. 002 Desa Ngadirejo
Kecamatan Widang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Bidan terhitung

mulai tanggal : 1 Maret 2010 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : ANISYAYIYATUL MAHFUDAH, A.Md. Keb.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 12 Oktober 1989
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat Rumah : Dusun Beron RT. 004 RW. 005 Desa Punggulrejo
Kecamatan Rengel Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Bidan terhitung

mulai tanggal : 06 Mei 2011 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : NOVIANA HIDAYATI, A.Md. Keb.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 18 Nopember 1989
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat Rumah : Dusun Tanggungan RT. 002 RW. 002 Desa Plumpang
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Bidan terhitung

mulai tanggal : 06 Mei 2011 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : FERRY YULIAN NUGROHO, A.Md. Kep.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 4 Juli 1989
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat Rumah : Ds. Bandungrejo RT. 04 RW. 01
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Perawat

terhitung mulai tanggal : 06 Mei 2011 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : ISTIQ LAILATIL JANNAH, A.Md. Keb.
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 26 Pebruari 1990
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat Rumah : Dsn. Morosemo RT 004 RW 017 Ds. Sumberagung
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Bidan terhitung

mulai tanggal : 06 Mei 2012 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : MADE LANGGENG KURNIAWAN, A.Md. Kep.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 5 April 1991
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat Rumah : Dusun Sisir RT. 009 RW. 006 Desa Kedungsoko
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Perawat

terhitung mulai tanggal : 08 Oktober 2012 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : SUNARTO, S.Kep.Ns.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 13 Nopember 1990
Pendidikan : S1 Keperawatan, Ners
Alamat Rumah : Dsn. Tanggungan RT 003 RW 001 Ds. Plumpang
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Perawat

terhitung mulai tanggal : 09 Oktober 2014 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : ANGGRAENY DYAN RAMADHANI, A.Md. Kep.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 08 Juni 1986
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat Rumah : Dsn. Talun RT. 08 RW. 03 Ds.Trutup
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Perawat

terhitung mulai tanggal : 03 Maret 2015 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : ATIM RUKANI, A.Md. Keb.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 06 Agustus 1986
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat Rumah : Dsn. Kesamben Timur RT. 05 RW. 01 Ds. Kesamben
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Bidan terhitung

mulai tanggal : 30 April 2015 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : SUROSO EFENDI, S.Kep.Ns.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 21 Desember 1988
Pendidikan : S1 Keperawatan, Ners
Alamat Rumah : Ds. Tlogowaru RT 05 RW 01
Kecamatan Merakurak Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Perawat

terhitung mulai tanggal : 01 Juni 2015 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : MEGA PUSPITA RATIH, A.Md. Keb.
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 31 Desember 1989
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat Rumah : Dsn. Sendang Wetan RT. 001 RW. 001 Ds. Menyunyur
Kecamatan Grabagan Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Bidan terhitung

mulai tanggal : 14 Agustus 2015 sampai dengan saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 26 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N T U B A N
D I N A S K E S E H ATA N
U P T D P U S K E S M A S P L U M PA N G
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
P L U M PA N G 6 2 3 8 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 414.051.014 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP : 19640723 199602 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Menerangkan bahwa :
Nama : ZAENAL ARIFIN
Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 27 Agustus 1971
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Dsn. Morosemo RT. 02 RW. 16 Ds. Sumberagung
Kecamatan Plumpang Kabupaten Tuban

Yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai tenaga sukarelawan Pengemudi

(Sopir) Puskesmas Keliling terhitung mulai tanggal : 02 Januari 2010 sampai dengan
saat ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Plumpang
Pada Tanggal : 28 Desember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Plumpang

Dr. H. BOEDI WINOTO

NIP. 19640723 199602 1 001