Nomor LHV/LHP
Kategori 1. Badan
4. Bendahara
5. Penyelenggara Kegiatan
NPWP Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak dengan status Cabang)
Status Pusat / Cabang Pusat Cabang
1. Bentuk Badan 1. Perseroan Terbatas (PT) 2. Perseroan Komenditer (CV) 3. Perseroan lainnya
13. Organisasi Lainnya 14. Lembaga dan Bentuk Badan lainnya 15. Kontrak Investasi Kol
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
Nama Notaris
Jabatan
No. Paspor
NPWP
Alamat Domisili
Jalan
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
No. Handphone
B. BENDAHARA
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi
NIK
Alamat Domisili
Jalan
Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
No. Handphone
Email
C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segaka akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap
Telah diteliti :
Perseroan lainnya
tanggal ……………………………