FORMULIR PERMINTAAN PENGGUNAAN AMBULANCE

Sibolga, 20

Kepada Yth,

Penanggung jawab Ambulance

Yang bertandatangan di bawah ini adalah dokter penanggung jawab pasien :

Nama :

Umue :

Ruangan :

No.RM :

Diagnosa :

Dirujuk ke :

Ambulance : Emergency Transportasi

 Ceklis salah satu pada saat melakukan permintaan ambulance

Menyatakan bahwa pasien tersebut harus dirujuk dengan menggunakan ambulance dengan
pertimbangan klinis, terpasangan infuse, oksigen,dan pasien tidak mampu mobilisasi.

Mengetahui,

Penaggung jawab ambulance Dokter yang merujuk

( ) ( )

Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan