RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP)

Sekolah : SMA Negeri 1 Boja

Mata pelajaran : Bahasa Dan Sastra Inggris (Peminatan)
Kelas/Semester : X/1
Materi Pokok : Form
Alokasi Waktu : 2 x 3 JP (6 x 45 menit)

A. Kompetensi Inti (KI)

KI 1 : Menghayati dan mengamalkan ajaran agama yang dianutnya
KI 2: Menghayati dan mengamalkan perilaku jujur, disiplin, santun, peduli (gotong royong,
kerjasama, toleran, damai),bertanggungjawab, responsif dan pro-aktif Dalam berinteraksi
secara efektif sesuai dengan perkembangan anak di lingkungan, keluarga, sekolah,
masyarakat dan lingkungan alam sekitar, bangsa, negara, kawasan regional, dan
kawasan internasional.
KI 3: Memahami, menerapkan, menganalisis dan mengevaluasi pengetahuan faktual,
konseptual, prosedural, dan metakognitif pada tingkat teknis, spesifik, detil, dan
kompleks berdasarkan rasa ingin tahunya tentang ilmu pengetahuan, teknologi, seni,
budaya, dan humaniora dengan wawasan kemanusiaan, kebangsaan, kenegaraan, dan
peradaban terkait penyebab fenomena dan kejadian, serta menerapkan pengetahuan
prosedural pada bidang kajian yang spesifik sesuai dengan bakat dan minatnya untuk
memecahkan masalah
KI 4 : Menunjukkan keterampilan menalar, mengolah, dan menyaji secara efektif, , kreatif,
produktif, kritis, mandiri, kolaboratif, komunikatif, dan solutif, Dalam ranah konkret
dan abstrak terkait dengan pengembangan dari yang dipelajarinya di sekolah, serta
mampu menggunakan metoda sesuai dengan kaidah keilmuan. .

B. Kompetensi Dasar dan Indikator

Kompetensi Dasar Indikator
3.1 Membedakan fungsi sosial, struktur 3.1.1 Mengidentifikasi fungsi sosial struktur
teks, dan unsur kebahasaan beberapa teks dan unsur kebahasaan beberapa
teks khusus dalam bentuk formulir isian teks khusus dalam bentuk formulir isian
yang digunakan di perusahaan/ yang digunakan di perusahaan/
bank/instansi lain, dengan memberi dan bank/instansi lain, dengan memberi dan
meminta informasi terkait jati diri dan meminta informasi terkait jati diri dan
informasi yang relevan, sesuai dengan informasi yang relevan
konteks penggunaannya
3.1.2 Menjelaskan fungsi sosial, struktur teks
dan unsur kebahasaan beberapa teks
khusus dalam bentuk formulir isian
yang digunakan di perusahaan/
bank/instansi lain, dengan memberi dan
meminta informasi terkait jati diri dan
informasi yang relevan

3.1.3 Membedakan fungsi sosial, struktur text

unsur kebahasaan beberapa teks khusus
dalam bentuk formulir isian yang
digunakan di perusahaan/ bank/instansi
lain, dengan memberi dan meminta
informasi terkait jati diri dan informasi
 yang relevan

4.1 Menangkap makna secara 4.1.1 menemukan gambaran umum isi teks
kontekstual terkait fungsi sosial, khusus dalam bentuk formulir isian yang
struktur teks, dan unsur kebahasaan digunakan di perusahaan/ bank/instansi
teks khusus dalam bentuk formulir lain
isian yang digunakan di 4.1.2 menemukan informasi rinci dari teks
perusahaan/bank/instansi lain, terkait khusus dalam bentuk formulir isian yang
jati diri dan informasi yang relevan digunakan di perusahaan/ bank/instansi
lain
4.1.3 menemukan padanan kata/frase sesuai
konteks khusus dalam bentuk formulir
isian yang digunakan di perusahaan/
bank/instansi lain
4.1.4 menemukan informasi tersurat dari teks
khusus dalam bentuk formulir isian yang
digunakan di perusahaan/ bank/instansi
lain
4.1.5 menemukan informasi tersirat dari teks
khusus dalam bentuk formulir isian yang
digunakan di perusahaan/ bank/instansi
lain

C. Tujuan Pembelajaran
Melalui Pembelajaran Berbasis Teks, peserta didik dapat membedakan fungsi sosial, struktur
teks, dan unsur kebahasaan, serta terampil menangkap makna teks khusus dalam bentuk
formulir isian yang digunakan di perusahaan/bank/instansi lain, terkait jati diri dan informasi
yang relevan dengan memperhatikan fungsi sosial, struktur teks, dan unsur kebahasaan yang
benar dan sesuai konteks dengan sikap religiositas (beriman, bertaqwa, peduli lingkungan),
Mandiri (Percaya diri, disipilin, rasa ingin tahu, berpikir kritis), Gotong Royong (kerjasama),
dan Integritas (konsisten, jujur).

D. Materi Pembelajaran
 Fungsi sosial
Memberikan data dan informasi yang tepat dan pada tempat yang tepat

 Struktur teks form isian dapat mencakup :

a. informasi yang digunakan di perusahaan, bank, dan instansi lainnya.
b. informasi rinci dan informasi tertentu dari formulir isian yang digunakan di
perusahaan, bank, dan instansi lainnya

 Unsur kebahasaan
a. Ungkapan dan kosa kata yang lazim digunakan formulir isian yang digunakan di
perusahaan, bank, dan instansi lainnya.
b. Pola pertanyaan yang lazim dalam formulir isian.
c. Kata kerja dalam bentuk past tense, simple present tense, dan future untuk mengisi
formulir isian tentang pengalaman masa lalu, sekarang, dan yang akan dilakukan.
d. Penggunaan nominal singular dan plural secara tepat, dengan atau tanpa a, the, this,
those, my, their, dan sebagainya dalam frasa nominal
 e. Ucapan, tekanan kata, intonasi, ejaan, tanda baca, dan tulisan tangan

E. Metode Pembelajaran
Diskusi, tanya jawab, dan Presentasi

F. Bahan dan Sumber Belajar

 Th. M Sudarwati and Eudia Grace, (2014), Pathway to English General Program Grade
XII, Jakarta, Erlangga.
 Beberapa formulir isian dari bank, perusahaan dan instansi yang lain
 www.englishdirection.com

G. Kegiatan Pembelajaran
1.Pertemuan Pertama: (3 JP)
Indikator:
3.2.1 Mengidentifikasi fungsi sosial struktur teks dan unsur kebahasaan beberapa teks
khusus dalam bentuk formulir isian yang digunakan di perusahaan/ bank/instansi lain,
dengan memberi dan meminta informasi terkait jati diri dan informasi yang relevan

3.2.2 Menjelaskan fungsi sosial, struktur teks dan unsur kebahasaan beberapa teks
khusus dalam bentuk formulir isian yang digunakan di perusahaan/ bank/instansi lain,
dengan memberi dan meminta informasi terkait jati diri dan informasi yang relevan

3.2.3 Membedakan fungsi sosial, struktur text unsur kebahasaan beberapa teks khusus
dalam bentuk formulir isian yang digunakan di perusahaan/ bank/instansi lain, dengan
memberi dan meminta informasi terkait jati diri dan informasi yang relevan

4.1.1 menemukan gambaran umum isi teks khusus dalam bentuk formulir isian yang
digunakan di perusahaan/ bank/instansi lain

Kegiatan Pembelajaran Nilai-nilai Alokasi Waktu

Karakter

Kegiatan Pendahuluan
 Menyiapkan peserta didik untuk mengikuti proses Religius 15’
pembelajaran seperti berdoa, absensi, menyiapkan
buku pelajaran, mengambil sampah yang masih terlihat Tanggung Jawab

 Memotivasi peserta didik agar lebih fokus dalam Peduli

mengikuti proses pembelajaran -Lingkungan

 Menjelaskan tujuan pembelajaran atau kompetensi

dasar yang akan dicapai; dan menyampaikan cakupan
materi dan penjelasan uraian kegiatan sesuai silabus

Kegiatan Inti
 a. Peserta didik mendengarkan percakapan dari video 100’
yang diputarkan oleh guru
(percakapan tentang seseorang yang akan memesan
kamar di hotel)
b. Selama proses mendengarkan, peserta didik
mengisikan form matching yang sesuai dengan
percakapan yang diperdengarkan
(form isian terdapat di lampiran)
c. Tanya jawab tentang pengungkapan informasi jati
Rasa ingin tahu
diri dari percakapan yang diperdengarkan
e.g
Why does the woman make a phone call?
Why does the man ask the woman about her
personal identity?
d. Peserta didik mengamati form isian dari sebuah
hotel
e. Peserta didik mengisi formulir sesuai dengan
percakapan yang diperdengarkan
f. Tanya jawab tentang fungsi sosial dan struktur
formulir isian hotel
g. Bertanya jawab apakah pernah menuliskan sebuah
Rasa ingin tahu
form
e.g
have you ever filled a form?
What kind of form?
h. Guru menunjukan beberapa jenis form
i. Peserta didik memberikan respond tentang form
mana saja yang pernah diisi
j. Mendiskusikan fungsi sosial dari masing masing
form
k. Mendiskusiksn perbedaan form yang berbahasa Rasa ingin tahu
Indonesia dengan yang berbahasa Inggris
l. Dalam kelompok, peserta didik mengamati beberapa
bentuk form
m. Mendiskusikan masing masing fungsi sosial,
struktur teks, dan unsur kebahasaan dari form yang
diamati
n. Masing masing kelompok mempresentasikan hasil Komunikatif
diskusi
o. Peserta didik dari kelompok lain dapat memberikan
masukan pada setiap presentasi
p. Guru memberikan feedback pada setiap presentasi

Kegiatan Penutup
 Memberikan umpan balik terhadap proses 20’
pembelajaran
 Menyimpulkan pembelajaran pada hari ini
Is there anyone who wants to conclude what we have Percaya diri
learned today?
 Memberikan tugas untuk mencari dan membawa
formulir isian bank / perusahaan pada pertemuan
berikutnya
 Menutup pertemuan dengan doa dan salam

Pertemuan Kedua (3 JP)

Indikator:
4.1.2 menemukan informasi rinci dari teks khusus dalam bentuk formulir isian yang
digunakan di perusahaan/ bank/instansi lain
4.1.3 menemukan padanan kata/frase sesuai konteks khusus dalam bentuk formulir isian
yang digunakan di perusahaan/ bank/instansi lain
4.1.4 menemukan informasi tersurat dari teks khusus dalam bentuk formulir isian yang
digunakan di perusahaan/ bank/instansi lain
4.1.5 menemukan informasi tersirat dari teks khusus dalam bentuk formulir isian yang
digunakan di perusahaan/ bank/instansi lain
Kegiatan Pembelajaran Nilai Karakter Alokasi waktu
Kegiatan Pendahuluan (15’)
 Menyiapkan peserta didik untuk mengikuti proses
Religius 15’
pembelajaran seperti berdoa, absensi, menyiapkan buku
Peduli
pelajaran, mengambil sampah yang masih terlihat
lingkungan
 Memotivasi peserta didik untuk dapat mengikuti
pembelajaran dengan semangat dengan cara memberikan
pujian kepada peserta didik
 Menjelaskan tujuan pembelajaran atau kompetensi dasar
yang akan dicapai; dan menyampaikan cakupan materi
dan penjelasan uraian kegiatan sesuai silabus
 Mereview kegiatan pada pertemuan sebelumnya dengan
mengecek tugas yang diberikan pada pertemuan
sebelumnya

Kegiatan Inti
a. Peserta didik memegang formulir isianya masing masing Kerjasama 100’
b. Berpasangan dengan teman sebangku, bertanya jawab Rasa ingin tahu
tentang fungsi dan struktur teks dari masing masing
formulir (peserta didik mereview materi pada pertemuan
sebelumnya)
c. peserta didik bertanya jawab tentang data yang terdapat Jujur
dalam formulir.
d. Selama proses tanya jawab, guru berkeliling pada setiap
pasangan peserta didik, menanyakan apabila ada kesulitan
yang dihadapi peserta didik
e. Mendiskusikan hasil tanya jawab
f. Peserta didik dibagikan kartu role play Kerjasama
g. Masing masing peserta didik akan menjadi salah satu
karakter
h. Peserta didik terbagi menjadi dua kelompok besar
(satu kelompok interviewer-petugas instansi-pemegang
formulir, sementara kelompok yang lain adalah konsumen-
yang akan di interview)
i. Masing masing peserta didik akan mencari pasangany
dengan cara mengajukan satu pertanyaan : What do you Aktif
want sir / maam?
Kelompok konsumen akan menjawab dengan kalimat yang
terdapat dalam kartu
j. Masing masing peserta didik akan melakukan interview
Kerjasama
dengan pasangan nya masing masing
k. Masing masing pasangan akan menuliskan data yang
diperoleh kedalam formulir yang telah dipegang oleh
interviewer
l. Setelah selesai peserta didik akan kembali duduk bersama
pasanganya masing masing
m. Peserta didik mempresentasikan formulir yang telah diisi
beserta dengan informasi yang telah digali selama proses
interview berlangsung Percaya diri
n. Peseta didik mendiskusikan hasil yang telah diperoleh dari
proses role-playing
o. Peserta didik, secara individu, membaca formulir isian
yang diberikan oleh guru kemudian menyimpulkan
informasi yang terdapat dalam formulir tersebut

Kegiatan Penutup (20’)

a. Memberikan umpan balik terhadap proses pembelajaran 20’
b. Menyimpulkan pembelajaran pada hari ini
Is there anyone wants to conclude what we have learned
today? Komunikatif
c. Mereview keseluruhan kegiatan yang telah dilakukan Percaya diri
dalam dua meeting yang telah berlangsung
d. Peserta didik diminta untuk mengumpulkan beberapa
formulir yang ada di RT atau RW di lingkungan nya
e. Peserta didik membandingkan beberapa poin perbedaan
(dalam konteks budaya dan kemasyarakatan) antara
formulir berbahasa Indonesia dengan formulir berbahasa
Inggris yang telah dipelajari di kelas
f. Memberikan ucapan selamat dan pujian pada peserta didik

H. Penilaian Hasil Belajar

 Teknik Penilaian:
a. Penilaian Sikap : Observasi/pengamatan
b. Penilaian Pengetahuan : Tes Tertulis
c. Penilaian Keterampilan: Unjuk Kerja/Praktik

 Bentuk Penilaian:
a. Observasi : Jurnal guru
b. Tes tertulis : uraian dan lembar kerja
c. Unjuk kerja : Praktik/Pedoman Penskoran

 Instrumen Penilaian (terlampir)

I. Program Tindak Lanjut

1. Remedial
 Peserta didik yang belum mencapai KKM (75) diberi tugas untuk membaca beberapa
teks form dalam bahasa Inggris dan atau mengisikan beberapa form selama dua
minggu. Setelah dua minggu guru mengevaluasi kemajuan kompetensi peserta didik
dalam menangkap makna dan teks form. Kemudian guru melaksanakan penilaian
remedial.

2. Pengayaan
 Bagi peserta didik mempunyai nilai di atas 75 diberi pengayaan berupa tugas mandiri
untuk mengisikan form kependudukan dalam bahasa Inggris sesuai dengan hasil
wawancara dengan beberapa tetangga

Mengetahui Boja, Juli 2017

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

Asari, S.Pd Linda Yuana , S. Pd

NIP.19631121 1989 1 002 NIP.197510172008012006
LAMPIRAN

MATERI PEMBELAJARAN pertemuan 1

 Fungsi sosial
Memberikan data dan informasi yang tepat dan pada tempat yang tepat
 Struktur teks form isian dapat mencakup :
c. informasi yang digunakan di perusahaan, bank, dan instansi lainnya.
d. informasi rinci dan informasi tertentu dari formulir isian yang digunakan di
perusahaan, bank, dan instansi lainnya
 Unsur kebahasaan
a. Ungkapan dan kosa kata yang lazim digunakan formulir isian yang digunakan di
perusahaan, bank, dan instansi lainnya.
b. Pola pertanyaan yang lazim dalam formulir isian.
c. Kata kerja dalam bentuk past tense, simple present tense, dan future untuk mengisi
formulir isian tentang pengalaman masa lalu, sekarang, dan yang akan dilakukan.
d. Penggunaan nominal singular dan plural secara tepat, dengan atau tanpa a, the, this,
those, my, their, dan sebagainya dalam frasa nominal
e. Ucapan, tekanan kata, intonasi, ejaan, tanda baca, dan tulisan tangan

Percakapan untuk kegiatan pertama

Receptionist : Hello, The Nayaka Hotel.
Guest : Hello, this is Kimora Lee. Have you got rooms for family of four
tomorrow night, please?
Receptionist : we have two twin rooms. Is that alright?
Guest : yes, that’s fine. How much is bed without breakfast, please?
Receptionist : seven hundred rupiah per night.
Guest : good. I’ll take that rooms. And i’ll pay it cash
Receptionist : OK. Could you spell your name please.
Guest : KIMORA LEE. K-I-M-O-R-A L-E-E
Receptionist : How many people will be with you Ma’am?
Guest : four person
Receptionist : OK, may I know how many days you will in Ma’am?
Guest : I’ll arrive in Surakarta on September 11, and leaving at 13, i guess it’s 3
days right?
Receptionist : Yes, Ma’am, thank You for your choice to stay in Garuda Hotel
Guest : You’re welcome

Form isian yang digunakan selama proses mendengarkan

Direction : match the following questions with their functions

1. How many people is the reservation for? a) He is asking you what date you are going to
2. What date are you checking out? leave the hotel
3. Can you spell that for me? b) He is asking your name
4. Is there any phone number where you can c) He wants to know how many people are
be contacted? going to stay in hotel
5. How will you paying for this? d) He wants to know if you are going to pay
cash or by credit card
e) He is asking you your phone number in case
of emergency

Form isian hotel

Direction : Fill in the blank with the information from the conversation you have heard!
THE NAYAKA HOTEL
Room Type and Daily Rate (Tax not included)
Single $ 100.00 per night
Double $ 186.00 per night
Double deluxe $ 190.00 per night
Arrival Date : Number of rooms :

Departure Date : Confirmation number:

Guest : Chek in Time : 3.00 Pm

Arrival Time : Check Out time : 1.00 pm

Guest Name :________________________________________

Contoh Teks Formulir dalam bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia

Berbagai macam form yang akan diamati oleh peserta didik

MATERI PEMBELAJARAN pertemuan ke-2

Contoh kartu Role Play

for consumen

Booking a Hotel Order goods

Withdraw money Withdraw money

For interviewer
Materi Pengayaan
Direction : each students is sending e-mail one another then fill in the form based on the data
from email

Example of the email :

Dear Ms. Dwi

Thank you for the information on your resort that you sent us. We would like to reserve a room
for one week beginning Friday, October 6, and ending Saturday, October 14.
There will be four people in our party-my husband and myself and our two children, aged 7 and
3. We would like one superior room with two double beds. I understand your daily rate for such
a room is as required; I’m enclosing a check for $1,500 as a deposit. Please send me a
confirmation of our reservation and receipt for the deposit.
We’ll arrive in the evening on Friday, October 6. Please hold our room past your usual 4 pm
check deadline. We probably will not get there before 7 or 8 pm. We will take flight no 734 at 9
pm for the departure, so we will leave two hours in advance to the boarding time. We look
forward to meeting you. Your resort looks like a lovely place to spend a vacation.
The children are excited about visiting the animal farm nearby so we would like to have tour
scheduled by the third day of our stay.

Sincerely,
Emily Carter
47232 West Niles Road
New Haven, CT 06510

Hotel Reservation Form

 The BROADMOOR
Name:
_________________________________________________________________________________
Address:
__________________________________________________________________________________
City/State/Zip:____________________________________________ Country:
___________________________
Phone:_______________________Fax:______________________________Email:__________________
______
Sharing room with:___________________________________________________________ (If sharing a
room, please submit one form only)
Arrival day/date:_________________________________________ Time: __________________
Departure day/date:_________________________________________ Time: ________________

Check-in time is 4:00 pm; check-out is 12:00 pm. Room type will be assigned at check-in based on
availability. Room Accommodations (All rooms are non-smoking. A $100.00 cleaning fee will be assessed
should you smoke in a guest room.)
Standard $295.00 Intermediate $327.00 Superior $337.00
Rates do not include applicable taxes, PIF, resort fees, or parking fees.
*Resort fee is $16.00 per night single or double occupancy and $2.50 for each additional person. This
daily resort fee is subject to change and not inclusive of applicable taxes. Tax 9.4%, PIF 2.25%. Overnight
Parking fees are $16.00 for Valet and $14.00 for Self Parking per day in/out service.
Room Preferences: Subject to Availability
Preferred bed type: King Double/Double
Special requests:
________________________________________________________________________________
For additional suite requirements and information, please call 800-634-7711. Reservations will be filled
in the order they are received.
Method of Payment In order to confirm your reservation, a deposit of one night’s room rate plus tax will
be required at time of booking. In order to prevent a cancellation or change fee of one night’s room rate
plus tax, cancellations or changes of arrival and/or departure date must be confirmed no later than
seven days prior to your arrival date.
Enclosed is a check in the amount of $__________________
VISA MasterCard Amex Discover Diners Club Carte Blanche
Credit Card No.:_____________________________________ Exp. Date: _______________
Signature: _____________________________Printed Name on Card:__________________

*Resort fee includes: unlimited access to Fitness Center, local phone, toll-free, credit card and collect call
access up to one hour in length, complimentary high speed internet service, both wireless and hard
lined, in the guest rooms, incoming faxes, daily newspaper, and in-room coffee & tea.
LAMPIRAN 2
PENILAIAN
INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP
Nama Satuan pendidikan : SMANegeri 1 Boja
Tahun pelajaran : 2017/2018
Kelas/Semester : X / Semester I
Mata Pelajaran : Bahasa Dan Sastra Inggris (peminatan)

Kejadian/ Butir Pos/

No Waktu Nama Tindak Lanjut
Perilaku Sikap Neg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Boja, Juli 2017

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

Asari, S.Pd Linda Yuana , S. Pd

NIP.19631121 1989 1 002 NIP.197510172008012006
 Penilaian Pengetahuan

Sekolah : SMA Negeri 1 Boja

Mata Pelajaran : Bahasa Dan Sastra Inggris
Kelas/ Semester : X/ 1
Bentuk
Kompetensi Dasar IPK Materi Indikator Soal
soal
3.1 Membedakan 3.1.1Mengidentifikasi  Fungsi sosial Disajikan sebuah Essay
fungsi sosial, fungsi sosial struktur Memberikan data teks formulir ,
struktur teks, teks dan unsur dan informasi yang peserta didik
dan unsur kebahasaan beberapa tepat dan pada dapat meng-
kebahasaan teks khusus dalam tempat yang tepat identifikasi:
beberapa teks bentuk formulir isian  Fungsi sosial
khusus dalam yang digunakan di  Struktur teks form  Struktur teks
bentuk perusahaan/ isian  Unsur
formulir isian bank/instansi lain, kebahasaan
yang dengan memberi dan  Unsur kebahasaan
digunakan di meminta informasi a. Ungkapan
perusahaan/ terkait jati diri dan dan kosa kata
bank/instansi informasi yang relevan yang lazim
lain, dengan digunakan Disajikan sebuah
memberi dan 3.1.2 Menjelaskan fungsi formulir isian formulir isian,
meminta sosial, struktur teks dan yang digunakan peserta didik
informasi unsur kebahasaan di perusahaan, dapat menerapkan
terkait jati diri beberapa teks khusus bank, dan unsur kebahasaan
dan informasi dalam bentuk formulir instansi lainnya. tentang meminta
yang relevan, isian yang digunakan di b. Pola dan memberi
sesuai dengan perusahaan/ pertanyaan yang informasi grafik
konteks bank/instansi lain, lazim dalam tersebut
penggunaanny dengan memberi dan formulir isian.
a meminta informasi c. Kata kerja
terkait jati diri dan dalam bentuk Disajikan
informasi yang relevan past tense, beberapa teks
simple present formulir isian,
3.1.3 Membedakan fungsi tense, dan future peserta didik
sosial, struktur text untuk mengisi dapat menerapkan
unsur kebahasaan formulir isian unsur kebahasaan
beberapa teks khusus tentang tentang meminta
dalam bentuk formulir pengalaman dan memberi
masa lalu, informasi grafik
isian yang digunakan di
sekarang, dan tersebut
perusahaan/ yang akan
bank/instansi lain, dilakukan.
dengan memberi dan d. Penggunaan
meminta informasi nominal
terkait jati diri dan singular dan
plural secara
informasi yang relevan
tepat, dengan
atau tanpa a,
the, this, those,
my, their, dan
sebagainya
dalam frasa
nominal
a. SOAL
Direction : fill in the blank based on the form given

Questions
1. Have you ever filled this kind of form?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. What do you think the function of the form?
______________________________________________________________
____________________________________________________________
3. What kind of information do you find in a form?
______________________________________________________________
________________________________________________________
4. What do you need to fill in the form? Explain your answer!
_____________________________________________________________
5. Can you find the difference between the form above and the following form?

______________________________________________________________
_____________________________________________________________
 Penilaian Keterampilan

Sekolah : SMA Negeri 1 Boja

Mata Pelajaran : Bahasa Dan Sastra Inggris
Kelas/ Semester : X/ 1

Kompetensi Dasar IPK Materi Indikator Soal Bentuk

soal
4.1 Menangkap makna 4.1.1 menemukan  Fungsi sosial Disajikan Unjuk
secara kontekstual gambaran Memberikan data formulir isian kerja
terkait fungsi sosial, umum isi teks dan informasi yang peserta didik
struktur teks, dan unsur khusus dalam tepat dan pada dapat
kebahasaan teks bentuk tempat yang tepat menentukan
formulir isian yang formulir isian gambaran
digunakan di yang  Struktur teks umum isi teks
perusahaan/bank/instan digunakan di form isian dapat
si lain perusahaan/ Disajikan
mencakup :
bank/instansi formulir isian
e. informasi
lain peserta didik
yang digunakan di
4.1.2 menemukan dapat
perusahaan, bank,
informasi rinci menentukan
dan instansi
dari teks informasi rinci
lainnya.
khusus dalam dari teks
f. informasi
bentuk rinci dan informasi Disajikan
formulir isian tertentu dari formulir isian
yang formulir isian yang peserta didik
digunakan di digunakan di dapat
perusahaan/ perusahaan, bank, menentukan
bank/instansi dan instansi lainnya
lain Disajikan
4.1.3 menemukan formulir isian
padanan peserta didik
kata/frase  Unsur
dapat
sesuai konteks kebahasaan
menentukan
khusus dalam a. Ungkapan
padanan
bentuk dan kosa kata yang
kata/frase
formulir isian lazim digunakan
sesuai konteks
yang formulir isian yang
digunakan di digunakan di Disajikan
perusahaan/ perusahaan, bank, formulir isian
bank/instansi dan instansi peserta didik
lain lainnya. dapat
4.1.4 menemukan b. Pola menentukan
informasi pertanyaan yang informasi
tersurat dari lazim dalam tersurat dari
teks khusus formulir isian. teks
dalam bentuk c. Kata kerja
formulir isian dalam bentuk past Disajikan
yang tense, simple formulir isian
digunakan di present tense, dan peserta didik
dapat
 Kompetensi Dasar IPK Materi Indikator Soal Bentuk
soal
perusahaan/ future untuk menentukan
bank/instansi mengisi formulir informasi
lain isian tersirat dari
4.1.5 menemukan d. Penggunaan teks
informasi nominal singular
tersirat dari dan plural secara
teks khusus tepat,
dalam bentuk e. Ucapan,
formulir isian tekanan kata,
yang intonasi, ejaan,
digunakan di tanda baca, dan
perusahaan/ tulisan tangan
bank/instansi
lain

SOAL

Direction : student is presenting a form (they provide it), in front of the class they share about
the detils data on the form

Rubrik Penilaian Keterampilan (Unjuk Kerja)

KRITERI KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

A (45-60) (61-75) (76-88) (89 – 100)
Bertanya- Kalimat Kalimat jelas Kalimat jelas Kalimat dengan
jawab kurang bisa namun ada dengan struktur struktur sesuai dan
dipahami, isi beberapa unsur dan unsur bahasa unsur bahasa yang
hanya tentang bahasa yang yang yang tepat serta
gambaran belum tepat, isi sederhana, isi pengucapan lancar,
umum teks hanya tentang mencakup isi mencakup
gambaran gambaran umum gambaran umum,
umum teks dan informasi informasi rinci,
rinci informasi tersurat
dan tersirat dari
dalam teks

Presentasi Membaca Sesekali Lancar dan kosa Lancar mencapai

teks, kosa kata melihat teks, kata dan kalimat fungsi sosial,
terbatas, dan kosa kata berkembang, struktur lengkap dan
tidak lancar, terbatas tapi serta ada transisi, unsur kebahasaan
isi hanya lancar, isi gambaran umum sesuai , isi
tentang hanya tentang dan informasi mencakup informasi
gambaran gambaran rinci tersurat dan tersirat
umum teks umum teks dari dalam teks
 PENILAIAN HARIAN
 Kisi kisi
Kompetensi Dasar IPK MAteri Indikator Soal Bentuk No
Soal
3.1 Membedakan 3.1.1  Fungsi sosial  Disajikan uraian 1
fungsi sosial, struktur Mengidentifikasi Memberikan data sebuah formulir
teks, dan unsur fungsi sosial struktur dan informasi isian, peserta
kebahasaan beberapa teks dan unsur yang tepat dan didik dapat
teks khusus dalam kebahasaan beberapa pada tempat menentukan
bentuk formulir isian teks khusus dalam yang tepat alasan pengisian
yang digunakan di bentuk formulir isian formulir
perusahaan/ yang digunakan di  Struktur teks
bank/instansi lain, perusahaan/ form isian dapat  Disajikan 2
dengan memberi dan bank/instansi lain, mencakup : sebuah formulir
meminta informasi dengan memberi dan g. informasi yang isian, peserta
terkait jati diri dan meminta informasi digunakan di didik dapat
informasi yang terkait jati diri dan perusahaan, menentukan
relevan, sesuai informasi yang bank, dan tujuan formulir
dengan konteks relevan instansi lainnya. yang disajikan
penggunaannya h. informasi rinci
3.1.2 Menjelaskan dan informasi  Disajikan
fungsi sosial, struktur tertentu dari sebuah formulir 3
teks dan unsur formulir isian isian, peserta
kebahasaan beberapa yang digunakan didik dapat
teks khusus dalam di perusahaan, memprediksi
bentuk formulir isian bank, dan apa yang terjadi
yang digunakan di instansi lainnya jika penulis
perusahaan/ tidak mengisi
bank/instansi lain, formulir
dengan memberi dan
meminta informasi  Unsur
terkait jati diri dan kebahasaan
informasi yang a. Ungkapan dan  Disajikan 4
relevan kosa kata yang sebuah formulir
lazim digunakan isian, peserta
3.1.3 Membedakan formulir isian didik dapat
fungsi sosial, struktur yang digunakan menentukan
text unsur kebahasaan di perusahaan, tujuan formulir
beberapa teks khusus bank, dan
dalam bentuk instansi lainnya.  Disajikan 5
formulir isian yang b. Pola pertanyaan sebuah formulir
digunakan di yang lazim isian, peserta
perusahaan/ dalam formulir didik dapat
bank/instansi lain, isian. menentukan
dengan memberi dan c. Kata kerja alasan pengisian
meminta informasi dalam bentuk formulir
terkait jati diri dan past tense,
informasi yang simple present  Disajikan
relevan tense, dan future sebuah formulir 6
untuk mengisi isian, peserta
 formulir isian didik dapat
tentang memprediksi
pengalaman kejadian setelah
masa lalu, pengisian
sekarang, dan formulir yang
yang akan disajikan
dilakukan.
d. Penggunaan  Disajikan 7
nominal sebuah formulir
singular dan isian, peserta
plural secara didik dapat
tepat, dengan menyimpulkan
atau tanpa a, informasi dalam
the, this, those, form
my, their, dan
sebagainya  Disajikan
dalam frasa sebuah formulir 8
nominal isian, peserta
e. Ucapan, didik dapat
tekanan kata, menyimpulkan
intonasi, ejaan, informasi dari
tanda baca, dan form
tulisan tangan
 Disajikan 9
sebuah formulir
isian, peserta
didik dapat
menentukan
alasan adanya
informasi dalam
form

 Disajikan
sebuah formulir 10
isian, peserta
didik dapat
menyimpulkan
informasi

SAVING WITHDRAWAL TICKET BAnkID

Date June 21, 2013________
ACCOUNT
Soal no 002-345-987-0 DOLLARS
Sixty dollars & 00/100_____________________
___________Amalia Nindy Aliqi__________
 60.00

Approved by
M. Yoga
Prabowo

1. Why does Amalia need to fill the form?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2. Why does the Bank need to make this kind of form?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

3. What happen if Amalia doesn’t fill in the blank?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________

4.What is the form need

for?
______________________
5. Why does he need to fill
the form?

_____________________
6. What does he do after
filling the form?
7. How long will the guest stay in the hotel?
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. How much should the guest pay for the stay?
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
9. Why is it any remarks information in the form?
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
10. How does the guest pay?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________