Nama : _______________________

Tgl Lahir : _______________________

NRM : _______________________
Eselon : _______________________

RUMAH SAKIT
PERTAMINA PLAJU
Jl.Pengantingan No.1
Komperta Plaju
Palembang CHECKLIST DOKUMEN TRANSFER INTERNAL
RUMAH SAKIT PERTAMINA PLAJU

Dari Ruang : F
Ke Ruang : O
NO KELENGKAPAN BERKAS
ADA TIDAK R
ADA
1 Formulir Identitas pasien Rawat Inap M
2 General Consent U
3 Formulir Pengkajian IGD/Rawat Jalan
4 Formulir Pengantar Pasien Masuk & Keluar (Rawat Inap ) L
5 Gelang identitas pasien
6 Berkas Rekam Medis (file) pasien I
7
1
Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi R
8 Formulir Persetujuan Rawat ICU
9 Formulir Informed Consent/Penolakan Tindakan
10 Surat Pernyataan CITO
11 Formulir Estimasi Biaya T
12 Formulir Serah Terima Pasien Sebelum dan Sesudah Operasi R
13 Hasil Laboratorium: A
14 Hasil EKG: N
15 Hasil Radiologi X-Ray. Nmr :
S
16 Hasil CT/MRI/USG :
F
E
17 Form Administrasi terkait R
18 Barang / Obat milik pasien
19 Catatan Pengobatan I
20 N
21 T
E
R
Tanggal : N
Jam : A
L
Perawat Pengirim Perawat Ruangan

L
( ) ( )

FR-RM037/2016/REV00