BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kortikosteroid telah digunakan selama hampir 60 tahun sekarang. Pada

tahun 1949, Hench adalah orang pertama yang melaporkan efek menguntungkan

dari kortikosteroid. Dia bekerja dengan pasien rheumatoid arthritis sejak 1929, ia

terlihat menunjukkan peningkatan pada pasien dengan kehamilan dan penyakit

kuning. Dia mengkolerasikannya dan menduga bahwa hormon adrenal ini

mungkin menjadi alasan untuk perbaikan. Pada tahun 1948 Dr. Philip.S.Hench

dari Mayo Clinic menyuntikkan seorang wanita berusia 29 tahun yang telah

diawasi selama 4 1/2 tahun dengan rheumatoid arthritis dengan hormon yang

dikenal sebagai senyawa Kendall E. Senyawa ini disebut demikian karena E

adalah huruf kelima dan senyawa tersebut adalah senyawa kelima yang diisolasi

dari ekstrak kelenjar adrenal daging sapi oleh Edward Kendall, ahli biokimia

terkenal Mayo. Setelah injeksi Hench untuk senyawa E, pasiennya telah membuat

pemulihan yang ajaib. Ia juga menemukan kekambuhan kembali pada penyakit

ketika terapi dihentikan. Pada tes lebih lanjut selama 1949 zat ini dikenal sebagai

'Obat Ajaib'. Karena kebingungan nama senyawa E dan Vitamin E, Hench,

Kendall dan rekan kerja mereka mengubah nama senyawa E untuk cortisone, yang

merupakan singkatan dari nama kimia, yang dimana 17-hidroksi-

11dehydrocorticosterone. Dan sekarang telah berkembang ke tingkat seperti yang

digunakan dalam beberapa spesialisasi dan sistem organ termasuk dermatologi,

rheumatologi, oftalmologi, imunologi dan onkologi (Thomas et al, 1958).

1
 Glukokortikosteroid adalah hormon pleiotropic bahwa pada dosis

farmakologis mencegah atau menekan peradangan dan proses imunologi lainnya.

Mereka adalah regulator penting dari proses kehidupan homeostatis. Mereka

dikenal untuk menunjukkan pentingnya fisiologis dan biokimia kortisol, sekresi

diatur oleh interaksi hormonal antara hipotalamus, kelenjar pituitari dan korteks

adrenal. Hipotalamus menghasilkan efek corticotropin. Yang paling menarik

untuk klinisi adalah studi tentang tindakan anti-inflamasi dan anti alergi.

Glukokortikosteroid mungkin mengintervensi beberapa titik dalam respon

kekebalan tubuh dan muncul untuk mempengaruhi banyak aspek peradangan.

Hampir sama pentingnya, pengetahuan tentang tindakan biokimia dari

kortikosteroid, khususnya dalam konsentrasi yang berlebihan yang menjelaskan

efek samping yang tidak diinginkan dalam terapi kortikosteroid. Meskipun

komplikasi substansial terkait dengan glukokortikosteroid telah antusiasme untuk

digunakan, tetap menjadi landasan terapi untuk hampir semua penyakit

imunologi. Kortikosteroid memungkinkan untuk memulihkan kondisi diri terbatas

dan untuk menekan beberapa manifestasi dari penyakit kronis yang muncul

kembali ketika kortikosteroid dihentikan. Generalisasi yang jelas adalah bahwa

terapi kortikosteroid paling sering bersifat sementara dan ajuvan.

Glukokortikosteroid bersifat non-spesifik dan supresif dan berfungsi meredakan

gejala dan jarang bersifat kuratif (Laskin et al, 1992).

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Biosintesis dan Regulasi dari Steroid

Korteks adrenal mensintesis dua kelas steroid, glucortikortikoid dan

mineralokortikoid. Mereka disintesis dari kolesterol. steroidogenesis adrenal

terjadi di bawah pengaruh ACTH, yang membuat lebih banyak kolesterol yang

tersedia untuk konversi ke prednisolon dan menginduksi enzim steroidogenik.

Karena sel korteks adrenal menyimpan jumlah menit hormon, laju pelepasan

diatur oleh laju biosintesis. releasing hormone (CRH), yang dirilis pada puls kecil

ke sirkulasi portal hipofisis. Hipofisis anterior merespon CRH dengan sintesis

ACTH dan sekresi pulsatile selanjutnya ke dalam sirkulasi perifer. Inner korteks

adrenal, menanggapi plasma ACTH dengan generasi dan sekresi kortisol. Ada tiga

kontrol endogen utama untuk sekresi kortisol. Pertama adalah efek umpan balik

negatif plasma kortisol yang telah dihambat oleh sirkulasi sekresi. Inner korteks

adrenal akan menanggapi plasma ACTH dengan generasi dan sekresi kortisol. Ada

tiga kontrol endogen utama untuk sekresi kortisol. Pertama adalah efek umpan

balik negatif plasma kortisol yang telah dihambat sekresi

CRH dan ACTH oleh hipotalamus dan hipofisis. Kedua adalah sekresi pulsatil

dari ACTH berdasarkan irama cicardian. kontrol ketiga berasal dari efek saraf

pada adrenal hipotalamus-hipofisis (HPA) axis sebagai akibat dari berbagai

tekanan emosional atau fisik (Ganong, 2001).

3
2.2 Peran Kortikosteroid dalam Lesi Mukosa Oral

Glukokortikosteroid digunakan dalam pengobatan oral untuk efek anti-

inflamasi dan imunosupresif. Sebagian besar penyakit yang menggunakan steroid

ditandai dengan peradangan, yang muncul sekunder untuk reaksi hipersensitivitas

terhadap auto-komponen. Glukokortikosteroid tidak mengganggu mekanisme

penyakit primer. Tapi itu disimpulkan dari literatur, bahwa karena efek anti-

inflamasi dan imunosupresif dari hormon, tampaknya dapat digunakan untuk

mendapatkan keuntungan dari steroid sebagai palliatif di fase akut dari penyakit

atau sebagai penekan jangka panjang dari pertahanan tubuh. kiprahnya di berbagai

gangguan mukosa adalah sebagai berikut:

2.2.1 Kekambuhan Apthous Stomatitis

Steroid menghambat efektor B dan sel T dan sel T helper. Kekurangan sel

penekan konsisten dengan titer antibodi yang tinggi terlihat pada RAU dan

reaktivitas limfosit menurun ditemukan di beberapa tes invitro bisa menjadi

cerminan dari fenomena yang sama. Glukokortikosteroid tidak berpengaruh pada

mekanisme penyakit utama tetapi mampu mengganggu reaksi inflamasi sel T & B

limfosit. Oleh karena itu steroid dapat digunakan sebagai palliatif di fase akut dari

penyakit atau sebagai penekan pertahanan tubuh host. Penggunaan steroid topikal

dan sistemik dalam upaya untuk mengelola stomatitis aftosa didasarkan pada

anggapan bahwa aphthae adalah hasil dari suatu proses inflamasi non-infeksi.

Kortikosteroid membatasi proses peradangan yang terkait dengan pembentukan

aphthae. Ini dapat bertindak langsung pada T limfosit dan mengubah respon sel

efektor untuk precipitants dari imunopatogenesis (mis alergi makanan, trauma,

4
dan mikroorganisme) glukokortikosteroid. Topikal yang telah menunjukkan

khasiat untuk stomatitis aphthous berulang adalah fluosinonida, triamsinolon dan

klobetasol (Hirsch, 1991)

2.2.2 Behcet’s Disease

Terapi imunosupresif adalah andalan pengobatan untuk penyakit Behcet.

Keberhasilan pengobatan terdiri dari agen anti-inflamasi yang mengubah aktivitas

neutrofil. Pada fase akut, prednison, pada dosis 40-60 mg / hari, dapat membantu,

digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan agen imunosupresif lainnya.

2.2.3 Oral Submucous Fibrosis

Steroid bertindak sebagai agen imunosupresif dengan melawan aksi faktor

larut dirilis oleh limfosit yang disentisasi setelah aktivasi oleh antigen spesifik.

Steroid juga mencegah atau menekan reaksi inflamasi sehingga mencegah fibrosis

dengan menurunkan proliferasi fibroblastik dan deposisi kolagen. Kemunculan

gejala awal bisa disebabkan aksi anti-inflamasi steroid, yang membantu dalam

membersihkan juxta reaksi inflamasi epitel (Borle, 1991).

2.2.4 Oral Lichen Planus

Manfaat steroid sampai batas tertentu dapat dijelaskan oleh sifat anti-

imunologi dengan fungsi sel T ditekan dan penurunan sintesis IgG. Sifat anti

inflamasi tampaknya paling penting. Dengan peradangan ditekan, kerusakan

jaringan diturunkan dan minimum antigen dirilis. Steroid tidak berpengaruh pada

lesi hiperkeratosis sedangkan jenis atrofi dan erosif menanggapi pemberian

kortikosteroid lokal (Hirsch, 1991).

5
2.2.5 Melkerson Rosenthal Syndrome

Kortikosteroid adalah obat yang paling efektif dalam pengobatan sindrom

Melkerson Rosenthal. Kortikosteroid sistemik efektif dalam mengurangi

pembengkakan dan mencegah edema jaringan persisten. Pengobatan satu episode,

namun, ternyata tidak mengubah sejarah alami penyakit. Kortikosteroid lokal IV

menguntungkan, tetapi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun mungkin

diperlukannya. Penempatan anestesi blok bibir sebelum injeksi intralesi

kortikosteroid meningkatkan penerimaan pasien untuk bentuk terapi ini (Reich,

1998).

2.2.6 Facial Palsy (Bell’s Palsy)

Ada beberapa bukti bahwa penggunaan steroid dapat mencegah denervasi,

sinkinesis otonom dan perkembangan paresis ke palsy. Beberapa studi

menunjukkan bahwa waktu pemulihan ditingkatkan dengan penggunaan

kortikosteroid.

Fagan merekomendasikan regimen steroid dengan prednisone sebagai

acuan,

60 mg x 3 hari

40 mg x 3 hari

20 mg x 3 hari

10 mg x 3 hari

5 mg x 3 hari

untuk pasien dalam 10 hari onset pertama (Baker, 2000).

6
2.2.7 Post Herpetic Neuralgia

Meskipun penyebab pasca herpes neuralgia tetap tidak jelas, rasa sakit

pada fase akut dari penyakit ini diduga karena pembuangan nyeri abnormal pada

materi gray dorsal cord, sekunder untuk radang segmental ganglia akar dorsal.

Bertahannya nyeri dapat berhubungan dengan fibrosis post inflamasi di ganglia

akar atau akar sensorik, mekanisme sentral, tampaknya logis untuk mencoba

menghambat proses inflamasi pada fase akut dengan menggunakan kortikosteroid,

karena ini dapat menghindari pengembangan akhir nyeri sentral (Kost et al, 1996).

2.2.8 Pemphigus Vulgaris And Pemphigus Vegetans

Perbaikan klinis setelah pengobatan steroid diikuti oleh penurunan titer

antibodi. Steroid tampaknya tidak mencegah pengikatan antibodi pemfigus di

jaringan target tetapi melalui gangguan subpopulasi limfosit yang seharusnya

memproduksi autoantibodi lebih rendah. Pengurangan segera permeabilitas

vaskuler dapat mencegah kebocoran antibodi, melengkapi dan sel-sel inflamasi

untuk fokus dan stabilisasi membran sel epitel menghambat pelepasan enzim

proteolitik. Sebelum munculnya terapi imunosupresif, pemfigus vulgaris adalah

penyakit yang fatal. Sebagian besar kematian disebabkan oleh hilangnya elektrolit

dan infeksi luka. Karena penggunaan kortikosteroid untuk mengobati pemfigus

vulgaris, angka kematian telah turun menjadi di bawah 10% dengan sebagian

besar kematian akibat komplikasi pengobatan. Lever dan Schaumberg-tuas,

merekomendasikan rejimen dua tingkat untuk pasien dengan penyakit berat.

Pasien dengan penyakit ringan diberi 40 mg prednison setiap hari, bersama

dengan agen imunosupresif harian, biasanya azathioprine, selama minimal 1

7
tahun. Untuk kasus yang lebih parah, pasien diberikan 200-400 mg prednisone per

hari selama 5-10 minggu. Ini kemudian dikurangi menjadi 40 mg / hari selama 1

minggu kemudian 30-mg / hari selama 1 minggu, dan kemudian 25 mg / hari

selama 1 minggu, di mana pasien waktu dimulai pada jadwal terapi gabungan

digunakan untuk kasus-kasus ringan. Bystryn dan Steinman merekomendasikan

jadwal pengobatan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Jika penyakit

ringan, pasien dimulai dengan dosis awal 20 mg / hari selama 2 minggu. Jika

pasien tidak merespon atau cepat berlangsung, dosis meningkat menjadi 80-90 mg

/ hari. Dosis ini meningkat setiap 4-7 hari di 50% bertahap sampai tidak ada lesi

baru atau gatal, yang menandakan bahwa penyakit ini di bawah kontrol. dosis

dipertahankan sampai 80-90% dari lesi telah diselesaikan pada saat dosis dengan

50% setiap 2 minggu. Dumas et al. dijelaskan 7 pasien pemfigus, 3 di antaranya

diobati dengan clobetasol propionat 0,05% krim sebagai monoterapi untuk PV

ringan mereka. PV didefinisikan sebagai "ringan" jika kurang dari 10 bula baru

muncul per minggu dan jika titer antibodi pemfigus beredar adalah 1: 320. krim

ini diterapkan dua kali sehari selama minimal 15 hari, dan kemudian meruncing.

Lesi dikendalikan hanya 1 dari 3 pasien PV. Triamsinolon acetonide, diencerkan

sampai 5 - 10 mg / ml, dapat digunakan untuk suntikan intralesi lesi kulit. Sebuah

konsentrasi yang lebih tinggi, 10-20 mg / mL, dianjurkan untuk lesi intraoral.

Beberapa suntikan mungkin diperlukan untuk lesi besar. Suntikan harus diberikan

pada interval mingguan atau dua mingguan hingga resolusi lengkap dari lesi

dicapai (Steinmann, 1996).

8
2.2.9 Benign Mucous Membrane Pemphigoid

Titer serum autoantibodi tetap sangat tinggi setelah hilangnya lesi klinis.

Oleh karena itu manfaat dari steroid di pemhigoid bulosa dan benign pemfigoid

membran mukosa mungkin disebabkan karena tindakan antiinflamasi, termasuk

rilis enzim reduksi, migrasi sel berkurang dan penurunan kebocoran faktor

humoral (Greenberg, 2003).

2.2.10 Bullous Pempighoid

Pasien dengan lesi terlokalisasi pemfigoid bulosa dapat diobati dengan

steroid topikal potensi tinggi; sedangkan pasien dengan penyakit berat

memerlukan penggunaan kortikosteroid sistemik sendiri atau dikombinasikan

dengan obat-obatan imunosupresif. Steroid topikal potensi tinggi harus

dipertimbangkan dan menjadi pilihan dalam pengelolaan penyakit lokal atau

terbatas, karena varian ini merespon terapi tersebut (Greenberg, 2003).

2.2.11 Erythema Multiforme

Sejauh yang diketahui tentang perubahan immunopatologik setelah terapi

steroid sebagian besar terlihat pada eritema multiforme, sensitif terhadap tindakan

steroid, yaitu emigrasi dari sel-sel mononuklear, produksi antibodi dan akibatnya

pembentukan kompleks imun dan aktivasi komplemen. meskipun etiologi eritema

multiforme tidak diketahui, penggunaan kortikosteroid dalam mengendalikan

penyakit ini sesuai dengan temuan immunopatologik (Greenberg, 2003).

2.2.12 Lupus Erythematosus

Pemberian steroid untuk menginduksi pemulihan dari T fungsi sel

penekan, hilangnya antibodi n-DNA dari serum dan penurunan titer ANA.

9
Deposito epidermal sub Igs sebagian terselesaikan setelah beberapa bulan terapi.

Mengurangi aktivitas fagosit, jumlah T-sel dan fungsi-fitur yang telah menjadi

bagian dari penyakit. Kompleks imun yang tersimpan dalam dinding pembuluh

memulai proses inflamasi. Jadi sifat anti-inflamasi steroid juga mungkin penting

untuk keuntungan pada SLE. Steroid mengurangi kerusakan jaringan diikuti

dengan rilis minimal komponen antigenik dan menginduksi stabilitas dinding

pembuluh, yang mencegah antigen mencapai sirkulasi darah. Kesimpulannya

manfaat dari steroid di SLE mungkin karena kedua peradangan ditekan dan

dikurangi sintesis Ig. Efek meringankan utama steroid mungkin karena sifat

antiinflamasi mereka, karena sistem kekebalan tubuh pasien SLE muncul utuh.

Seperti dalam SLE, namun berkurang rilis antigen lokal dapat menyebabkan

kerusakan jaringan kurang. ulserasi oral lupus eritematosus sistemik bersifat

sementara, terjadi dengan flare lupus akut. lesi gejala dapat diobati dengan

kortikoid topikal potensi tinggi atau suntikan steroid intralesi (Greenberg, 2003).

2.2.13 Psoriasis

Lesi oral telah di terapi dengan suntikan steroid intralesi. injeksi topikal

atau intralesi kortikosteroid memiliki efek anti-inflamasi dan menghambat

peningkatan proliferasi epidermal (Greenberg, 2003).

2.2.14 Mucocele

Suntikan intralesi kortikosteroid telah berhasil digunakan untuk mengobati

mucocele (Greenberg, 2003).

10
2.2.15 Central Giant Cell Granuloma

Steroid intralesi digunakan untuk mengobati. Dalam salah satu penelitian,

bagian yang sama dari triamcinolone acetonide (10mg) dan lidocaine (0,5%)

dicampur (Greenberg, 2003).

2.2.16 Infectious Mononucleosis

Kortikosteroid telah terbukti secara signifikan memperpendek perjalanan

demam dan mengurangi malaise dan kelelahan. Prednison dalam dosis 60 -80

mg / hari harus digunakan awalnya dengan pengurangan cepat sebagai perbaikan

klinis dan biokimia (Greenberg, 2003).

2.3 Kortikosteroid Topikal

Kortikosteroid topikal mewakili kelas kemoterapi utama dalam

dermatologi dan telah digunakan selama puluhan tahun untuk mengobati penyakit

kulit; ada khasiat / toksisitas terkait dengan potensi mereka dan penetrasi

perkutan. Tak lama setelah sintesis hidrokortison pada tahun 1951, steroid topikal

yang diakui sebagai agen efektif untuk pengobatan penyakit kulit. Kemajuan besar

pertama dalam terapi glucocorticosteroid topikal datang dengan pengenalan

triamsinolon asetonid pada akhir 1950-an, diikuti segera oleh floucinolone

acetonide. Betametason -17- valerat diperkenalkan pada akhir 1960-an dan

ditemukan untuk menjadi lebih aktif daripada triamsinolon acetonide dan

fluocinolone acetonide. Tahun 1970-an melihat pengenalan turunan 21-asetat

fluocinolone acetonide, yang memiliki aktivitas lebih biologis daripada yang lain.

Sejak akhir 1970-an, banyak glukokortikosteroid topikal aktif lebih kuat telah

11
diperkenalkan, termasuk desoximethasone, clobetasol propionat dan betametason-

17diproprionate (Thom, 1966).

2.4 Kontraindikasi Terapi Glukokortikosteroid

Berikut ini adalah kondisi yang diperburuk oleh kortikosteroid. Steroid

mungkin menyelamatkan kehidupan, tetapi semua ini adalah kontraindikasi relatif

(Petruzzelli, 1991):

• Ulkus peptikum

• Diabetes mellitus

• Hipertensi

• Kehamilan

• Tuberkulosis dan infeksi lainnya

• Infeksi simpleks Osteoporosis

• Herpes

• Psikosis

• Epilepsi

• Gagal jantung kongestif

• Gagal ginjal

12
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Kasus 1 (A Case Report Of: Pseudomembraneous Candidiasis Induced By

Long Term Systemic Corticosteroids Therapy; Ziad Salim Abdul Majid,

Elsanousi M. Taher, International Journal of Dental and Health Sciences 2015)

Pengantar
Kandidiasis orofaringeal adalah infeksi oportunistik umum dari rongga

mulut yang disebabkan oleh spesies Candida komensal. genus Candida terdiri dari

lebih dari 150 spesies asporogenous 'yeast-like' jamur. Karena sebagian besar

individu yang sehat memiliki spesies candida intraoral, ini menunjukkan bahwa

beberapa individu terkena lesi candidial oral. Spesies yang paling umum adalah

Candida albicans yang mengisolasi di lebih dari 80% lesi. Perubahan dari candida

komensal yang awalnya tidak berbahaya menjadi Candida yang patogen dapat

terjadi setelah perubahan lingkungan rongga mulut yang mendukung pertumbuhan

Candida. Penyebab perubahan tersebut paling sering berhubungan dengan

melemahnya pertahanan kekebalan tubuh. Faktor predisposisi diklasifikasikan ke

dalam faktor-faktor lokal yang meliputi: Gangguan fungsi kelenjar ludah, inhalasi

steroid, gigi palsu, kanker rongga mulut / leukoplakia, dan diet tinggi karbohidrat.

Faktor-faktor sistemik meliputi: Obat-obatan seperti penggunaan jangka panjang

antibiotik spektrum luas, imunosupresif, kortikosteroid, diabetes, sindrom

Cushing, infeksi HIV, keganasan seperti leukemia, kekurangan vitamin B12,

merokok, dan stres.

13
 Candidiasis dikategorikan menjadi kandidiasis oral primer di mana kondisi

ini hanya terbatas pada mulut, tidak seperti di kandidiasis oral sekunder kondisi

ini terbatas pada bagian tubuh lainnya selain mulut. Kandidiasis oral primer

umumnya memiliki empat bentuk yang dijelaskan berdasarkan presentasi klinis:

akut pseudomembranosa Kandidiasis, akut eritematosa Candidiasis, kronis

eritematosa Candidiasis, dan kronis hiperplastik Candidiasis.

Kandidiasis pseudomembran (oral thrush) muncul sebagai lesi putih krem

pada mukosa mulut dan untuk menegakan diagnosis infeksi ini adalah plak dapat

dihilangkan dengan gesekan lembut meninggalkan permukaan mukosa

eritematosa yang mendasari. pemeriksaan histologi dari pseudomembran

memunculkan sel epitel bersama-sama dengan ragi dan filamen bentuk Candida.

Infeksi ini menunjukan sebagai kondisi akut sering mempengaruhi bayi baru lahir

di mana sistem kekebalan tubuh yang belum matang, pada orang tua, akut

pseudomembranosa Candidiasis sering terjadi ketika ada keterbatasan nutrisi,

penekanan kekebalan, atau dengan penyakit yang mendasari terutama infeksi HIV.

Detail Kasus
Seorang pasien kulit hitam, perempuan, dari libya berumur 24 tahun,

datang ke departemen Oral Medicine, Bedah, dan Diagnosis, di Libya

International Medical University, dengan keluhan kekasaran dan jaringan mulut

yang mengelupas, sensasi di lidah dan sakit mulut seperti terbakar sejak satu

setengah bulan yang lalu. dan riwayat pengobatan medis pasien mengungkapkan

bahwa dia sudah menjalani operasi pengangkatan lesi kistik intrakranial sejak tiga

bulan yang lalu, dan sejak itu dia mendapat terapi sistemik kortikosteroid

14
(deksametason 10mg / hari) sampai seminggu sebelum kunjungannya ke

departemen oral medecine.

Pada pemeriksaan intraoral, hampir seluruh mukosa mulut nya (bukal,

labial, mukosa palatal) ditutupi oleh bercak tinggi putih, eritema difus atas langit-

langit lunak, uvula, dan orofaring (Gambar 1 A, B, C), dengan bercak putih

scrapable . pada penggosokan bercak putih ini, terlihat daerah eritematosa.

Laporan pemeriksaan darah lengkap menunjukkan angka normal, pada

kerokan lesi untuk evaluasi sitologi, dan hasilnya menunjukkan kandidiasis, kultur

kandida yang menggunakan Sabouraud agar dekstrosa juga dilakukan untuk

membantu identifikasi definitif organisme jamur. Berdasarkan kedua pemeriksaan

klinis, dan investigasi; diagnosis menunjukkan akut pseudomembranosa

Candidiasis karena penggunaan jangka panjang kortikosteroid sistemik. Pasien

dirawat dengan ketoconazole tablet 200 mg sekali sehari, klorheksidin glukonat

0,12% obat kumur 2 kali / hari selama 2 minggu. Satu minggu setelah perbaikan

keluhan dan lesi oral benar-benar hilang (Gbr.2 A, B, C).

Diskusi
Meskipun, Candida albicans adalah spesies yang paling sering terlibat

dalam kandidiasis oral, spesies lain semakin sering ditemui. Faktor-faktor

virulensi yang unik dari Candida albicans mencakup kemampuan untuk

menempel pada permukaan jaringan, menghasilkan pertumbuhan jamur

berserabut, dan melepaskan enzim hidrolitik yang menyebabkan kerusakan pada

jaringan.

15
 Kandidiasis pseudomembran dapat berkembang sebagai hasil dari

penggunaan jangka panjang kortikosteroid sistemik, atau kasus di mana individu

yang immunocompromise. Bersamaan dengan sifat terapeutik muncul sejumlah

efek samping, termasuk kerentanan terhadap infeksi. Kandidiasis

pseudomembram menghasilkan beberapa efek pada imunosit yang berbeda,

seperti menekan aktivasi sel dendritik, mengurangi pelepasan sitokin makrofag,

limfosit B dan imunoglobulin / produksi antibodi, meningkatkan jumlah sirkulasi

neutrofil, tapi menunda apoptosis mereka, dan mengubah T-limfosit sitokin

produksi.

Anti jamur sistemik biasanya diindikasikan pada kasus penyakit

menyebarluas dan / atau pada pasien immunocompromised. Selain itu penggunaan

Chlohexidine glukonat obat kumur menunjukkan peningkatan yang signifikan

dalam pengurangan, dan pencegahan infeksi candida1. "Chlorhexidine mengikat

muatan negatif permukaan sel mikroba yang mengarah ke gangguan membran sel

mikroorganisme (W Nittayananta et al, 2008). Dengan demikian, aktivitas anti

jamur chlorhexidine karena kedua aktivitas fungisida dan efek mekanik

menghambat adhesi jamur mukosa sel epitel.

Kesimpulan
Spesies komensal kandida mulut normal ditemukan dalam 17-75% dari

individu yang sehat dan orang yang sakit. Transisi dari komensal yang tidak

berbahaya ini ke penyebab penyakit yang terkait dengan atribut virulensi

mikroorganisme.

16
 Penggunaan jangka panjang kortikosteroid sistemik dalam pengembangan

akut pseudomembranosa kandidiasis karena pertumbuhan berlebih jamur dalam

status imunosupresi. manajemen yang efektif dari kandidiasis oral dengan

meeliminasi faktor predisposisi bersama dengan agen antijamur yang sesuai.

17
3.2 Kasus 2 (Perioral dermatitis from high fluoride dentrifice: a case report and

review of literature; P Peters, C Drummond, Australian Dental Journal 2013)

Abstrak
Dermatitis perioral adalah erupsi papulopustular, yang biasanya

dihubungkan dengan pemakaian yang tidak benar dari kortikosteroid topikal dan

beberapa laporan dari penggunaan kortikosteroid inhalasi dan penurunan dari

personal hygiene. Kami presentasikan sebuah kasus dari wanita berumur 45 tahun

dengan riwayat 1 tahun dermatitis perioral yang dihubungkan dengan penggunaan

pasta gigi dengan kadar fluor tinggi dengan tujuan untuk mengontrol karies gigi.

Deskripsi Kasus
Pasien kami, wanita berumur 45 tahun, telah menjalani pengobatan dengan

pasta gigi yang kadar sodium fluornya tinggi, NeutraFluor 5000 Plus (Colgate)

untuk mengontrol karies gigi. Setelah 5 tahun penggunaan, dia mulai merasakan

kemunculan dari erupsi papulopustular di regio perioral. Dia tidak sedang

menjalani pengobatan lain dan jarang menggunakan make up pada wajahnya,

walaupun dia sering memakai lipstick setiap hari. Kebiasaan mencuci muka dari

pasien ini luar biasa. Mengikuti hasil konsultasi dari dokter gigi dan dokter

umumnya, dan berdasarkan dari kecurigaan bahwa pemakaian pasta gigi dengan

kadar fluor tinggi bisa menjadi faktor yang berkontribusi, dia berhenti

menggunakannya dan disarankan untuk menggunakan pasta gigi dengan kadar

fluor reguler (Macleans Protect (GSK)) dan ada hasil baik tapi tetap tidak

menghilangkan gejalanya. Percobaan ulang dari penggunaan pasta gigi dengan

kadar fluor tinggi padanya mengakibatkan munculnya kembali dermatitis perioral,

yang mengakibatkan dia berhenti memakai pasta gigi dengan kadar fluor tinggi

18
dan dirujuk ke spesialis kulit. Selama pengobatan, dermatitis perioralnya kian

membaik, tetapi ada beberapa area di wajahnya terutama di pipi sebelah kanan

yang persisten terhadap pengobatan. Dalam waktu yang singkat, bibir dan kavum

oral pasien terinfeksi dan pasien menolak penggunaan dari kortikosteroid topikal

yang poten ataupun dengan cara inhalasi.

Pengobatan pasien dimulai dengan eracyne (erythromycin topikal 2%) dan

asam azeliac topikal untuk mengontrol gejala penyakitnya yang diasosiasikan

dengan pilihan pasta gigi dari dokter giginya yang mana menghasilkan

peningkatan penyembuhan.

Hasil investigasi dari sumber dermatitis perioral menunjukkan peranan

pasta gigi yang digunakan pada waktu itu, yang mana pasien juga sedang tidak

dalam pengobatan sistemik lain ataupun terapi topikal lainnya. Colgate

Neurofluor 5000 Plus adalah pasta gigi dengan kadar fluor tinggi, yang beredar di

Australia sebagai satu-satunya produk farmasi disana. Bahan aktif dari pasta gigi

ini adalah 1,1% sodium fluor, dimana sodium fluor yang terkandung dalam

Macleans Protect adalah 1024 PPM.

Dermatitis perioral juga telah dilaporkan dari pasta gigi dengan tartar

terkontrol dengan seri kasus yang dipresentasikan oleh Beacham et al. yang

menyimpulkan bahwa dermatitis sirkumoral tercatat sebagai tergantung pada

penyikatan (memburuk dengan sikat gigi yang semakin sering) dan terkait dengan

komponen pyrophosphate. Penyelidikan lebih jauh oleh Ferlito tidak

menominasikan sebagai agen yang terduga kausatif. Mellete et al melaporkan dua

kasus dari dermatitis perioral dengan penyebab dan efek yang tercatat dari

19
pemberhentian pemakaian pasta gigi yang berfluor, sampai episode lebih lanjut

dari dermatitis perioral tercatat, yang mengindikasikan peran kausatif potensial

dari penggunan fluor. Bagaimanapun, kasus yang kita sampaikan adalah satu

kasus dimana konsentrasi dari fluor mencerminkan/menunjukkan sifat alami dan

presentasi dari dermatitis perioral yang membuat kita percaya pada peran dari

fluor pada dermatitis perioral. Blasik melaporkan kasus tentang fluoroderma yang

dimana ada dua pasien perempuan mengaplikasikan gel fluor 4-5 kali sehari

selama menjalani pengobatan radioterapi dan mengakibatkan timbulnya lesi

pustular di atas kepala dan regio leher. Tingkat plasma dari fluor meningkat secara

perlahan pada pasien-pasien ini, mengindikasikan absorpsi sistemik dan mengarah

pada reaksi halogenoderma-like. Andermann melaporkan sebuah kasus tentang

“fluorakne” pada pasien yang bekerja dengan hydrogen fluor di pabrik kaca.

Erupsi acneiform dari pasien hilang pada pergantian pekerja dan muncul lagi saat

dia meneruskan pekerjaan lamanya.

Reaksi urtikaria telah dilaporkan, dengan beberapa kasus dermatitis kontak

yang mana hasil dari penggunaan bahan dari pasta gigi. Sebuah studi di finnish

tahun 1995 tentang pasta gigi domestic menemukan 50% dari produk yang

tersedia di pasaran mengandung 30 komponen yang telah terkenal luas sebagai

kontak allergen, kebanyakan termasuk perasa (aldehyde, minyak cinnamon, dan

peppermint). Reaksi dari penggunaan pasta gigi ini tidak terbatas hanya pada

dermatitis perioral tapi juga stomatitis, cheilitis, glossitis, gingivitis, dan reaksi

hipersensitivitas.

20
Kesimpulan

Berdasarkan pada dokumentasi tentang manfaat penggunaan fluor dalam

pasta gigi dan fungsinya terhadap persediaan air, reaksi merugikan seperti yang

kita jelaskan di kasus kita seharusnya tidak membuat pemberhentian penggunaan

fluor dalam pasta gigi tetapi harusnya bisa membuat para dokter gigi dan dokter

umum untuk mengeskplorasi bagaimana cara terbaik untuk membuat fluor bisa

menjaga kesehatan dari rongga mulut dan gigi sembari meminimalisir efek

sampingnya. Jika kadar fluor tinggi diperlukan, maka harus dipertimbangkan

bahwa manfaat yang dihasilkan lebih besar dari efek sampingnya, atau setidaknya

efek sampingnya harus bisa diatasi.

(Gambar: Lesi Pustular Persisten setelah pelanjutan penggunaan pasta gigi dengan

kadar fluor tinggi dan pasien menolak penggunaan steroid topikal)

21
3.3 Kasus 3 (The use of corticosteroids in management of Herpes associated

Erythema Multiforme; Maan Yacoub AlFar, Medyan AlRousan, Zahi Almajali,

Emil Batarseh, Rania Alsaddi, J Pak Med Assoc 2015)

Abstrak
Eritema Multiform (EM) adalah kondisi akut yang bisa sembuh sendiri

yang dikonsiderasikan sebagai akibat dari reaksi hipersensitivitas terasosiasikan

dengan infeksi atau medikasi. Kondisi ini terkarakterisasi dengan lesi pada kulit,

dengan keterlibatan kavum oral atau membran mukus lainnya. Terkadang, EM

bisa hanya mengenai mulut saja. Kami melaporkan seorang anak laki-laki berusia

10 tahun yang mengidap lesi kulit pada kedua telapak tangan dan kakinya yang

dihubungkan dengan lesi ulseratif oral. Pada awalnya pasien menyadari lesi pada

telapak tangan dan kakinya diikuti dengan timbulnya perdarahan multiple pada

ulserasi krusta pada mulut dan bukal mukosanya. Diagnosis yang ditegakkan

secara klinis sesuai tanda dan gejalanya adalah eritema multiform minor

berhubungan dengan infeksi herpes simpleks. Kortikosteroid sistemik sebagai

pengobatan awal harus selalu dipertimbangkan untuk penyakit ini.

Kata kunci: Eritema Multiform, Kortikosteroid, Pengobatan.

Pengantar
Eritema multiform (EM) adalah reaksi hipersensitivitas akut yang

melibatkan terutama kulit dengan atau tanpa mukosa oral atau lesi membran

mukus lainnya. Yang disebabkan oleh obat-obatan atau infeksi terutama virus

herpes simpleks yang ditemukan dalam 70% kasus EM. Eritema multiform adalah

penyakit dengan onset mendadak yang melibatkan kulit dan selaput lendir yang

mana lesi muncul sebagai makula merah , papula dan vesikel. Terik dan

22
pengerasan kulit dapat terjadi di pusat lesi mengakibatkan karakteristik lesi target.

Baru saja EM telah diklasifikasikan sebagai minor, mayor, Stevens - Johnson

sindrom (SJS) dan epidermal toksik nekrolisis. Prevalensi eritema multiform

adalah mulai dari 35% hingga 65% pada pasien dengan lesi kulit. Prevalensi ruam

kulit yang berkisar dari 25%-33% pada pasien didiagnosis sebagai EM oleh lesi

oral. Lebih sering mengenai pria daripada wanita.

Penggunaan kortikosteroid sistemik dalam EM kontroversial dan tidak

disetujui oleh percobaan klinis.

Sebagian besar spesialis anak merekomendasikan terapi dan profilaksis

asiklovir dalam pengobatan herpes dengan EM.

Laporan Kasus

Seorang anak laki-laki 10 tahun mendatangi departemen pediatri dan

klinik gigi pediatric di Queen Rania Al-Abdallah, rumah sakit untuk anak-anak,

Amman, Yordania, pada 2 Desember 2014, dengan keluhan kulit ruam makulo

popular termasuk pada telapak tangan dan kaki. Erupsi kulit memiliki zona

tengah, berkabut merah yang berbatasan dengan lingkaran blanched (putih)

dengan zona eritematus di pinggiran (lesi seperti target), terkait dengan lesi oral

yang menyakitkan dalam bentuk beberapa ulserasi krusta, melibatkan bibir dan

buccal mukosa. Lesi yang dibatasi dan terlibat kurang dari 10% dari luas

permukaan tubuh (gambar-1). Dia memiliki riwayat gingivo-stomatitis akut dua

minggu yang lalu. Penyakit ini didiagnosis klinis sebagai eritema multiforme kecil

terkait dengan infeksi herpes simpleks, dibuktikan dengan deteksi DNA virus oleh

reaksi berantai polimerase (PCR). Pasien dirawat ke rumah sakit selama lima hari

23
karena penurunan asupan oral dan terapi dimulai dengan asiklovir IV dalam dosis

10 mg/kg/dosis, Q 8 jam, asetaminofen oral 15 mg/kg, cairan infus dan injeksi

hidrokortison IV 10 mg/kg untuk 5 hari, setelah pasien menunjukkan peningkatan

dramatis dan dibolehkan pulang ke rumah dalam kondisi yang baik tanpa

komplikasi (gambar-2).

24
 (Gambar 1)

(Gambar 2)

Diskusi

Eritema multiforme (EM) adalah jenis reaksi hipersensitivitas inflamasi

yang mungkin terjadi dalam menanggapi obat-obatan, infeksi atau penyakit

medis. Manifestasi klinis dari penyakit termasuk ulkus kulit dan selaput lendir.

Preferensi umur untuk lesi ini adalah antara 10-30 tahun. Di eritema multiforme

25
kecil, yang paling parah bentuk EM, agen etiologi paling sering adalah infeksi

virus herpes simpleks. Agen menular lain yang telah dikaitkan dengan EM

termasuk mikoplasma radang paru-paru, histoplasmosis, tuberkulosis, Epstein -

Barr virus, cytomegalovirus, varicella - zoster virus, virus hepatitis, streptokokus,

parasit dan agen jamur. Hubungan yang kuat antara infeksi mikoplasma

pneumonia dengan SJS telah disarankan dalam banyak studi, tapi tidak dengan

EM. Obat telah ditunjukkan mulai dari 40-50% dari semua wabah EM, dan

hubungan tampaknya lebih sering dalam bentuk-bentuk penyakit.

Dalam studi yang dilakukan oleh Farthing P. et al, ditemukan bahwa

herpes dengan EM terhitung sebanyak 20% - 50% kasus.

Studi yang dilakukan oleh Huft menunjukkan bahwa 25% pasien dengan

lesi kulit juga memiliki lesi oral.

Farthing PM. et al, dalam studi multidisiplin menemukan bahwa 70% dari

pasien EM memiliki lesi oral.

Penelitian telah menunjukkan bahwa 40% pasien dengan EM hadir dengan

lesi yang terbatas pada mukosa oral dan bibir, dan tidak ada keterlibatan kulit.

Oleh review di dalam literatur, ada kontroversi dalam diagnosis dan

pengobatan dari EM.

Hal ini terkait di bagian dengan perbedaan dalam terminologi beberapa

penyakit yang sama seperti EM, SJS, dan Lyell's sindrom. Bagian lain adalah

perdebatan tentang menggunakan kortikosteroid dalam pengobatan EM.

26
 Marzano et al melaporkan mengenai penggunaan kortikosteroid sistemik

menjadi efektif hanya dalam kasus yang parah, sementara penggunaan asiklovir

telah terbukti mengurangi tanda dan gejala dari lesi oral HSV.

Sebuah studi retrospektif oleh Renfro et al yang menunjukkan bahwa EM

yang terkait HSV masa kanak-kanak tidak responsif terhadap manajemen dengan

kortikosteroid sistemik dan Acyclovir.

Dalam kasus kami, terapi steroid terbukti berhasil.

Kesimpulan

Diagnosis eritema multiform harus didasarkan pada tanda-tanda klinis,

gejala, dan sejarah medis pasien yang menyeluruh dan sangat terkait dengan

herpes virus atau infeksi mikoplasma pneumonia atau dapat menjadi eritema

multiform yang disebabkan karena pemakaian obat. Kortikosteroid sistemik harus

selalu direkomendasikan sebagai jalur efisien pengobatan HSV terkait EM.

Kesimpulan

Manifestasi oral dari penggunaan kortikosteroid sering ditemukan pada

penggunaan dalam jangka panjang. Oleh karena itu, para klinisi seperti dokter

27
gigi, dokter umum, dan dokter spesialis diharapkan untuk bisa memberi dosis

yang tepat dalam pengobatan penyakit yang membutuhkan terapi steroid topikal

maupun sistemik.

28