Anda di halaman 1dari 28

BAB I PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu manifestasi klinis apabila timbul gangguan pada tubuh. Salah satu gangguan tersebut dapat disebabkan oleh reaksi alergi terhadap suatu obat. Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang teijadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik. Pemberian dengan cara sistemik berarti obat tersebut masuk melalui mulut, hidung, rektum, vagina, dan dengan suntikan atau infus. Sedangkan reaksi alergi yang disebabkan oleh penggunaan obat dengan cara topikal, yaitu obat yang digunakan pada permukaan tubuh mempunyai istilah sendiri yang disebut dermatitis kontak alergi. Tidak semua obat dapat mengakibatkan reaksi alergi ini. Hanya beberapa golongan obat yang 1% hingga 3% dari seluruh pemakainya akan mengalami erupsi obat alergi atau erupsi obat. Obat-obatan tersebut yaitu; obat anti inflamasi non steroid (OA1NS), antibiotik; misalnya penisilin dan derivatnya, sulfonamid, dan obat-obatan antikonvulsan. Mernirut WHO, sekitar 2% dan seluruh jenis erupsi obat yang timbul tergolong serius karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlukan perawatan di rumali sakit bahkan mengakibatkan kematian. Sindrom Steven-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksis (NET) adalah beberapa bentuk reaksi serius tersebut. Erupsi obat dapat terjadi akibat pemakaian obat, yaitu obat yang diberikan oleh dokter dalam resep, atau obat yang dijual bebas, termasuk campuran jamu-jamuan; yang dimaksud dengan obat ialah zat yang dipakai untuk menegakan diagnosis, profilaksis, dan pengobatan. Pemberian obat secara topikal dapat pula menyebabkan alergi sistemik, akibat penyerapan obat oleh kulit. Erupsi obat berkisar antara erupsi ringan sampai erupsi berat yang mengancam jiwa manusia. Kortikosteroid merupakan obat yang mempunyai khasiat dan indikasi klinis yang sangat luas. Kortikosteroid sering disebut sebagai life saving drug. Manfaat dan preparat ini cukup besar tetavi karena efek samping yang tidak diharapkan cukup banyak, maka dalam oenunaannva dibatasi termasuk dalam bidana dermatoIoi kortikosteroid merupakan pengobatan yang paling sering diberikan kepada pasien. Kortikosteroid adalah derivat dari hormon kortikosteroid yang

dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Hormon ini dapat mempengaruhi volume dan tekanan darah, kadan gula darah, otot dan resistensi tubuh Dalam klinik umumnya kortikosteroid dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Berbagai jenis kortikosteroid sintetis telah dibuat dengan tujuan utama untuk mengurangi aktivitas mineralokortikoidnya dan meningkatkan aktivitas antiinflamasinya, misalnya deksametason yang mempunyai efek antiinflamasi 30 kali lebih kuat dan efek retensi natrium lebth kecil dibandingkan dengan kortisol. Berdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu dan merupakan terapi topikal yang memberi pilihan untuk para ahli kulit dengan menyediakan banyak pilihan efek pengobatan yang diinginkan, diantaranya termasuk melembabkan kulit, melicinkan, atau mendinginkan area yang dirawat. Sebagian besar khasiat yang diharapkan dati pemakaian kortikosteroid adalah sebagai antiinflamasi, antialergi atau imunosupresif. Karena khasiat inilah kortikosteroid banyak digunakan dalam bidang dermatologi. Dibidang dermatologi pada umumnya lebth ditekankan sebagai obat antialergi.Terapi dengan obat ini bukan merupakan terapi kausal melainkan terapi pengendalian atau paliatif saja, kecuali pada insufisiensi korteks adrenal.Sejak kortikosteroid digunakan dalam bidang dermatologi, obat tersebut sangat menolong penderita. Berbagai penyakit yang dahulu lama penyembuhannya dapat dipersingkat, misalnya dermatitis, penyakit berat yang dahulu dapat menyebabkan kematian, misalnya pemfigus, angka kematiannya dapat ditekan berkat pengobatan dengan kortikosteroid, demikian pula sindrom Stevens-Johnson yang berat dan nekrolisis epidermal toksik. Pengobatan berbagai penyakit kulit dengan menggiinakan kortikosteroid sudah menjadi kegiatan sehari-hari di setiap poliklinik penyakit kulit. Sejak salap hidrokortison asetat pertama kali dilaporkan penggunaannya oleh Sulzberger pada tahun 1952, perkembangan pengobatan dengan kortikosteroid beijalan dengan pesat. Semakin maju ilmu pengetahuan semakin banyak pula ditemukan berbagai jenis kortikosteroid yang dapat digunakan dengan berbagai keunggulan dan efek samping yang semakin sedikit. Hal ini berkat kemajuan dalam pengetahuan mengenai mekanisme kerja serta pemahaman patogenesis berbagai penyakit, khususnya mengenai peradangan kulit. Dengan berbagai kemajuan in pemakaian kortikosteroid menjadi semakin rasional dan efektif.

BAB II TERAPI KORTIKOSTEROID DALAM ERUPSI ALERGI OBAT

2.1. DEFINISI

Alergi adalah reaksi yang diberikan oleh tubuh karena adanya kontak langsung dengan bahan-bahan penyebab alergi (alergen) Alergen terdiri dari berbagai macam di antaranya makanan, perubahan cuaca, seperti terlalu panas atau terlalu dingin; benang sari bunga, debu, serangga, bulu binatang, obat, hingga stres. Obat yang ada pada umumnya hanya untuk mencegah atau mengurangi gejala yang timbul akibat alergi. Alergi obat adalah respon abnormal seseorang terhadap bahan obat atau metabolitnya melalui reaksi imunologi yang dikenal sebagai reaksi hipersensitivitas yang terjadi selama atau setelah pemakaian obat. Erupsi obat alergi atau allergic drug eruption itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik. Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah, serta tingkah laku. Kelenjar adrenal terdiri dan 2 bagian yaitu bagian korteks dan medulla, sedangkan bagian korteks terbagi lagi menjadi 2 zona yaitu fasikulata dan glomerulosa. Zona fasikulata mempunyai peran yang lebih besar dibandingkan zona glomerulosa. Zona fasikulata menghasilkan 2 jenis hormon yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Golongan glukokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti-inflamasinya nyata, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil atau tidak berarti. Prototip untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan glukokortikoid alam. Terdapat juga glukokortikoid sintetik, inisalnya prednisolon, triamsinolon, dan betametason. Golongan mineralokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap keseimbangan air dan elektrolit menimbulkan efek retensi Na dan deplesi K, sedangkan

pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. Oleh karena itu mineralokortikoid jarang digunakan dalam terapi. Prototip dan golongan ini adalah desoksikortikosteron.Umumnya golongan ini tidak mempunyai khasiat anti-inflamasi yang berarti, kecuali 9 a-fluorokortisol, meskipun demikian sediaan ini tidak pernah digunakan sebagai obat anti-inflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan elektrolit terlalu besar. Berdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal.

2.2. EPIDEMIOLOGI

Belum didapatkan angka kejadian yang tepat terhadap kasus erupsi alergi obat, tetapi berdasarkan data yang berasal dan rumah sakit, studi epidemiologi, uji klinis terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2% dan total pemakaian obat-obatan atau sebesar 15-20% dan keseluruhan efek samping pemakaian obat-obatan. Hasil survei prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative Drug Surveillance Program menunjukkan bahwa reaksi kulit yang timbul terhadap pemberian obat adalah sekitar 2,7% dan 48.000 pasien yang dirawat pada bagian penyakit dalam dan tahun 1974 sampai 1993. Sekitar 3% seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah mengkonsumsi obat-obatan. Selain itu, data di Amerika Serikat menunjukkan lebih dan 100.000 jiwa mernnggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat yang serius. Beberapajenis erupsi obat yang sering timbul adalah: o Eksantem makulopapuler sebanyak 9 1,2%, o Urtikania sebanyak 5,9%, dan o Vaskulitis sebanyak 1,4%

Faktor-faktor yang memperbesar risiko timbnlnya erupsi obat adalah:

1. Jenis kelamin Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebth tinggi jika dibandingkan dengan pria. Walaupun demikian, belum ada satupun abli yang mampu menjelaskan mekanisme ini.

2. Sistem imunitas Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalaini penurunan sistem imun. Pada penderita AIDS misalnya, penggunaan obat sulfametoksazol justru meningkatkan risiko timbulnya erupsi eksantematosa 10 sampai 50 kali dibandingkan dengan populasi normal.

3. Usia Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama pada anak-anak dan orang dewasa. Pada anak-anak mungkin disebabkan karena perkembangan sistim immunologi yang belum sempurna. Sebaliknya, pada orang dewasa disebabkan karena lebih seringnya orang dewasa berkontak dengan bahan antigenik. Umur yang lebih tua akan memperlambat munculnya onset erupsi obat tetapi menimbulkan mortalitas yang Iebih tinggi bila terkena

reaksi yang berat.

4. Dosis Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan timbulnya sensitisasi. Tetapi jika sudah melalui fase induksi, dosis yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi. Semakin sering obat digunakan, Semakin besar pula kemungkinan timbulnya reaksi alergi pada penderita yang peka.

5. Infeksi dan keganasan Mortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat berat yang disertai dengan keganasan. Reaktivasi dan infeksi virus laten dengan human herpes virus (HHV) umumnya ditemukan pada mereka yang mengalami sindrom hipersensitifitas obat.

6. Atopik Faktor risiko yang bersifat atopi ini masih dalam perdebatan. Walaupun demikian, berdasarkan studi komprehensif terhadap pasien yang dirawat di rumah sakit menunjukkan bahwa timbulnya reaksi obat ini ternyata tidak menunjukkan angka yang signifikan bila dihubungkan dengan umur, penyakit penyebab, atau kadar urea nitrogen dalam darah saat menyelesaikan perawatannya.

11.2. FARMAKOLOGI

Semua

hormon

steroid

sama-sama

mempunyai

rumus

bangun

sikiopenranoperhidrofenantren 17-karbon dengan 4 buah cincin yang diberi label A D. Modifikasi dan struktur cincin dan struktur luar akan mengakibatkan perubahan pada efektivitas dan steroid tersebut. Atom karbon tambahan dapat ditambahkan pada posisi 10 dan 13 atau sebagai rantai samping yang terikat pada C l7. Semua steroid termasuk glukokortikosteroid mempunyai struktur dasar 4 cincin kolestrol dengan 3 cincin heksana dan 1 cincin pentana. Hormon steroid adrenal disintesis dari kolestrol yang terutama berasal dan plasma. Korteks adrenal mengubah asetat menjadi kolesterol, yang kemudian dengan bantuan enzim diubah lebih lanjut menjadi kortikosteroid dengan 21 atom karbon dan androgen lemah dengan 19 atom karbon. Sebagian besar kolesterol yang digunakan untuk steroidogenesis ini berasal dan luar (eksogen), baik pada keadaan basal maupun setelah pemberian ACTH. Dalam korteks adrenal kortikosteroid tidak disimpan sehingga harus disintesis terus menerus. Bila biosintesis berhenti, meskipun hanya untuk beberapa menit saja, jumlah yang tersedia dalam kelenjar adrenal tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan normal.Oleh karenanya kecepatan biosintesisnya disesuaikan dengan kecepatan sekresinya. Berikut adalah tabel yang menunjukkan kecepatan sekresi dan kadar plasma kortikosteroid terpenting pada manusia didapat pada tabel 2.1.

Tabel 2.1. Kecepatan Sekresi Dan Kadar Plasma Kortikosteroid Utama Pada Manusia Kecepatan sekresi dalam keadaan optimal (mg/hari) Kadar Plasma (g/l00ml) Jam 8.00 Kortisol Aldosteron 20 0,125 16 0,01 4 Jam 16.00

Pada pemeriksaan sampel dengan tes saliva sebanyak 4 kali dalam satu hari yaitu sebelum sarapan pagi han, siang, sore hari dan pada malam hari sebelum tidur. Pada pagi hari kadar kortisol yang paling tinggi dibandingkan waktu lainnya yang membuat orang menjadi lebih semangat dalam menjalani aktivitasnya. Orang yang sehat pengeluaran kortisol mengikuti

kurva dimana dapat dibuat grafik mulai menurunnya kadar kortisol hingga kadar terendali yaitu pada pukul 11 malam dibuktikan dengan seseorang yang dapat beristirahat dengan cukup.

2.3. MEKANISME KERJA

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki janingan melalui membran plasma secara difusi pasif di jaringan target, kemudian bereaksi dengan reseptor steroid. Kompleks ini mengalami perubahan bentuk, lalu bergerak menuju nukleus dan berikatan dengan kromatin. Ikatan ini menstimulasi transkripsi RNA dan sintesis protein spesifik. lnduksi sintesis protein ini merupakan perantara efek fisiologis steroid. Pada beberapa jaringan, misalnya hepar, hormon steroid merangsang transkripsi dan sintesis protein spesifik; pada jaringan lain, misalnya sel limfoid dan flbroblas hormon steroid merangsang sintesis protein yang sifatnya menghambat atau toksik terhadap selsel limfoid, hat ini menimbulkan efek katabolik. Metabolisme kortikosteroid sintetis sama dengan kortikosteroid alami. Kortisol (juga disebut hydrocortison) memiliki berbagai efek fisiologis, termasuk regulasi metabolisme perantara, fungsi kardiovaskuler, pertumbuhan dan imunitas. Sintesis dan sekresinya diregulasi secara ketat oleh sistem saraf pusat yang sangat sensitif terhadap umpan balik negatif yang ditimbulkan oleh kortisol dalam sirkulasi dan glukokortikoid eksogen (sintetis). Pada orang dewasa normal, disekresi 10-20 mg kortisol setiap han tanpa adanya stres. Pada plasma, kortisol terikat pada protein dalam sirkulasi. Dalam kondisi normal sekitar 90% berikatan dengan globulin-[]2 (CBG/ corticosteroid-binding globulin), sedangkan sisanya sekitar 5-10% terikat lemah atau bebas dan tersedia untuk digunakan efeknya pada sel target. Jika kadar plasma kortisol melebihi 20-30%, CBG menjadi jenuh dan konsentrasi kortisol bebas bertambah dengan cepat. Kortikosteroid sintetis seperti dexametason terikat dengan albumin dalam jumlah besar dibandingkan CBG. Waktu paruh kortisol dalam sirkulasi, normalnya sekitar 60-90 menit, waktu paruh dapat meningkat apabila hydrocortisone (preparat farmasi kortisol) diberikan dalam jumlah besar, atau pada saat terjadi stres, hipotiroidisme atau penyakit hati. Hanya 1% kortisol diekskresi tanpa perubahan di urin sebagai kortisol bebas, sekitar 20% kortisol diubah menjadi kortison di ginjal dan jaringan lain dengan reseptor mineralokortikoid sebelum mencapai hati. Perubahan struktur

kimia sangat mempengaruhi kecepatan absoipsi, mula kerja dan lama kerja juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor, dan ikatan protein. Prednison adalah prodrug yang dengan cepat diubah menjadi prednisolon bentuk aktifnya dalam tubuh. Kortisol dan analog sintetiknya dapat mencegah atau menekan timbulnya gejala inflamasi akibat radiasi, infeksi, zat kimia, mekanik, atau alergen. Secara mikroskopik obat ini menghambat fenomena inflamasi dini yaitu edema, deposit fibrin, dilatasi kapiler, migrasi leukosit ke tempat radang dan aktivitas fagositosis. Selain itu juga dapat menghambat manifestasi inflamasi yang telah lanjut yaitu proliferasi kapiler dan fibroblast, pengumpulan kolagen dan pembentukan sikatriks. Hal ini karena efeknya yang besar terhadap konsentrasi, distribusi dan fungsi leukosit perifer dan juga disebabkan oleh efek supresinya terhadap cytokyne dan chemokyne inflamasi serta mediator inflamasi lipid dan glukolipid lainnya. Inflamasi, tanpa memperhatikan penyebabnya, ditandai dengan ekstravasasi dan infiltrasi leukosit kedalam jaringan yang mengalami inflamasi. Peristiwa tersebut diperantarai oleh serangkaian interaksi yang komplek dengan molekul adhesi sel, khususnya yang berada pada sel endotel dan dihambat oleh glukokortikoid. Sesudah pemberian dosis tunggal glukokortikoid dengan masa kerja pendek, konsentrasi neutrofil meningkat, sedangkan limfosit, monosit dan eosinofil dan basofil dalam sirkulasi tersebut berkurang jumlahnya. Perubahan tersebut menjadi maksimal dalam 6 jam dan menghilang setelah 24 jam. Peningkatan neutrofil tersebut disebabkan oleh peningkatan aliran masuk ke dalam darah dan sum-sum tulang dan penurunan migrasi dan pembuluh darah, sehingga menyebabkan penurunanjumlah sel pada tempat inflamasi. Glukokortikoid juga menghainbat fungsi makrofag jaringan dan sel penyebab antigen lairinya.Kemanipuan sd tersebut untuk bereaksi terhadap antigen dan mitogen diturunkan. Efek terhadap makrofag tersebut terutama menandai dan membatasi kemampuannya untuk memfagosit dan membunuh mikroorgamsme serta menghasilkan tumor nekrosis factor-a, interleukin-1, metalloproteinase dan activator plasminogen. Selain efeknya terhadap fungsi leukosit, glukokortikoid mempengaruhi reaksi inflamasi dengan cara menurunkan sintesis prostaglandin, leukotrien dan platelet-activating factor. Efek katabolik dari kortikosteroid bisa dilihat pada kulit sebagai gambaran dasar dan sepanjang penyembuhan luka. Konsepnya berguna untuk memisahkan efek ke dalam sel atau struktur-struktur yang bertanggungjawab pada gambaran klinis ; keratinosik (atropi epidermal, re-epitalisasi lambat), produksi fibrolas mengurangi kolagen dan bahan dasar (atropi dermal,

striae), efek vaskuler kebanyakan berhubungan dengan jaringan konektif vasculer (telangiekiasis, purpura), dan kerusakan angiogenesis (pembentukan jaringan granulasi yang lambat). Khasiat glukokortikoid adalah sebagal anti radang setempat, anti proliferatif, dan imunosupresif. Melalui proses penetrasi, glukokortikoid masuk ke dalam inti selsel lesi, berikatan dengan kromatin gen tertentu, sehingga aktivitas sel-sel tersebut mengalami perubahan. Sel-sel ini dapat menghasilkan protein baru yang dapat membentuk atau menggantikan sel-sel yang tidak berfungsi, menghambat mitosis (anti-proliferatif), bergantung pada jenis dan stadium proses radang. Glukokotikoid juga dapat mengadakan stabilisasi membran lisosom, sehingga enzimenzim yang dapat merusak jaringan tidak dikeluarkan. Glukokortikoid topikal adalah obat yang paling banyak dan tersering dipakai. Efektifitas kortikosteroid topikal bergantung pada jenis kortikosteroid dan penetrasi. Potensi kortikosteroid ditentukan berdasarkan kemampuan menyebabkan vasokontriksi pada kulit hewan percobaan dan pada manusia. Jelas ada hubungan dengan struktur kimiawi. Kortison, misalnya, tidak berkhasiat secara topikal, karena kortison di dalam tubuh mengalami transformasi menjadi dihidrokortison, sedangkan di kulit tidak menjadi proses itu. Hidrokortison efektif secara topikal mulai konsentrasi 1%. Sejak tahun 1958, molekul hidrokortison banyak mengalami perubahan. Pada umumnya molekul hidrokortison yang mengandung fluor digolongkan kortikosteroid poten. Penetrasi perkutan lebih baik apabila yang dipakai adalah vehikulum yang bersifat tertutup. Di antara jenis kemasan yang tersedia yaitu krem, gel, lotion, salep, fatty ointment (paling balk penetrasinya). Kortikosteroid hanya sedikit diabsorpsi setelah pemberian pada kulit normal, misalnya, kira-kira 1% dan dosis larutan hidrokortison yang diberikan pada lengan bawah ventral diabsorpsi. Dibandingkan absorpsi di daerah lengan bawah, hidrokortison diabsorpsi 0,14 kali yang melalui daerahtelapak kaki, 0,83 kali yang melalui daerah telapak tangan, 3,5 kali yang melalui tengkorak kepala, 6 kali yang melalui dahi, 9 kali melalui vulva, dan 42 kali melalui kulit scrotum. Penetrasi ditingkatkan beberapa kali pada daerah kulit yang terinfeksi dermatitis atopik ; dan pada penyakit eksfoliatif berat, seperti psoriasis eritodermik, tampaknya sedikit sawar untuk penetrasi. Efektivitas kortisteroid bisa akibat dari sifat immunosupresifnya. Mekanisme yang terlibat dalam efek ini kurang diketahui. Beberapa studi menunjukkan bahwa kortikosteroid bisa menyebabkan pengurangan sel mast pada kulit. Hal ini bisa menjelaskan penggunaan kortikosteroid topikal pada terapi urtikaria pigmentosa. Mekanisme sebenarnya dari efek

antiinflamasi sangat kompleks dan kurang dimengerti. Dipercayai bahwa kortikosteroid menggunakan efek anti-inflamasinya dengan menginhibisi pembentukan prostaglandin dan derivat lain pada jalur asam arakidonik. Mekanisme lain yang turut memberikan efek antiinflamasi kortikosteroid adalah menghibisi proses fagositosis dan menstabilisasi membran lisosom dan sel-sel fagosit.

2.4. KLASIFIKASI

Meskipun kortikosteroid mempunyai berbagai macam aktivitas biologik, umumnya potensi sediaan alamiah maupun yang sintetik ditentukan oleh besarnya efek retensi natrium dan penyimpanan glikogen di hepar atau besarnya khasiat anti-inflamasinya.Kortikosteroid terdiri atas 2 sediaan yaitu kortikosterojd sistemik dan sediaan kortikosteroid topikal. Sediaan kortikosteroid sistemik dapat dibedakan menjadi tiga golongan berdasarkan masa kerjanya, potensi glukokortikoid, dosis ekuivalen dan potensi mineralokortikoid.78126

2.5. KONTRA INDIKASI

Kontraindikasi pada kortikosteroid terdiri dari kontraindikasi mutlak dan relatif. Pada kontraindikasi absolut, kortikosteroid tidak boleh diberikan pada keadaan infeksi jamur yang sistemik, herpes simpleks keratitis, hipersensitivitas biasanya kortikotropin dan preparat intravena. Sedangkan kontraindikasi relatif kortikosteroid dapat diberikan dengan alasan sebagai life saving drugs. Kortikosteroid diberikan disertai dengan monitor yang ketat pada keadaan hipertensi, tuberculosis aktif, gagal jantung, riwayat adanya gangguan jiwa, positive purified derivative, glaucoma, depresi berat, diabetes, ulkus peptic, katarak, osteoporosis, kehamilan.

BAB III KORTIKOSTEROID SISTEMIK DAN TOPIKAL

3.1. KORTIKOSTEROID SISTEMIK

3.1.1 Pendahuluan

Kortikosteroid sistemik banyak digunakan dalam bidang dermatologi karena obat tersebut mempunyai efek imunosupresan dan antiinflamasi. Sejak kortikosteroid digunakan dalam bidang dermatologi, obat tersebut sangat menolong penderita. Berbagai penyakit yang dahulu lama penyembuhannya dapat dipersingkat, misalnya dermatitis. Penyakit berat yang dahulu dapat menyebabkan kematian, misalnya pemfigus, angka kematiannya dapat ditekan berkat pengobatan dengan kortikosteroid, demikian pula sindrom Stevens Johnson yang berat dan nekrolisis epidermal toksik.

3.1.2 Cara Pengobatan

Kortikosteroid secara sistemik dapat diberikan secara intralesi, oral, intramuskular, intravena. Pemilihan preparat yang digunakan tergantung dengan keparahan penyakit. Pada suatu penyakit dimana kortikosteroid digunakan karena efek samping seperti pada alopesia areata, kortikosteroid yang diberikan adalah kortikosteroid dengan masa kerja yang panjang. Kortikosteroid biasanya digunakan setiap hari atau selang sehari. Initial dose yang digunakan untu mengontrol penyakit rata-rata dari 2,5 mg hingga beberapa ratus mg setiap hari. Jika digunakan kurang dan 3 4 minggu, kortikosteroid diberhentikan tanpa tapering off. Dosis yang paling kecil dengan masa keija yang pendek dapat diberikan setiap pagi untuk meminimal efek samping karena kortisol mencapai puncaknya sekitar jam 08.00 pagi dan terjadi umpan balik yang maksimal dari sekresi ACTH. Sedangkan pada malam hari kortikosteroid level yang rendah dan dengan sekresi ACTH yang normal sehingga dosis rendah dari prednison (2,5 sampai 5mg) pada malam han sebelum tidur dapat digunakan untuk memaksimalkan supresi adrenal pada kasus akne maupun birsustisme.

Pada pengobatan dengan kortikosteroid hendaknya jangan lupa mencari penyebabnya. Kortikosteroid yang banyak dipakai ialah prednison karena telah lama digunakan dan harganya murah. Bila ada gangguan hepar digunakan prednisolon karena prednison dimetabolisme dihepar menjadi prednisolon. Pada penderita dengan hipertensi, gangguan kor, atau keadaan lain yang retensi garam merupakan masalah, maka dipilih kortikosteroid yang efek kortikosteroidnya sedikit/tidak ada, lebih-lebih bila diperlukan dosis kortikosteroid yang tinggi. Kortikosteroid yang memberi banyak efek mineralokortikoid jangan dipakai pada pemberian jangka panjang (lebih dan pada sebulan). Triamsinolon lebih sering memberi efek samping berupa miopati dan anoreksia sehingga berat badan menurun. Pada penyakit berat dan sukar menelan, misalnya toksik epidermal nekrolisis dan sindroma steven johnson harus diberikan kortikosteroid dengan dosis tinggi. Biasanya yang digunakan yaitu deksametason i.v karena lebih praktis. Jika masa kritis telah diatasi dan penderita telah dapat menelan diganti dengan tablet prednison. Pada pengobatan berbagai dermatosis dengan kortikosteroid, bila telah mengalami perbaikan dosisnya diturunkan berangsur-angsur agar penyakitnya tidak mengalami eksaserbasi, tidak terjadi supresi korteks kelenjar adrenal dan sindrom putus obat. Jika terjadi supresi korteks kelenjar adrenal, penderita tidak dapat melawan stress. Supresi terjadi kalau dosis prednison meebihi 5 mg per han dan kalau lebih dan sebulan. Pada sindrom putus obat terdapat keluhan lemah, lelah, anoreksia dan demam ringan yang jarang melebihi 39C. Pada pengobatan penyakit autoimun diperlukan kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama dan dicani dosis pemelihanaan. Dosis pemeliharaan ditentukan dengan menurunkan dosisnya berangsur-angsur. Untuk mencegah terjadinya supresi korteks kelenjar adrenal kortikosteroid dapat diberikan selang sehari sebagai dosis tunggal pada pagi han (jam8), karena kadar kortisol tertinggi dalam darah pada pagi hari. Keburukan pemberian dosis selang sehari ialah pada hari bebas obat penyakit dapat kambuh. Untuk mencegahnya, pada hari yang seharusnya bebas obat masih diberikan kortikosteroid dengan dosis yang lebih rendah danipada dosis pada han pemberian obat. Kemudian perlahan-lahan dosisnya diturunkan. Bila dosis telah mencapi 7,5 mg prednison, selanjutnya pada hari yang seharusnya bebas obat tidak diberikan kortikosteroid lagi. Alasannya ialah bila diturunkan berarti hanya 5 mg dan dosis ini merupakan dosis fisiologik. Seterusnya dapat diberikan selang sehari.

Terjadinya efek samping tergantung pada dosis, lama pengobatan dan macam kortikosterid. Pada pengobatan jangka pendek (beberapa hari / minggu) umumnya tidak terjadi efek samping yang gawat. Sebaliknya pada pengobatan jangka panjang (beberapa bulan / tahun) harus diadakan tindakan untuk mencegah terjadinya efek tersebut, yaitu: 1. Diet tinggi protein dan rendah garam. 2. Pemberian KC1 3x500 mg sehari untuk orang dewasa, jika terjadi defisiensi Kalium 3. Obat anabolik 4. ACTH diberikan 4 minggu sekali, yang biasanya diberikan ialah ACTH sintetik, yaitu synacthen depot sebanyak 1 mg (100 IU), pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi dapat diberikan seminggu sekali. 5. Antibiotik perlu diberikan, jika dosis prednison melebihi 40 mg sehari 6. Antasida

3.1.3 Efek Samping

Tabel 2. Berikut efek samping kortikosteroid sistemik secara umum.

Tempat 1 Saluran cerna

Macam efek samping Hipersekresi asam lambung, mengubah proteksi gaster, ulkus peptikum/perforasi, pankreatitis, ileitis regional, kolitis ulseratif.

2 3

Otot Susunan saraf pusat

Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudah tersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan bunuh diri), nafsu makan bertambah.

Tulang

Osteoporosis, fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulang panjang.

Kulit

Hirsutisme, hipotropi, striae atrofise, dermatosis akneiformis, purpura,

6 7 8 9

Mata Darah Pembuluh darah Kelenjar adrenal bagian kortek

Glaukoma dan katarak subkapsular posterior Kenaikan Hb, eritrosit, leukosit dan limfosit Kenaikan tekanan darah Atrofi, tidak bisa melawan stres

10 Metabolisme protein, KH dan lemak 11 Elektrolit

Kebilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia, gula meninggi, obesitas, buffalo hump, perlemakan hati. Retensi Na/air, kehilangan kalium.(astenia, paralisis, tetani, aritmia kor)

12 Sistem immunitas

Menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Th herpes simplek,. dan keganasan dapat timbul

Efek samping pada tulang terjadi umumnya pada manula dan wanita saat menopause. Efek samping lain adalah sindrom Cushing yang terdiri atas moon face, buffalo hump, penebalan lemak suprakavikula, obesitas sentral, striae atrofise, purpura, dermatosis akneformis dan hirsustisme. Selain itu juga gangguan menstruasi, nyeri kepala, pseudotumor serebri, impotensi, hiperhidrosis, flushing, vertigo, hepatomegali dan keadaan ateroskierosis dipercepat. Pada anak memperlambat pertumbuhan.

Tabel 3. Mengenal lama kerja, potensi glukokortikoid, dosis ekuivalen, dan potensi mineralokortikoid Macam Kortikosteroid 1. Kerja singkat a. Hidrokortison b. Kortison 2. Kerjasedang a. Meprednison b. Metilprednisolon c. Prednisolon d. Prednison e. Triamsinolon 3. Kerjalama a. Betametason b. Deksametason c. Parametason Potensi glukokortikoid 1 0,8 4-5 5 4 4 5 20-30 20-30 10 Dosis ekuivalen (mg) 20,0 25,0 4,0 4,0 5,0 5,0 4,0 0,60 0,75 2,0 Potensi mineralokortikoid 2+ 2+ 0 0 1+ 1+ 0 0 0 0

Keteragan: Masa paruh biologik kortikostreroid Kerja singkat : 8-12 jam Kerja sedang : 12-36 jam Kerja lama : 36-72 jam

Pada tabel diatas terlihat bahwa triamsinolon, parametason, betametason, dan deksametason tidak mempunyai efek mineralokortikoid. Hampir semua golongan kortikosteroid mempunyai efek glukokortikoid. Pada tabel ini obat disusun menurut kekuatan (potensi) dan yang paling lemah sampai yang paling kuat. Parametason, betametason, dan deksametason mempunyai potensi paling kuat dengan waktu paruh 36-72 jam. Sedangkan kortison dan hidrokortison mempunyai waktu paruh paling singkat yaitu kurang dari 12 jam. Harus diingat semakin kuat potensinya semakin besar efek samping yang terjadi.

3.1.4 Monitor

Dasar evaluasi yang digunakan sebelum dilakukan pengobatan kortikosteroid untuk mengurangi potensi terjadinya efek samping adalah riwayat personal dan keluarga dengan perhatian khusus kepada penderita yang memiliki predisposisi diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, glaukoma dan penyakit yang terpengaruh dengan pengobatan steroid. Tekanan darah dan berat badan harusrus tetap di ukur. Jika dilakukan pengobatan jangka lama perlu dilakukan pemeriksaan mata, test PPD, pengukuran densitas tulang spinal dengan menggunakan computed tomography (CT), dualphoton absorptiometry, atau dual-energy x ray absorptiometry (DEXA). Sedangakan selama penggunaan kortikosteroid tetap perlu dilakukan evaluasi diantaranya menanyakan kepada pasien terjadinya poliuri, polidipsi, nyeri abdomen, demam, gangguan tidur dan efek psikologi. Penggunaan glukokortikoid dosis besar mempunyai kemungkinan terjadi efek yang serius terhadap afek bahkan psikosis. Berat badan dan tekanan darah tetap selalu di monitor. Elektrolit serum, kadar gula darah puasa, kolesterol, dan trigliserida tetap diukur dengan regular. Pemeriksaan tinja perlu dilakukan pada kasus darah yang menggumpal. Selain itu, pemeriksaan lanjut pada mata karena ditakutkan terjadinya katarak dan glaukoma

Tabel 4. Berikut hal - ha1 yang perlu di monitor selama penggunaan glukokortikoid jangka panjang

No 1 2 3 4

Efek samping Hipertensi Berat badan meningkat Reaktivasi infeksi Abnormalitas metabolik

Monitor Tekanan darah Berat badan PPD, (12 han setelah pemakaian prednison) Elektrolit, lipid, glukosa (t.u penderita diabetes dan hiperlipidemia)

5 6

Osteoporosis Mata Katarak Glaukoma

Densitas tulang Pemeriksaan slit lamp (setiap 6 sampai 12 bulan) Tekanan intraokular (saat bulan pertama dan ke enam)

Ulkus peptik

Pertimbangkan pengunaan antagonis H2 atau proton pump inhibitor

Supresi kelenjar adrenal

Dosis tunggal di pagi hari, periksa serum kortisol pada jam 8 pagi sebelum tapering off.

Pada pengobatan jangka panjang harus waspada terhadap efek samping, hendaknya diperiksa tensi, berat badan (seminggu sekali), EKG (sebulan sekali) terutama pada usia di atas 40 tahun, dan pemeriksaan laboratorium: Hb, jumlah leukosit, hitung jenis, LED, urin lengkap, kadar Na dan K dalam darah, gula darah (seminggu sekali), foto toraks, apakah ada tuberkulosis paru (3 bulan sekali). Efek samping yang juga berat ialah osteoporosis yang dapat menyebabkan fraktur. Pada pemberian kortikosteroid yang jangka panjang, misalnya pada penyakit autoimun hendaknya sejak semula diusahakan pencegahannya. Penderita dikonsultasikan ke sub bagian ortopedi. Pada wanita saat menopouse dikonsultasikan ke bagian kebidanan untuk kemungkinan terapi hormonal, karena pada masa tersebut rentan mendapat osteoporosis.

3.1.5 Indikasi Dan Dosis

Indikasi kortikosteroid ialah dermatosis alergik atau yang dianggap mempunyai dasar alergik, Pada tabel dibawah lni dicantumkan berbagai penyakit yang dapat diobati dengan kortikosteroid serta dosisnya. Tabel 5. Dosis inisial kortikosteroid sistemik sehari untuk orang dewasa pada berbagai dermatosis Nama penyakit Dermatitis Erupsi alergi obat ringan SSJ berat dan NET Eritroderma Reaksi lepra LED Pemfigoid bulosa Pemfigus vulgaris Pemfigus foliaseus Pemfigus eritematosa Psoriasis pustulosa Macam kortikosteroid dan dosisnya sehari Prednison 4x5 mg atau 3xl0 mg Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg Deksametason 6x5 mg Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg Prednison 3x10 mg Prednison 3x10 mg Prednison 40-80 mg Prednison 60-150 mg Prednison 3x20 mg Prednison 3x20 mg Prednison 4x 10 mg

Reaksi Jarish-Herxheimer Prednison 20-40 mg

Dosis yang tertulis ialah dosis patokan untuk orang dewasa menurut pengalaman, tidak bersifat mutlak karena bergantung pada respons penderita. Dosis untuk anak disesuaikan dengan berat badan / umur. Jika setelah beberapa hari belum tampak perbaikan, dosis ditingkatkan sampai ada perbaikan.

3.2. KORTIKOSTEROID TOPIKAL 3.2.1. Pendahuluan

Pada tahun 1952 SULZBERGER dan WITTEN memperkenalkan hidrokortison dan hidrokortison asetat sebagai obat topikal pertama dan golongan kortikosteroid. Hal im merupakan kemajuan yang sangat besar dalam pengobatan penyakit kulit karena kortikosteroid mempunyai khasiat yang sangat luas yaitu anti inflamasi, anti alergi, anti pruritus, anti mitotik, dan vasokontriksi. Pada penyelidikan ternyata bahwa kortison dan adreno cortico trophic hormone (ACTH) tidak efektif sebagai obat topikal. Pada perkembangan selanjutnya, pada tahun 1960 diperkenalkan kortikosteroid yang lebih poten dari pada hidrokortison, yaitu kortikosteroid yang bersenyawa halogen yang dikenal sebagai fluorinated corticosteroid. Penambahan 1 atom F pada posisi 6 dan 9 dan satu rantai samping pada posisi 16 dan 17, menghasilkan bentuk yang mempunyai potensi tinggi. Zat-zat ini pada konsentrasi 0,025% sampai 0,1% memberikan pengaruh anti inflamasi yang kuat, yang termasuk golongan ini ialah, antara lain ; betametason, betametason valerat, betametason benzoat, fluosinolon asetonid dan triamsinolon asetonid.

3.2.2 Penggolongan

Kortikosteroid topikal bagi menjadi 7 golongan besar, diantaranya berdasarkan anti inflamasi dan anti mitotik, Golongan 1 yang paling kuat daya anti inflamasi dan anti mitotiknya (superpoten). Sebaliknya golongan VII yang terlemah (potensi lemah).

Tabel 6. Penggolongan kortikosteroid topikal berdasarkan potensi kilnis: Kiasifikasi Golongan 1: (super poten) Nama Dagang Diprolene ointment Diprolene AF cream Psorcon ointment Temovate ointment Temovate cream Olux foam 0,05% diflorasone diacetate 0,05% clobetasol propionate Nama Generik 0,05% betamethason dipropionate

Ultravate ointment Ultravate cream Golongan II: (potensi tmggi) Cyclocort ointment Diprosone ointment Elocon ointment Florone ointment Halog ointment Halog cream Halog solution Lidex ointment Lidex cream Lidex gel Lidex solution Maxiflor ointment Maxivate ointment Maxivate cream Topicort ointment Topicort cream Topicort gel Golongan III: (potensi finggi) Aristocort A ointment Cultivate ointment Cyclocort cream Cyclocort lotion Diprosone cream Flurone cream Lidex E cream Maxiflor cream Maxivate lotion Topicort LP cream Valisone ointment

0,05% halobetasol propionate

0,1% ameinonide 0,05% betamethasoiie dipropionate 0,01% mometasone fuorate 0,05% diflorasone diacetate 0,01% halcinonide

0,05% fluocinonide

0,05% diflorasone diacetate 0,05% betamethasone dipropionate

0,25% desoximetasone

0,05% desoximetasone 0,1% triamcinolone acetonide 0,005% fluticasone propionate 0,1 amcinonide

0,05% betamethasone dipropionate 0,05% diflorosone diacetate 0,05% fluocmomde 0,05% diflorosone diacetate 0,05% betamethasone dipropionate 0,05% desoxitnetasone 0,01% betamethasone valerate

Golongan IV: (potensi medium)

Aristocort omtment Cordran ointment Elocon cream Elocon lotion Kenalog ointment Kenalog cream Synalar ointment Westcort ointment

0,1% traamcinolone acetomde 0,05% flurandrenolide 0,1% mometasone furoate

0,1% triamcinolone acetonide

0,025% fluocinolone acetonide 0,2% hydrocortisone valerate 0,05% flurandrenolide 0,05% fluticasone propionate 0,1% prednicarbate 0,05% betamethasone dipropionate 0,1% triamcinolone acetonide 0,1% hydrocortisone butyrate

Golongan V: (potensi medium)

Cordran cream Cutivate cream Dermatop cream Diprosone lotion Kenalog lotion Locoid ointment Locoid cream Synalar cream Tridesilon ointment Valisone cream Westcort cream

0,025% fluocinolone acetonide 0,05% desonide 0,1% betamethasone valerate 0,2% hydrocortisone valerate 0,05% aclometasone

Golongan VI: (potensi medium)

Aclovate ointment Aclovate cream Aristocort cream Desowen cream Kenalog cream Kenalog lotion Locoid solution Synalar cream Synalar solution Tridesilon cream Valisone lotion

0,1% triamcinolone acetonide 0,05% desonide 0,025% triamcinolone acetonide

0,1% hydrocortisone butyrate 0,01% fluocinolone acetonide

0,05% desonide 0,1% betamethasone valerate

Golongan VII: Potensi lemah)

Obat topical dengan hidrokortison, dekametason, glumetalone, prednisolone, dan metilprednisolone

3.2.3 Penggunaan Klinik

Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid topikal bersifat paliatjf dan supresjf terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal. Biasanya pada kelainan akut dipakai kortikosteroid dengan potensi lemah contohnya pada anak-anak dan usia lanjut, sedangkan pada kelainan subakut digunakan kortikosteroid sedang contonya pada dermatitis kontak alergik, dermatitis seboroik dan dermatitis intertriginosa. Jika kelainan kronis dan tebal dipakai kortikosteroid potensi kuat contohnya pada psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis dishidrotik, dan dermatitis numular. Pada dermatitis atopik yang penyebabnya belum diketahui, kortikosteroid dipakai dengan harapan agar remisi lebih cepat terjadi. Yang harus diperhatikan adalah kadar kandungan steroidnya. Dermatosis yang kurang responsif terhadap kortikosteroid ialah lupus eritematosus diskoid, psoriasis di telapak tangan dan kaki, nekrobiosis lipiodika diabetikorum, vitiligo, granuloma anulare, sarkoidosis, liken planus, pemfigoid, eksantema fikstum. Erupsi eksematosa biasanya diatasi dengan salep hidrokortison 1%. Pada penyakit kulit akut dan berat serta pada eksaserbasi penyakit kulit kronik, kortikosteroid diberikan secara sistemik. Pengobatan kortikosteroid pada bayi dan anak harus dilakukan dengan lebih hati-hati. Penggunaan pada anak-anak memiliki efektifitas yang tinggi dan sedikit efek samping terhadap pemberian kortikosteroid topikal dengan potensi lemah dan dalam jangka waktu yang singkat. Sedangkan pada bayi memiliki risiko efek samping yang tinggi karena kulit bayi masih belum sempurna dan fungsinya belum berkembang seutuhnya. Secara umum, kulit bayi lebih tipis, ikatan sel-sel epidermisnya masih longgar, lebih cepat menyerap obat sehingga kemungkinan efek toksis lebih cepat terjadi serta sistem imun belum berfungsi secara sempurna Pada bayi

prematur lebih berisiko karena kulitnya lebih tipis dan angka penetrasi obat topikal sangat tinggi. Pada geriatri memiliki kulit yang tipis sehingga penetrasi steroid topikal meningkat. Selain itu, pada geriatric juga telah mengalami kulit yang atropi sekunder karena proses penuaan. Kortikosteroid topikal harus digunakan secara tidak sering, waktu singkat dan dengan pengawasan yang ketat. Kortikosteroid topikal tidak seharusnya dipakai sewaktu hamil kecuali dinyatakan perlu atau sesuai oleh dokter untuk wanita yang hamil. Pada kasus kelahiran prematur, sering digunakan steroid untuk mempercepat kematangan paru-paru janin (SOP). Percobaan pada hewan menunjukkan penggunaan kortikosteroid pada kulit hewan hamil akan menyebabkan abnormalitas pada pertumbuhan fetus. Percobaan pada hewan tidak ada kaitan dengan efek pada manusia, tetapi mungkin ada sedikit resiko apabila steroid yang mencukupi di absorbsi di kulit memasuki aliran darah wanita hamil terutama pada penggunaan dalam jumlah yang besar, jangka waktu lama dan steroid potensi tinggi. Analisis yang baru saja dilakukan memperlihatkan hubungan yang kecil tetapi penting antara kehamilan terutama trisemester pertama dengan bibir sumbing. Kemungkinannya 1 % dapat terjadi cleft lip atau cleft palate saat penggunaan steroid selama kehamilan. Kortikosteroid sistemik yang biasa digunakan pada saat kehamilan adalah prednison dan kortison. Sedangkan untuk topikal biasa digunakan hidrokortison dan betametason. Begitu juga pada waktu menyusui, penggunaan kortikosteroid topikal harus dihindari dan diperhatikan. Belum diketahui dengan pasti apakah steroid topikal diekskresi melalui ASI, tetapi sebaiknya tidak digunakan pada wanita sedang menyusui. Kortikosteroid dapat menyebabkan gangguan mental bagi penggunanya. Rata-rata dosis yang dapat menyebabkan gangguan mental adalah 60 mg/ hari, sedangkan dosis dibawah 30 mg/hari tidak bersifat buruk pada mental penggunanya. Bagi pengguna yang sebelumnya memiliki gangguan jiwa dan sedang menggunakan pengobatan kortikosteroid sekitar 20% dapat menginduksi timbulnya gangguan mental sedangkan 80% tidak.

3.2.4 Indikasi

Kortikosteroid topikal dengan potensi kuat belum tentu merupakan obat pilihan untuk suatu penyakit kulit (MARKS 1985). Harus selalu diingat bahwa kortikosteroid topikal bersifat paliatif dan supresif terhadap penyakit kulit dan bukan merupakan pengobatan kausal.

Dermatosis yang responsif dengan kortikosteroid topikal ialah psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis kontak, dermatitis seboroik, neurodermatitis sirkumskripta, dermatitis numularis, dermatitis stasis, dermatitis venenata, dermatitis intertriginosa dan dermatitis solaris (fotodermatitis). Dermatosis yang kurang responsif ialah lupus eritematosus diskoid, psoriasis ditelapak tangan dan kaki, nekrobiosis lipoidika diabetikorum, vitiligo, granuloma anulare, sarkoidosis. liken planus, pemfigoid, eksantema fikstum. Dermatosis yang responsif dengan kortikosteroid intralesi ialah keloid, jaringan parut hipertrofik, alopesia areata, akne berkista, prurigo nodularis, morfea, dermatitis dengan likenifikasi, liken amiloidosis, dan vitiligo sebagian responsif).

Disamping kortikosteroid topikal tersebut ada pula kortikosteroid yang disuntikan intralesi, misalnya triamsinolon asetonid.

3.2.5 Pemilihan Jenis Kortikosteroid Topikal

Pada saat memilih kortikosteroid topikal yang sesuai, aman, efek samping sedikit dan harga murah, disamping itu ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan yaitu jenis penyakit kulit, jenis vehikulum, kondisi penyakit, yaitu stadium penyakit, luas atau tidaknya lesi, dalam atau dangkalnya lesi, dan lokalisasi lesi. Perlu juga dipertimbangkan umur penderita. Steroid topikal terdiri dan berbagai macam vehikulum dan bentuk dosis. Salep (ointments) ialah bahan berlemak atau seperti lemak, yang pada suhu kamar berkonsistensi seperti mentega. Bahan dasar biasanya vaselin, tetapi dapat pula lanolin atau minyak. Jenis ini merupakan yang terbaik untuk pengobatan kulit yang kering karena banyak mengandung pelembab. Selain itu juga baik untuk pengobatan pada kulit yang tebal contoh telapak tangan dan kaki. Salep mampu melembabkan stratum komeum sehingga meningkatkan penyerapan dan potensi obat. Krim adalah suspensi minyak dalam air. Krim meniiliki komposisi yang bervaniasi dan biasanya lebih berminyak dibandingkan ointments tetapi berbeda pada daya hidrasi terhadap kulit. Banyak pasien lebih mudah menemukan krim untuk kulit dan secara kosmetik lebih baik dibandingkan ointments. Meskipun itu, krim terdiri dari emulsi dan bahan pengawet yang mempermudah terjadi reaksi alergi pada beberapa pasien. Lotion (bedak kocok) tediri atas campuran air dan bedak, yang biasanya ditambah dengan gliserin sebagai bahan perekat, lotion mirip dengan krim.

Lotion terdiri dan agents yang membantu melarutkan kortikosteroid dan lebih mudah menyebar ke kulit. Solution tidak mengandung minyak tetapi kandungannya terdini dan air, alkohol dan propylene glycol. Gel komponen solid pada suhu kamar tetapi mencair pada saat kontak dengan kulit. Lotion, solution, dan gel memiliki daya penyerapan yang lebih rendah dibandingkan ointment tetapi berguna pada pengobatan area rambut contoh pada daerah scalp dimana lebih berminyak dan secara kosmerik lebih tidak nyaman pada pasien.

3.2.6 Aplikasi KIinis a. Cara aplikasi Pada umumnya dianjurkan pemakaian salep 2-3x/hari sampai penyakit tersebut sembuh. Perlu dipertimbangkan adanya gejala takifilaksis. Takifilaksis ialah menurunnya respons kulit terhadap glukokortikoid karena pemberian obat yang berulang-ulang berupa toleransi akut yang berarti efek vasokonstriksinya akan menghilang, setelah diistirahatkan beberapa hari efek vasokonstriksi akan timbul kembali dan akan menghilang lagi bila pengolesan obat tetap dilanjutkan. b. Lama pemakaian steroid topikal Lama pemakaian kortikosteroid topikal sebaiknya tidak lebih dan 4-6 minggu untuk steroid potensi lemah dan tidak lebih dan 2 minggu untuk potensi kuat.

3.2.7 Efek Samping

Efek samping terjadi bila: 1. Penggunaan kortikosteroid topikal yang lama dan berlebihan 2. Penggunaan kortikosteroid topilcal dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan secara okiusif Harus diingat bahwa makin tinggi potensi kortikosteroid topikal, makin cepat terjadinya efek samping. Gejala efek samping: 1. Atrofi 2. Strie atrofise 3. Telengiektasis 4. Purpura

5. Dermatosis akneiformis 6. Hipertrikosis setempat 7. Hipopigmentasi 8. Dermatitis perioral 9. Menghambat penyembuhan ulkus 10. Infeksi mudah terjadi dan meluas 11. Gambaran kilnis penyakit infeksi menjadi kabur

Dermatofitosis yang diobati dengan kortikosteroid topikal gambaran klinisnya menjadi tidak khas karena efek anti inflamasinya. Pinggir yang eritematosa dan berbatas tegas menjadi kabur dan meluas dikenal sebagai tinea incognito.

3.2.8 Pencegahan Efek Samping

Efek sampmg sistemik jarang sekali terjadi, agar aman dosis yang dianjurkan ialah jangan melebihi 30 gram sehari . Pada bayi kulit masih tipis, hendaknya dipakai kortikosteroid topikal yang lemah. Pada kelainan akut dipakai pula kortikosteroid topikal yang lemah. Pada kelainan subakut digunakan kortikosteroid topikal sedang. Jika kelainan kronis dan tebal dipakai kortikosteroid topikal kuat. Bila telah membaik pengolesan dikurangi, yang semula dua kali sehari menjadi sehari sekali atau diganti dengan kortikosteroid topikal sedang/lemah untuk mencegah efek samping. Jika hendak menggunakan cara oklusi jangan melebihi 12 jam sehari dan pemakaiannya terbatas pada lesi yang resisten. Pada daerah lipatan (inguinal, ketiak) dan wajah digunakan kortikosteroid topikal lemah / sedang. kortikosteroid topikal jangan digunakan untuk infeksi bakterial, infeksi mikotik, infeksi virus, dan skabies. Di sekitar mata hendaknya berhati-bati untuk menghindari timbulnya glaukoma dan katarak. Terapi intralesi dibatasi I mg pada satu tempat, sedangkan dosis maksimum perkali 10mg.

3.3 PENATALAKSANAAN ERUPSI ALERGI OBAT

Seperti pada penyakit immunologis lainnya, pengobatan alergi obat adalah dengan menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dan dalam tubuh., epinephrine adalah drug of choice pada reaksi anafilaksis. Untuk alergi obat jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik dengan antihistamin dan kortikosteroid. Penghentian obat yang dicunigai menjadi penyebab harus dihentikan secepat mungkin. Tetapi, pada beberapa kasus adakalanya pemeriksa dihadapkan dua pilihan antara risiko erupsi obat dengan manfaat dari obat tersebut.

3.3.1. Penatalaksanaan Umum

Melindungi kulit. Pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus dihentikan segera. Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan.

Menjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan tubuhnya. Berikan cairan via infus bila perlu. Pengaturan keseimbangan cairan / elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, misalnya berupa glukosa 5% dan larutan Darrow.

Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari; khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik

3.3.2. Penatalaksanaan Khusus

1. Sistemik A. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum, dan PEGA

karena erupsi obat alergi. Dosis standar untuk orang dewasa adalah 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg sehari. Pengobatan eryhema mu1rforme major, SSJ dan TEN pertama kali adalah menghentikan obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat suportif seperti perawatan luka dan perawatan gizi penderita. Penggunaan glukortikoid untuk pengobatan SSJ dan TEN masih kontroversial. Pertama kali dilakukan pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG) terbukti dapat menurunkan progresifitas penyakit mi dalam jangka waktu 48 jam. Untuk selanjutnya IVIG diberikan sebanyak 0.2-0.75 g/kg selama 4 han pertama. B. Antihistamin. Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan kortikosteroid.

2. Topikal Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. Jika dalarn keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2% ditambah dengan obat antipruritus seperti mentol V2-1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika dalam keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam salisilat 1%. Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan krim kortikosteroid, misalnya hidrokortison 1% sampai 21/2 2%. Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan mengalami skuamasi dapat diberikan salep lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian. Terapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat dibenkan sofratulle atau krim sulfadiazin perak.

3.4. PROGNOSIS Pada dasarnya erupsi kulit karena obat akan menyembuh bila obat penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. Akan tetapi pada beberapa bentuk, misalnya eritroderma dan kelainan berupa sindrom Lyell dan sindrom Steven Johnson, prognosis sangat tergantung pada luas kulit yang terkena. Prognosis buruk bila kelainan meliputi 50-70% permukaan kulit.

Tabel 7. Algotritme Dalam Mendiagnosis Dan Menatalaksana Erupsi Alergi Obat