PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
Jln.Angkota No.1 97566
Email: pkmkairatu@gmail.com

Nama Responden :
Umur :
Alamat :

A. KUESIONER SURVEI PELANGGAN

Berilah tanda ceklist ( √ ) pada kolom jawaban yang anda pilih

Sangat Tidak Setuju Sangat Keterngan

No Daftar Pertanyaan Tidak setuju Setuju
setuju
1 Saya puas terhadap pelayanan
kesehatan yang disediakan oleh
Puskesmas
2 Saya Puas terhadap dokter yang
memberikan pelayanan
3 Perawat melayani dengan ramah

4 Petugas pendaftaran melayani dengan

ramah
5 Petugas laboratorium melayani dengan
ramah
6 Ketika saya membutuhkan pelayanan
kesehatan, Puskesmas muda saya
jangkau
7 Tanda –tanda arah di Puskesmas
memudahkan saya mencari tempat
pelayanan
8 Ketika saya membutuhkan informasi
tentang pelayanan di Puskesmas, saya
mudah mendapatkannya
9 Informasi tentang pelayanan di
Puskesmas jelas sehingga saya pahami
10 Informasi tentang pelayanan yang di
Puskesmas tepat sesuai dengan
kenyataan dalam pemberian pelayanan
11 Saya Mudah mendapatkan informasi
tentang jadual pelayanan puskesmas
12 Jadual pelayanan disampaikan dengan
jelas
13 Pelaksana kegiatan pelayanan
pengobatan di Puskesmas sesuai jadual
14 ( Pelaksana kegiatan posyandu sesuai
jadual )
1. Apa yang menjadi kebutuhan saudara yang diharpakan dapat di sediakan oleh
puskesmas ?
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2. Apa keluhan saudara terhadap pelayanan kami, agar kami dapat melakukan
perbaikan ?
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

3. Saran – Saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
Jln.Angkota No.1 97566
Email: pkmkairatu@gmail.com

Nama Responden :
Umur :
Alamat :
Pertanyaan untuk survey tentang penyampaian informasi kepada masyarakat

1. Sebutkan jenis – jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas :

………………………………………………………………………………

2. Apakah informasi yang kami sediakan di Puskesmas jelas ?

……………………………………………………………………………..

3. Apakah informasi yang kami sediakan di Puskesmas memenuhi kebutuhan

saudara ?

…………………………………………………………………………………..

4. Apa saran – saran saudara untuk memperbaiki penyampaian informasi kami

kepada masyarakat

………………………………………………………………………………………

5. Apakah Puskesmas mudah dijangkau ?

………………………………………………………………………………………

6. Apakah saudara mudah mendapat informasi dari kami ?

……………………………………………………………………………………..

7. Apakah saudara mudah untuk menyampaikan keluhan / umpan balik pada

kami ?

……………………………………………………………………………………….

8. Apakah prosedur pelayanan kami mudah ?

……………………………………………………………………………………….

9. Apakah pelayanan kami sesuai dengan jadual ?

………………………………………………………………………………………