LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT (CVA) DI

RUANG DAHLIA RS dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

NAMA : ALFUN HIDAYATULLOH

NIM : 122310101047

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT
Oleh Alfun Hidayatulloh (122310101047)

1. Kasus (Diagnosa Medis)

Cerebral Vascular Accident (CVA)
2. Proses terjadinya masalah (pengertian, penyebab, Patofisiologi, tanda & gejala, Penangan)
a. Pengertian
Cerebral Vascular Accident (CVA) atau stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang
menyebabkan deficit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau haemoragi sirkulasi
saraf otak (Aru dalam NANDA, 2013).
b. Etiologi

1) Faktor yang tidak dapat dirubah

5) Obesitas;
yaitu jenis kelamin (laki-
6) Diabetes mellitus;
laki>wanita), usia (makin tinggi 7) Polisitemia;
8) Sress emosional;
usia makin tinggi pula resiko
9) Merokok
terkena stroke) dan keturunan 10) Peminum alcohol
11) Obat-obatan terlarang;
(riwayat keluarga);
12) Aktivitas kurang sehat: kurang
2) Hipertensi;
3) Penyakit jantung; olahraga, makanan berkolesterol.
4) Kolesterol tinggi; (NANDA, 2013).

c. Patofisiologi
1) CVA hemoragik
Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang arakhnoid mengakibatkan terjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur nyeri, sehingga timbul nyeri
kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak
lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid
pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini sering kali terjadi 3-5 hari setelah
timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke-5 sampai dengan ke-9, dan dapat
menghilang setelah minggu ke-2 sampai minggu ke-5. Timbulnya vasospasme diduga
karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam
cairan serebrospinal dengan pembuluh arteri di ruang arakhnoid. Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).
Otak dapat berfungsi bila kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak
mempunyai cadangan O2sehingga jika ada kerusakan atau kekurangan aliran darah otak
 walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena
akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan
glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma akan turun sampai 70% akan terjadi
gejala disfungsi serebri. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui
proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilataasi pembuluh darah otak
(Sujono, 2011).
2) CVA non-hemoragik
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah
yang tersumbat.
Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(trombosis, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan
faktor penting untuk otak, trombus dapat berasal dari plak aterosklerosis, atau darah
dapat membeku pada area yang stenosis, tempat aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah dan terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak pada area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan dema dan kongesti di sekitar
area tersebut.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu
sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah
beberapa hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan.
Karena trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebri oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
trombosis. Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini menyebabkan
perdarahan serebri, jika aneurisma pecah atau rupture (Stillwell, 2011).

d. Tanda dan gejala

Menurut NANDA (2013), tanda dan gejala stroke antara lain:

1) Tiba-tiba mengalami kelemahan 4) Gangguan bicara atau bahasa;

5) Gangguan penglihatan;
atau kelumpuhan separo badan;
6) Mulut mencong atau tidak simetris
2) Tiba-tiba hilang rasa peka;
3) Bicara cadel atau pelo; ketika menyeringai;
 7) Gangguan daya ingat; 10) Kesadaran menurun;
8) Nyeri kepala hebat; 11) Proses kencing terganggu;
9) Vertigo; 12) Gangguan fungsi otak.

e. Penanganan
1) Langkah pertama
a)) Airway
Bebaskan jalan napas klien. Hal ini berfungsi untuk memastikan oksigen masuk ke
tubuh pasien, terutama pada pasien dengan penurunan kesadaran. Pasien tersebut
segera diletakkan posisi telentang, leher disanggah sampai hiperekstensi maksimal.
Semua benda yang ada di mulut dikeluarkan termasuk gigi palsu untuk mencegah
terjadinya aspirasi.
b)) Breathing
Jika pasien tidak bernapas atau terjadi henti napas maka diberikan oksigen 4 lpm
melalui hidung. Jika tidak terdapat oksigen, dapat diberikan bantuan napas buatan
dari mulut ke mulut. Pasien pun segera dibawa ke rumah sakit untuk secepatnya
mendapatkan pertolongan.
c)) Circulation
Di rumah sakit, hal-hal diatas juga dilakukan. Perbaikan sirkulasi dan perfusi ke otak
dengan cara mempertahankan jantung dan tekanan darah juga dilakukan.
Pemantauan EKG dilakukan dalam 24 jam dan pasien langsung diinfus dengan NaCl
0,9%.
2) Langkah kedua
Melakukan penilaian deficit neurologis dengan mempertimbangkan seberapa berat
gangguan neurologis yang terjadi dan apakah gangguan neurologis tersebut masih akan
memburuk atau membaik.
3) Langkah ketiga
Menentukan jenis stroke dengan penilaian dan pemeriksaan penunjang.

4) Langkah keempat
Penatalaksanaan suportif dilakukan agar kondisi fisik pasien cepat membaik. Sebagai
contoh, elevasi kepala 30 derajat untuk mengurangi penigkatan tekanan intracranial,
badan pasien dibolak-balik untuk menghindari terjadinya decubitus di punggung dan
pinggang. Selain itu, dilakukan control tekanan darah secara kontinyu. Kontrol gula
darah, kolesterol, dan fungsi jantung selalu dilakukan dan diawasi dalam 48 jam pertama
pascastroke (Mahendra, 2011).
3. a) Pohon masalah

Faktor pencetus:
1. Hipertensi, DM, penyakit jantung
2. Merokok, stress, gaya hidup tidak baik
3. Faktor obesitas dan kolesterol dalam
darah

Penimbunan lemak/ kolesterol yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Menjadi kapur/mengandung kolesterol dengan

infiltrasi limfosit (thrombus)
Penyempitan
Aliran darah
plasma Kompresi
Eritrosit
Endotel
Cairan
Edema
Peningkatan Pembuluh darah
Stroke Thrombus
Stroke non Mengikuti
pembuluh
lambat darah jaringan
menjadi
otak
kaku
pecah Penurunan
Proses
hemoragik suplai
metabolism
O2 dan
dalam
darah
otak
ke otak
terganggu
menurunaliran
aterosklerosis
serebral Emboli
darah
bergumpal
rusak
hilang
serebral
TIK
Nyeri akut
Turbulensi Herniasi hemoragik
 Gangguan perfusi jaringan serebral

Arteri vertebra Arteri carotis Arteri cerebri

basilaris interna media

Kerusakan neurologis, Penurunan fungsi N X Disfungsi N II Disfungsi N

deficit N I (vagus) N IX (opticus) XI (assesoris)
(olfaktorius), N II (glosofaringeal)
(optikus), N IV penurunan aliran Penurunan fungsi
(toklearis), N XII Proses menelan
tidak efektif darah ke retina motoric, anggota
(hipoglosus) gerak, muskuloskeletal
Perubahan ketajaman Refluks Ketidakmampuan kegagalan
sensori, penghidu, retina menangkap menggerakkan
penglihatan, dan obyek/bayangan anggota tubuh
pengecap disfagia
Kebutaan
Ketidakmampuan Deficit
anoreksia perawatan
menghidu, melihat,
mengecap diri
Nutrisi kurang
Gangguan dari kebutuhan
perubahan tubuh
persepsi sensori
 Kerusakan neurospinal N VII (fasialis), N IX
Glosofaringeus, N XII (hipoglosus)
Arteri vertebra
basilaris
Control otot fasial/oral
menjadi lemah
Disfungsi N
XI (asesoris)
Kehilangan fungsi,
tonus otot fasial/oral
Penurunan fungsi
motoric, anggota gerak
muskuloskeletal Ketidakmampuan berbicara,
menyebut kata-kata
Kelemahan pada satu
atau empat anggota Kerusakan articular, tidak
gerak dapat berbicara
Cemas

Gangguan mobilitas Gangguan

fisik komunikasi verbal

b) Masalah keperawatan
Data Etiologi Masalah
DS: - pasien mengatakan Penimbunan lemak/ kolesterol Nyeri akut
bahwa kepalanya sakit yang meningkat dalam darah
DO: - Klien terlihat gelisah ↓
- Adanya ketegangan otot Lemak yang sudah nekrotik
fasial dan berdegenerasi
↓
Penyempitan pembuluh darah
↓
Aliran darah lambat
↓
Turbulensi
↓
Eritrosit bergumpal
↓
Endotel rusak
↓
Cairan plasma hilang
 ↓
Edema serebral
↓
Peningkatan TIK
DS: - Keluarga klien Penimbunan lemak/ kolesterol Gangguan perfusi jaringan
mengatakan bahwa klien yang meningkat dalam darah serebral
tampak mengantuk ↓
DO: -Klien tampak bingung Lemak yang sudah nekrotik
- Klien mengalami dan berdegenerasi
penurunan kesadaran ↓
Pembuluh darah menjadi kaku
↓
Pembuluh darah menjadi pecah
↓
Stroke hemoragik
↓
Proses metabolism dalam otak
terganggu
↓
Penurunan suplai O2 dan darah
ke otak menurun
DS: - Keluarga klien Penurunan suplai O2 dan darah Kerusakan mobilitas fisik
mengataan bahwa klien ke otak menurun
tidak dapat ↓
menggerakkan bagian Arteri vertebra basilaris
tubuhnya ↓
- Klien mengatakan bahwa Arteri vertebra basilaris
dirinya mengalami ↓
kelemahan danhilang Disfungsi N XI (asesoris)
sensasi ↓
DO: - Klien tampak mengalami Penurunan fungsi motoric,
kelemahan anggota gerak musculoskeletal
- Klien tampak ↓
mengalami penurunan Kelemahan pada satu atau
tonus otot empat anggota gerak
DS: - Keluarga klien Kerusakan neurospinal N VII Kerusakan komunikasi verbal
 mengatakan bahwa klien (fasialis), N IX Glosofaringeus,
tidak dapat N XII (hipoglosus)
berkomunikasi ↓
DO: - Klien tampak mengalami Control otot fasial/oral menjadi
problem bicara lemah
- Klien mengalami ↓
ketidak mampuan Kehilangan fungsi, tonus otot
berkomunikasi fasial/oral
↓
Ketidakmampuan berbicara,
menyebut kata-kata
↓
Kerusakan articular, tidak dapat
berbicara
DS: - Klien mengatakan bahwa Kerusakan neurologis, deficit N Gangguan perubahan persepsi
rasa dalam makanannya I (olfaktorius), N II (optikus), sensori
aneh dan selalu tercium N IV (toklearis), N XII
bau-bauan yang tidak (hipoglosus)
enak ↓
DO: - Klien tampak kehilangan Perubahan ketajaman sensori,
kemampuan dalam penghidu, penglihatan, dan
melihat, mendengar dan pengecap
stimuli taktil ↓
Ketidakmampuan menghidu,
melihat, mengecap
4. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial;
b) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan darah ke
otak menurun;
c) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan enurunan fungsi motoric, anggota gerak
musculoskeletal
d) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengankelemahan kontrol otot fasial atau oral;
e) Gangguan perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan retina
menangkap obyek/bayangan, menghidu, melihat, mengecap
5. Rencana tindakan keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
Nyeri akut NOC: NIC
1. Pain level Pain Management
berhubungan
2. Pain control 1. Lakukan pengkajian
dengan 3. Comfort level 1. Untuk
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
peningkatan Kriteria hasil: mengetahui nyeri yang dirasakan pasien
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
tekanan 1. Mampu mengontrol nyeri
dan faktor presipitasi
intracranial; (tahu penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi 2. Untuk
menggunakan tehnik nonverbal dari ketidaknyamanan mengetahui seberapa mengganggu rasa
nonfarmakologi nyeri tersebut bagi pasien
3. Gunakan komunikasi
3. Untuk
untukmengurangi nyeri,
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
mengetahui riwayat nyeri pasien
mencari bantuan)
nyeri pasien
2. Melaporkan bahwa nyeri
4. Kontrol lingkungan 4. Untuk
berkurang dengan
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti mengurangi nyeri yang dirasakan pasien
menggunakan manajemen
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan agar pasien bisa meningkatkan istirahat
nyeri 5. Pilih dan lakukan 5. Untuk
3. Mampu mengenali nyeri
penanganan nyeri (farmakologi, non menurunkan skala nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
farmakologi dan interpersonal)
dan tanda nyeri) 6. Berikan analgetik
6. Untuk
4. Skala nyeri menurun dan 7. Tingkatkan istirahat
mengurangi nyeri
menunjukkan angka 1 – 3
7. Untuk
5. Menyatakan rasa nyaman
mengurangi nyeri
setelah nyeri berkurang
Gangguan perfusi NOC: NIC:
jaringan serebral 1.
berhubungan Circulation status
dengan 2.
penurunan suplai Tissue perfusion: cerebral
O2 dan darah ke Kriteria hasil:
otak menurun; Mendemonstrasikan satatus
sirkulasi yang ditandai dengan:
1. tekanan darah dalam rentang
normal
2. tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial
Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
1. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
2. Menunjukkan fungsi sensori
cranial yang utuh: tidak ada
gerakan involunter
PERIPHERAL SENSATION
MANAGEMENT
1. 1. mengetahui ssampai mana akibat yang
monitor adanya daerah tertentu yang hanya ditimbulkan dari perfusi jaringan cerebral
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul yg tidak efektif
2.
2. parastese merupakan salah satu akibat
monitor adanya paratese
yang ditimbulkan dari perfusi jaringan
cerebral yg tidak efektif
3.
3. mengetahui apakah juga terjadi infeksi
monitor adanya tromboplebitis
akibat perfusi jaringan cerebral yang tidak
efektif
4.
4. Memberikan penjelasan pada klien
Diskusikan mengenai penyebab perubahan
akibat yang ditimbulkan dari kondisi
sensasi
kesehatannya saat ini
5. 5. Perfusi jaringan yang tidak efektif juga
monitor kemampuan BAB berpengaruh pada organ pencernaan yang
menerima 60% aliran darah tubuh, jika
tidak terpenuhi maka timbul gangguan
6. pencernaan

Gangguan NOC: NIC:

mobilitas fisik
1. joint movement: active EXERCISE THERAPY: AMBULATION
berhubungan
2. Mobility level 1. Kaji
1. Mengetahui kemampuan berpindah klien
dengan 3. Self care: ADLs
4. Transfer performance
penurunan fungsi
Kriteria hasil:
motoric, anggota
Setelah dilakukan tindakan
gerak
selama 3x24 jam masalah nyeri
musculoskeletal
pada pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
1.Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Gangguan NOC:
komunikasi 1. Anxiety self control
2. Coping’sensory function:
verbal
hearing and vision
berhubungan
3. Fear self control
dengankelemahan
Kriteria hasil:
kontrol otot fasial
Setelah dilakukan tindakan
atau oral;
keperawatan selama 3x24 jam
masalah gangguan komunikasi
kemampuan pasien dalam ambulasi saat sakit
2. Mengetahui apakah tindakan latihan
yang diajarkan memperburuk kondisi
2. Memonit
klien atau tidak
or vital sign sebelum dan sesudah latihan
3. Latihan untuk meningkatkan rentang
dan lihat respon pasien saat latihan
gerak klien
4. Memandirikan keluarga dan
3. Ajarkan
memberdayakan keluarga dalam
pasien teknik Range of Motion
meningkatkan kemampuan klien
(ROM)
5. Melatih klien dalam melakukan
4. Anjurkan
mobilisasi di tempat tidur
keluarga untuk mendampingi klien dalam
melakukan mobilisasi
5. Ajarkan
klien bagimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
NIC:
COMMINICATION ENHANCEMENT
1. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, 1. Mempermudah klien dalam mencerna
jika diperlukan apa yang kita ucapkan
2. Dorong klien untuk berkomunikasi secara 2. Melatih klien untuk meningkatkan
perlahan dan untuk mengulangi permitaan kemampuan komunikasinya
3. Dengarkan dengan penuh perhatian 3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
dalam keterbatasan yang dimiliki klien
dapat meningkatkan kepercayaan klien
 verbal teratasi dengan kriteria 4. Anjurkan kunjungan keluarga secara pada perawat
4. Memberikan stimulus pada klien untuk
hasil: teratur untuk memberi stimulus
terus melatih kemampuan
1. Komunikasi: penerimaan, komunikasi
5. Anjurkan ekspresi komunikasinya
intepretasi dan eskpresi pesan
5. Membentu klien dalam menyampaikan
dengan cara lain dalam menyampaikan
lisan, lisan dan nonverbal
apa yang ingin diungkapkannya ketika
informasi (bahasa isyarat)
meningkat
klien tidak mampu
2. Komunika
mengkomunikasikan secara verbal.
si ekspresif: ekspresi pesan
verbal dan atau nonverbal
yang bermakna
3. Komunika
si reseptif: penerimaan
komunikasi dan intepretasi
pesan verbal dan atau
nonverbal
4. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial
Gangguan NOC: NIC:
perubahan 1. optimal function senses 1. Jangan tinggalkan klien 1. Menc
persepsi sensori 2. safe environment sendiri di tempat asing egah terjadinya hal yang tidak
berhubungan 3. communicate effectively diinginkan pada klien akibat gangguan
dengan 4. self-care 2. Letakkan objek penting sonsorinya
ketidakmampuan Kriteria hasil: di dekat klien 2. Memp
retina menangkap 1. Klien memelihara fungsi ermudah klien dalam menjangkau
obyek/bayangan, indera yang ada saat ini 3. Pasang side rail untuk kebutuhannya
menghidu, 2. Menyediakan stimulus menghindari cedera akibat gangguan 3. Meng
melihat, yang bermakna di lingkungan sensori penglihatan hindari kemungkinan klien terjatuh dari
mengecap 3. Menyediakan lingkungan tempat tidur akibat gangguan
yang aman 4. Ajarkan klien sensorinya
4. Mampu melakukan menggunakan penglihatan untuk 4. Melati
perawatan diri menemukan bahaya h klien dalam meningkatkan
5. Klien dapat terlibat aktif 5. Bantu klien dengan kemampuan sensorinya
dalam kegiatan social gangguan penglihatan ke kamar mandi 5. Menc
6. Tidak terjadi perubahan egah terjadinya cedera akibat gangguan
sensori yang semakin buruk sensorinya
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA. (2013). NANDA NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction

NANDA. (2013). NANDA NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction

Mahendra & Rachmawati. (2011). Atasi Stroke dengan Tanaman Obat. Jakarta: Penebar Swadaya.

Stillwell, Susan B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC

Sujono, Riyadi. (2011). Buku Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.