Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta

Di

Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rani Hendiyani, S.Farm., Apt

Alamat Rumah : Perum Inova Blok D No.4 Ciseureuh Purwakarta

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RS. Ibu dan Anak ASRI Purwakarta

Alamat : Jalan Veteran No.15 Sadang Purwakarta

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Purwakarta, 09 Nopember 2016

Hormat saya,

(Rani Hendiyani, S.Farm., Apt)