TUTORIAL MULTILEVEL SCENARIO

WEEK 5

PERTEMUAN PERTAMA
SHEET 1
Case :
 76 tahun, laki – laki, mengeluh tidak bisa urinasi
 Sebelumnya bisa berkemih tapi keluarnya lambat dan beberapa kali berhenti
sendiri. Namun jika mengejan bisa keluar
 Sejak kemarin mengelami kebingungan dan tidak mau makan
 Tidak ada cedera

Analisis kasus:
o Kemungkinan ada gangguan di bagian saluran kencingnya
(BPH/ginjal/ureter/urethra)
o Mungkin bisa ada batu urethra
o Confused -> mungkin karena dehidrasi
o Tidak bisa berkemih -> bisa ditanyakan di anamnesis
o Anamnesis :
 Tanyakan riwayat obatnya
 Kemungkinan ada syndrom geriatri (retensi urin, kebingungan)
 Riwayat jatuh -> trauma psikis, takut untuk buang air kecil
 Tanyakan juga gejala penyerta lainnya seperti apakah ada darah yang keluar
dari urin
 Tanyakan riwayat penyakit keluarga (misal istrinya)

SHEET 2
 Makan tidak teratur, suka makan jeroan, ceker ayam goreng, tape
 Suka makan brokoli, baya, ikan asin, tempe
 Ada pembengkakan di bawah jempol dan sangat nyeri
 Riwayat obat : asmef dan natrium diklofenak 3x50 mg. 7 hari kemudian nyeri
berkurang dan kemerahannya menjadi normal
 Chest X-ray dan USG 2 bulan yang lalu

o Curiga gout arthritis dari predileksinya.

o Perlu digali lagi ini USG apa, dan apa indikasinya
o Tanyakan : Riwayat penyakit dahulu, benjolan timbul didahului makan sesuatu atau
tidak.
o Bisa ada efek samping ke GI bleeding dan cardiovascular
o X-Ray -> mengarah ke gangguan cardiovascular
o USG -> mengarah ke gangguan Gastrointestinal
 o Px penunjang : cek asam urat, X-Ray di kaki, EKG, cek kadar kolesterol
o Polifarmasi (dua obat dengan golongan sama) -> bisa meningkatkan sindrom geriatri
o NSAID -> efek samping perutnya jadi sakit, mungkin penyebab mengapa pasien tidak
mau makan
o Pada lansia, ginjal ekskresinya lebih lama sehingga obat terakumulasi di tubuh dan
bisa meningkatkan efek obat di dalam tubuh
o Efek samping Na diclofenac-> bisa menurukan urin outflow

SHEET 3
 BB : 72 kg, TB : 168 cm -> BMI sedikit overweight
 BP : 165/100 mmHg -> meningkat
 HR : 98x/menit -> normal
 RR : 28x/menit -> sedikit meningkat
 Temp : 37,4o C
 Ada pergeseran batas jantung 2 jari ke lateral
 EKG -> LVH, irama sinus
 Pemeriksaan paru kanan -> rales (+), vesikular menurun
 Jempol kanan lebih besar, keras, dan nyeri daripada kiri
 TUG : 32 detik -> meningkat, bisa jadi sesuai karena kakinya sakit

o Hipertensi stage 2 -> tanyakan apakah ada riwayat penyakit keluarga

o Pneumonia
o Gout arthritis
o Batu di saluran kencing
o Tambahan : Cardiomegaly, tachypneu, risk to fall

SHEET 4
 Hb : 11,5
 Leukocyte : 12.000/mmk; segment : 80%
 Urine leukocyte : 45
 Nitrit (+)
 Uric acid : 9
 Prostate enlargement, 80 gram

Possible diagnosis
o ISK
o BPH
o Gout
o Hipertensi
Treatment planning:
- Kontrol hipertensi
- Rawat inap
- Antibiotik untuk ISK
- Kontrol risiko gout dari sisi diet tambahkan obat Allopurinol/Colchicine
- NSAID satu saja, tambah PPI jika gastric bleeding atau nyeri abdomen
- BPH -> kasih alfa blocker dan dimonitor
- Edukasi : kontrol BMI, kontrol diet (jangan makan jeroan,bayam; jangan makan yang
asin2), kontrol minum, tambah aktivitas aerobik secara perlahan hingga optimal, kontrol
kolesterol.

LO :
1. ISK
2. GOUT
3. BPH
4. HIPERTENSI
5. DEATH & DYING
DEFINISI, MANAGEMENT, KAPAN HARUS MERUJUK
PERTEMUAN KEDUA
 Pasien sudah membaik, BP 135/85 mmHg
 Berkemih lancar
 Kesadaran baik
 Masih dikateter sampai rumah

ISK
 Infeksi pada saluran kencing, lebih banyak pada wanita karena saluran kencingnya
lebih pendek
 Penyebab : bakteri dari luar masuk bisa sampai ginjal, ada hambatan saat ingin
berkemih sehingga urin terkumpul dan menjadi tempat tumbuh bakteri
 Faktor predisposisi :
- dementia -> pasien lupa mau ke kamar mandi
- depresi -> berawal dari incontinentia sehingga memperburuk keadaan
mental dan malas untuk menjaga higienitas
- menopause -> estrogen kurang, sehingga vagina lebih kering dan berisiko
tumbuh bakteri di sana
- gangguan mood -> mengakibatkan lansia tidak mau makan sehingga asupan
nutrisi kurang, imun menurun
- pengosongan urin di dalam vesica urinaria yang tidak sempurna -> ada sisa
urin yang masih tertinggal dalam vesica sehingga mudah terjadi infeksi
- DM
- Tinggal di panti
- Post-stroke -> status fungsional banyak berkurang, kemampuan gerak
berkurang
- Prostatitis kronis pada laki2
- Batu saluran kemih
 Symptom : terasa panas saat urinasi, outflow berkurang, nyeri bagian belakang atau
abdomen bawah, urin bisa ditemukan darah atau berbau, suhu tubuh meningkat
(kecuali lansia)
Di geriatri :
- penurunan nafsu makan (biasanya infeksi)
- menurunkan status gizi pasien
- immobile
- incontinentia urin
- perubahan kesadaran/perilaku
- tidak ada demam, nyeri tekan suprapubis atau nyeri pinggang
 Tx :
Farmakologi :
 - antibiotik empiris -> cotrimoxazole tapi sekarang udah resisten jadi pakai
quinolone (lama pengobatan minimal 7 hari, jika ada penyulit menjadi 14
hari)
- untuk laki2 -> 14 hari
- perhatikan kelarutan obat, risiko efek samping, nutrisi pasien -> karena
biasanya geriatri lebih dari 1 penyakit
- pantau fungsi ginjal (karena ada hipertensi)
Non farmako :
 perhatikan asupan makanan dan minuman -> karena biasanya lansia yang
mengalami infeksi juga mengalami penurunan nafsu makan
 Ada 2 jenis : kronik dan akut
 Prevensi : segera berkemih jika ingin, menjaga higienitas

GOUT
 Penyakit inflamasi paling sering di lansia
 Elderly gout : onset >65 tahun, gout kronis dan persisten tapi onset <65 tahun
 Berbeda dengan gout adult biasa, karena distribusi gender sama, terdapat presentasi
berupa poliartikular, bahkan ekstremitas atas terlibat, episode akut lebih sedikit, dan
adanya peningkatan insidensi tophi
 Gout sering dikaitkan dengan kondisi lain -> sindrom metabolik dan AMI
 Faktor risiko :
- obesitas
- penggunaan diuretik
- penggunaan aspirin
- konsumsi alkohol
- resistensi insulin
- menignkatnya kadar asam urat serum
 Diagnosis :
Tampakan klinis
- riwayat monoarthritis episodik
- daerah predileksi : MTP 1
- inflamasi maskimal dicapai dalam 1 hari, spontan menurun selama 1 minggu
dengan interval asimtomatik
Temuan lab
- gold standard : penemuan kristal Monosodium Urat yang berbentuk seperti
jarum
 perlu bedakan dengan pseudogout, kristal berbentuk rhomboid
 Tantangan tx gout elderly :
- Manifestasi klinis atipikal sehingga diagnosis sulit ditegakkan
- Penggunaan obat seperti NSAID, colchicine, terbatas karena meningkatnya
efek samping pada orang tua
 - Sulit kontrol diet
- Polifarmasi umum terjadi
- Kepatuhan terhadap obat sudah berkurang karena memori turun
Ada 4 tahap :
1. Hiperuricemia asimtomatik
- Ditemukan hiperuricema, tapi belum ada riwayat terkena gout
- Pada tahap ini harus ditemukan penyebab hiperuricemia untuk mencegah
perjalanannya menjadi gout.
- Lakukan modifikasi diet, pembatasan obat yang menyebabkan hiperuricemia
2. Acute gouty arthritis
- Sudah ada onset gout akut
- Ciri : onset tiba2 dari rasa nyeri yang parah dan ada perburukan progresif
dalam waktu 24 jam -> mirip serangan
- Serangan ini bisa sembuh dalam 3-10 hari
- Predileksi : MTP 1, ankle, knee, pergelangan tangan dan jari2
- Lansia -> manklin pertama muncul adalah arthritis pada jari yang membentuk
nodul inflamasi
3. Intercritical gout
- Periode antara serangan gout
- Pada tahap ini tidak ada serangan, sebaiknya lakukan screening dari gout dan
hiperuricemia
- Modifikasi diet, menggunakan beberapa obat : allopurinol
4. Chronic tophases gout
- Bahayanya dapat menyebabkan destruksi sendi sehingga dapat menurukan
fungsi dari sendi tersebut
- Tujuan terapi : mencegah destruksi sendi dan disabilitas akibat destruksi
tersebut
- Allopurinol semakin kuat untuk pemakaiannya
Treatment :
Tujuan -> menurunkan asam urat, mengurangi serangan, dan memperbaiki kesehatan
peasien sambil mencegah perburukan
Farmako
 Diberikan ketika ada tophus pada px fisik dan imaging, jika serangan acute
gouty >2x dalam setahun
 Target -> minimal serum urat <6mg/dl, jika ingin perbaiki sign and symptom
<5mg/dl
 First line : allopurinol (dosis awal sebaiknya 100 mg/dl tapi bisa ditingkatkan,
dosis maksimal 800 mg/hari; jangan lupa efek toxicnya yaitu menurunkan
GFR), febuxostat -> jika intoleran, bisa gunakan probenesid
 Tx acute gout arthritis dibedakan menjadi 2:
 nyeri ringan – moderate, menyerang 1 atau sendi kecil atau besar
 Monoterapi : NSAID COX-2 inhibitor (durasi 2-3 hari, jika masih nyeri
turunkan dosisnya sampai nyeri berkurang)/ sistemik kortikosteroid/
colchicine (peroral 0,5-0,6 mg per 2 jam; dosis maksimal 6-8mg. Untuk
profilaksis 2x 0,5 mg).
Kalau tidak bagus, bisa gunakan kombinasi.

 nyeri berat, menyerang banyak sendi

Terapi kombinasi

Tx diberikan selama seminggu, minggu kedua monitor, lalu monitor lagi

setiap 6 bulan.

Nonfarmako :
- Mengontrol BB
- Diet rendah purin
Ada 3 kelompok makanan
1. Yang harus dihindari  jeroan, makanan atau minuman dengan kadar
fruktosa tinggi seperti soft drink, minuman pakai sirup jagung, minuman
beralkohol, melinjo, bayam, kangkung, kacang tanah.
2. Yang harus dibatasi  daging dan seafood dalam porsi besar, gula, garam,
jus buah
3. Yang disarankan  makanan dalam porsi sewajarnya dengan gula dan
garam dibatasi, susu tanpa lemak
- Istirahatkan sendi yang terkena
- Hindari obat yang menyebabkan hiperuricemia (loop diuretic, salisilat dosis
rendah, ethambutol, pyrazinamide)

BPH
- Definisi : peningkatan ukuran glandula prostat tanpa ada tanda malignansi, biasanya
normal seiring pertambahan umur
- Causa : dikarenakan adanya kegagalan apoptosis sel, dipengaruhi hormon
- Prostat bagian tengah -> peka terhadap estrogen, pinggir -> peka terhadap
androgen. Pada lansia, androgen berkurang sehingga yang mengalami hiperplasia
yang bagian tengah.
- Beberapa obat juga bisa berpengaruh
- Lebih cepat pertumbuhannya pada laki – laki >60 tahun
- Cara pengukuran : IPSS (International Prostat Symptopm Score) -> berisi 7
pertanyaan (masing –masing 5skor) dan klasifikasi
0-7 : mild
8-19 : moderate
20-35 : severe
 Pertanyaan :
1. Incomplete emptying
2. Frequency -> seberapa sering ingin berkemih setiap kurang dari 2
jam
3. Intermittency -> seberapa sering saat BAK berhenti lalu ingin BAK
lagi
4. Urgency -> seberap sering merasakan kesulitan untuk menunda BAK
5. Weak stream -> seberapa sering merasakan aliran kencingnya
lemah
6. Straining -> seberapa sering melakukan strain saat urinasi
7. Nocturia -> seberapa sering terbangun untuk kencing di malam hari
Biasanya symptom muncul kalau ukuran sudah sebesar kurang lebih 3 jari
- Pemeriksaan : palpasi bladder, Digital Rectal Exam (1 jari 15 mg; 3 jari 45-60 mg), tes
darah (kreatinin, alkalin phosphatase), imaging  lihat obstruksi di saluran urinasi
- Derajat :
1. Ditemukan prostatismus, pada DRE ditemukan penonjolan prostat, sisa volum
urin <50 ml
2. Penonjolan prostat lebih jelas, sisa volum urin 50-100 ml
3. Pada DRE batas atas prostat tidak teraba, sisa volum urin >100 ml
4. Sudah terjadi retensi urin total
- Symptom:
- menyebabkan incontinentia
- retensi urin juga bisa terjadi
- rasa takut yang dialami pasien untuk berkemih karena nyeri
- Management :
Tujuan  mengurangi pembesaran prostat dan membuat otot relaksasi,
mengurangi resistensi vesica dengan alfa blocker, mengurangi volum prostata
dengan mengukur kadar hormon testosteron

Farmakologi :
Watchful waiting (WW) + obat
Obat :
- alfa blocker (untuk moderate-severe) mengurangi tonus otot bladder
- less selective alfa blocker, c/: terazosin, doxazosin  biasanya
menguntungkan jika pasien punya BPH sekaligus hipertensi
- 5-alfa-reduktase inhibitor  dipakai beberapa bulan, untuk prostat >30gram
Surgery:
Dibutuhkan bila terapi obat gagal, ada renal insufficiency, ada hematuria
berkelanjutan, retensi urin berkelanjutan, dipakai untuk prostat >80 gram
Dibagi menjadi pembedahan terbuka dan endourologi
Pembedahan terbuka  prostatectomy suprapubik/perineal/retropubic
 Pembedahan endourologi  TUPR (transurethral prostatic resection) diberikan
cairan pembilas agar daerah yang dioperasi tidak tertutup darah
TUIP (transurethral incision of prostate) dipakai jika volum prostat tidak terlalu
besar atau fibrotik
Berdasarkan symptomnya, treatment dibagi menjadi:
 Mild  small prostate, large prostate (WW+5ARI)
 Moderate  jika mengganggu, lakukan surgery; jika tidak mengganggu,
WW+obat (5ARI atau alfa blocker atau kombinasi terapi keduanya)
 Severe  jika mengganggu, lakukan surgery; jika tidak mengganggu,
WW+obat (5ARI atau alfa blocker atau kombinasi terapi keduanya)
Non farmako :
- perubahan lifestyle
- hindari kafein
- restriksi cairan saat mau tidur
- hindari obat diuretik, antihistamin
- Kegel’s exercise
- hindari konstipasi

DEATH & DYING

 Dikatakan mati dengan memperhatikan 3 sistem : pernapasan, saraf, cardiovaskular
 Mati klinis  ketiga sistem diamati selama 2 jam
 Brainstem yang terakhir, kalau sudah mati brainstemnya sudah pasti semuanya
mati
 Tanda kematian :
- Primer  3 sistem di atas
- Sekunder  7 tanda : munculnya liver mortis, rigor mortis, penurunan suhu
tubuh, pembusukan, pengosongan lambung, aktivitas serangga, tanda di
TKP
 Istilah mati:
- Mati suri (suspended animation)
 Adanya penurunan fungsi organ vital sampai taraf minimal yang
reversible. Bisa juga terjadi hambatan pada fungsi 3 sistem
tersebut.
 Sering ditemukan pada kasus keracunan obat tidur, tersengat
listrik/tersambar petir, tenggelam.
 Lebih ke tanda kematian primer, tapi tanda sekunder tidak
muncul.
 Tidak bisa dideteksi dengan peralatan sederhana.
- Mati somatis
 Keadaan dimana fungsi 3 sistem vital berhenti secara menetap
atau irreversible.
  Terkesan tubuh sulit untuk diangkat, karena refleks dan tonus
tidak ada, napas tidak teraba, tidak terdengar suara aliran
darah, dada tidak mengembang, nadi tidak teraba, ictus cordis
negatif, denyut jantung tidak terdengar
- Mati seluler
 Kematian jaringan tubuh yang timbul beberapa saat setelah
kematian somatis.
 Kematian organel sel, mitokondria.
 Terjadi setelah somatis karena kemampuan masing2 jaringan
berbeda
- Mati cerebral
 Kerusakan pada kedua hemisphere otak yang irreversible, tapi
batang otak masih berfungsi sedikit.
 Pasien hidup dengan bantuan alat.
- Mati batang otak
Yauda mati aja :3