Nama : Usia :
Nomor penelitian : Tanggal :
Nama pemeriksa : Tanda tangan :
Jenis Hasil
No.
alergen
1. Kontrol
negatif
2. Kontrol
positif
3. Susu
sapi
4. Putih
telur
5. Kuning
telur
6. Coklat
7. Udang
8. Kacang
tanah
9. Kepiting
10. Daging
sapi
11. Daging
ayam
12. Jagung
13. Bulu
anjing
14. Kapuk
15. House
dust
mite
16. Ikan
17 Ikan
bandeng
18. Kedelai
19. Kerang