Feby Ario Anindito

14/365590/KU/17211

Rekam Medis Kasus Hidup

Identitas

Nama : Bp. P

Usia : 67 tahun

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 6 Agustus 1952

Kewarganegaraam : WNI

Agama : Islam

Nomor RM : 269xxx

Primary Survey

Airway : Bicara jelas, Snoring (-), Gargling (-), Stridor (-)

Breathing : RR 24x/menit, nafas spontan, simetris, vaskuler (+/+)

+/+ +/+
Circulation : HR 105x/menit, TD 140/90 mmHg, akral hangat (+/+), CRT <2 detik (+/+)

Disability : compos mentis, GCS 15

Initial Assesment : No Life Threatening

Secondary Survey

Kondisi Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign : TD 140/90, HR 105x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,5 °C

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri dan luka pada dahi

RPS : Pada hari Senin tanggal 4 November 2019 pukul 15.00 Waktu Indonesia

Barat, pasien tiba di Unit Gawat Darurat kemudian dilakukan pemeriksaan, pengobatan, dan

tindakan medis lainnya oleh Tim Medis sesuai dengan Standar Pelayanan Medis di RSUP X.

Menurut keterangan pasien, pasien mengeluhkan rasa sakit disertai luka pada dahi setelah mobil

yang pasien tumpangi menabrak mobil lain dari arah berlawanan dengan kecepatan tinggi yang

mengakibatkan luka pada dahi. Pada saat kejadian, pasien duduk di kursi penumpang baris tengah

sisi kiri tanpa menggunakan sabuk pengaman sehingga kepala pasien terpental ke depan. Pasien

dilarikan ke UGD RSUP X.

RPD : Riwayat Alergi disangkal oleh pasien, Riwayat dirawat di rumah sakit

disangkal oleh pasien, riwayat penyakit DM, Jantung, Hipertensi, asma, kejang dan penyakit

kronis lainnya disangkal oleh pasien.

RPK : Riwayat penyakit DM, Jantung, Hipertensi, Asma, dan kejang pada

keluarga disangkal oleh pasien.

Anamnesis Sistem

Kepala Leher : Nyeri pada dahi kanan

Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Neurosensori : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan

Sistem Urinaria : Tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri pada kaki kanan

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Terdapat vulnus ekskoriatum tepat pada sumbu tengah tubuh, 1 cm di atas alis

kanan, dengan ukuran 7x4,5 cm. disekliling vulnus ekskoriatum terdapat hematom bentuk bulat

dengan diameter 12 cm. Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+).

Leher : Limfonodi tidak teraba, jejas (-), deformitas (-)

Telinga : Simetris, deformitas (-), sekret (-)

Hidung : Simetris, deformitas (-), darah (-), septum nasi di tengah

Mulut : Simetris, caries (-)

Toraks :

Pulmo

Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi (-), luka (-)

Palpasi : pengembangan dada simetris, tactil fremitus simetris teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor kedua lapang paru

Auskultasi : SVP (+/+), SRB (-/-), SRH (-/-), Wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba ictus cordis pada SIC IV linea midclavicula kiri

Perkusi : ukuran normal

Auskultasi : murmur (-), suara tambahan (-)

Abdomen :

Inspeksi : simetris, luka (-), jaundice (-)

Auskultasi : bising usus berkurang

Perkusi : distensi (-), nyeri tekan (-), defense musculaire (-), hepar dan lien tidak teraba
 Palpasi : supel

+/+ −/−
Ekstremitas : akral hangat +/+, edema −/−

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang: -

Assesment: Vulnus ekskoriatum et hematoma regio frontalis

Plan:

- Rawat luka

- Asam Mefenamat 3x500 mg k/p

- BLPL kontrol luka 3 hari

Edukasi:

- Jaga kebersihan luka

- Antinyeri digunakan jika nyeri saja

- Bila keluar nanah, kemerahan meluas, demam, kontrol ke RS