TUTORIAL C.

3 WEEK 1
SESI 1
STEP 1
Family-based food: makanan yang sehari-hari dimasak di rumah, tapi dihaluskan
IMCI (integrated management of childhood illness): pendekatan terintegrasi
tentang kesehatan anak-anak yang berfokus pada wellbeing, dan bertujuan untuk
mengurangi kematian, penyakit, dan kecacatan; mempromosikan pertumbuhan
dan perkembangan anak <5 thn
Anthropometric examination: metode utk mengukur ukuran tubuh dan
proporsinya dengan mengukur panjang, lebar, circumference & skinfold

STEP 2
1. Bagaimana pertumbuhan anak normal, indikatornya & kelainan?
2. Integrated Management of Childhood Illness apa sebenarnya?
3. Makanan yang sesuai untuk tahapan usia tertentu apa saja, dan apabila tidak
terpenuhi merupakan faktor risiko dari apa saja?
4. Bagaimana cara melakukan screening pada development anak & gangguan
development pada anak?
5. Indikator development anak apa saja?
6. Apa saja yang ditanyakan pada anamnesis & pemeriksaan fisik?
7. Perbedaan antara growth & development?
8. Malnutrisi pada anak & manajemen?
9. Penyakit yang umum pada anak?
10. Manajemen gangguan pertumbuhan & perkembangan anak?
11. Kompetensi dokter umum dalam menangani masalah tumbuh & kembang
anak?

STEP 3
7. Growth  bertambah ukuran, bertambah banyak, diukur secara kuantitatif
Development  diferensiasi, pematangan fungsi dari organ, diukur secara
kualitatif
1. Pertumbuhan anak yang normal
Umumnya bisa diukur dari tinggi dan berat badan, kemudian di plot ke growth chart
WHO. Kelainan terjadi apabila tinggi & berat tidak proporsional atau tidak sesuai
dengan growth chart, dapat disebabkan oleh malnutrisi. Cara assessment
pertumbuhan melalui pemeriksaan antropometri, terdiri dari lingkar kepala, lingkar
lengan atas, tinggi badan, berat badan, BMI, growth velocity, body proportion, skin
fold thickness, waist circumference, waist-to-hip ratio, sitting height, arm span,
biacromial diameter, bicristal diameter.

4&5. Perkembangan anak yang normal

Dibagi berdasarkan usia. Diukur dengan Denver Test (hanya screening), indicator
pada axis y terdiri dari kemampuan motoric (kasar & halus), Bahasa, social; dan
indicator pada axis x merupakan usia anak. Kotak yang berwarna putih dan
berwarna merepresentasikan persentil. Developmental screening dilakukan pada
usia 9 bulan, 18 bulan dan 30 bulan.
Pemeriksaan selain Denver Test?

Gangguan pada perkembangan & pertumbuhan anak

Contoh: retardasi mental, ADHD, down syndrome, cerebral palsy, intellectual
disability
Cerebral palsy  gangguan neuro pada anak, berpengaruh ke motoric dan
movement anak. Bisa disebabkan oleh ibu yang infeksi pada saat hamil, lahir
premature, pendarahan di otak, mutase gen, etc. Ciri: gerakan kejang (gerakan
tidak terkontrol), gerakan gross motor terganggu atau tidak muncul, ototnya
lemah.

3&8. Nutrisi pada anak

Hingga 6 bulan ASI eksklusif. Setelah 6 bulan, diberi makanan pendamping,
makanan yang bertekstur tapi lunak. Mulai 8 bulan, mulai diberi makanan yang bisa
digenggam oleh si anak (cth: biscuit). Mulai 1 tahun, mulai mengikuti makanan
keluarga. Mulai 2 tahun, disapih dari ASI. Tidak boleh diberikan makanan yang
dalam bentuk butiran, dikhawatirkan masuk ke saluran pernapasan. Tekstur
makanan yang diberikan ke anak bergantung pada kemampuan mengunyahnya.
Tanda malnutrisi berat atau tanda anemia pada anak: melihat ratio abdomen &
toraks, palmar dan edema pada ekstremitas.
Perbedaan antara malnutrisi, kurang gizi & busung lapar?
2. IMCI merupakan panduan untuk mencegah & menangani penyakit pada anak
yang menyebabkan mortalitas; panduan untuk imunisasi anak, malnutrisi &
anemia. Ada juga konseling untuk orang tua. Panduan untuk mengassess penyakit
pada anak (misal: pneumonia, demam, diare), dibagi menjadi 0-2 bulan, 2 bulan-5
tahun; beserta treatment.
IMCI dibuat oleh WHO berdasarkan evidence.
6&9. Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada anak
Ditanyakan pada orang tua: bagaimana nutrisi, kemampuan motoric, Bahasa
Penyakit yang umum terjadi pada anak-anak: penyakit infeksi, sneeze & cough,
diare, demam, cacar

STEP 4
Autism  memiliki kesulitan untuk memfokuskan perhatian. Kalau diajak bicara,
tidak menatap mata. Melakukan gerakan yang berlebih. Bermasalah pada
kemampuan Bahasa & social, sulit untuk bersosialisasi.
ASD (Autism Spectrum Disorder)  disarankan menghindari gluten karena
berimbas pada halusinasi yang dialami anak. Kemampuan social harus
dikembangkan, tidak dijauhi orang sekitarnya. Dapat disebabkan oleh nutrisi ibu
saat hamil yang mengonsumsi hewan-hewan laut yang tercemar oleh limbah.

LO
1. Standar pengukuran pertumbuhan anak (body proportion)?
2. Pemeriksaan lain selain Denver Test?
3. Gangguan pertumbuhan & perkembangan anak, serta manajemen?
4. Kompetensi dokter umum?
5. IMCI?
 6. Malnutrisi pada anak & manajemen? Perbedaan antara malnutrisi, busung
lapar, kurang gizi?
7. Pemeriksaan fisik pada anak?

STEP 7
1. Jadwal pengukuran pertumbuhan
0-1 tahun: sebulan sekali
1-5 tahun: 3 bulan sekali
Sekolah-remaja: 6 bulan sekali
Usia sekolah: Laki-laki 8-12 tahun, Perempuan 6-10 tahun
Yang rutin diukur:
- body weight: pakai timbangan bayi jika usia kurang dari 2 tahun atau belum
bisa berdiri. Timbangan harus di permukaan yang datar, skalanya 0, bayinya
tidak memakai pakaian apa-apa. Anak berdiri di atas timbangan berdiri tanpa
dipegang, berdiri di tengah.
- tinggi/panjang badan: pakai stadiometer (yang bisa berdiri) atau
infantometer (kalau belum bisa berdiri).
- head circumference: menggunakan pita ukur, dari glabella ke protuberantia
occipitalis, rambut disingkapkan ke belakang, topi dilepas. Biasanya akan
terdapat peningkatan lingkar kepala 2cm/bulan dalam 3 bulan pertama,
kemudian 1cm/bulan utk sisa satu tahun pertama kehidupan. Rerata lingkar
kepala 35 cm saat lahir.
Kurva WHO dipakai dalam 5 tahun pertama kehidupan, setelahnya baru
menggunakan kurva CDC. Kurva WHO terbagi 3: body weight/age, body height/age
& berat terhadap tinggi. Perbedaan WHO dan CDC, kalau CDC tidak terdapat body
height/age, adanya BMI.
Body proportion adalah perbandingan antara upper body segment dengan lower
body segment. LBS diukur dari symphysis pubis ke lantai. Sementara UBS
didapatkan dari tinggi badan dikurangi LBS. Pada saat baru lahir, perbandingan
antara UBS dengan LBS sekitar 1,7. Pada saat anak menginjak usia 3 tahun ratio
menjadi 1,3. Setelah usia 7 tahun maka ratio menjadi 1,0. Kalau kurang dari 3
tahun, LBS diukur dari pusar. Kalau anak bisa diukur maka diukur tinggi duduk,
kemudian LBS= tinggi badan – tinggi duduk.
2. Denver Test merupakan serangkaian item yang digunakan untuk
membandingkan kemampuan anak tersebut dalam menyelesaikan item itu
dibandingkan sekelompok anak yang seusia dengan anak tersebut dalam
menyelesaikan item yang sama. Terdapat 125 item, dibagi menjadi 4 kategori:
motoric kasar, psikososial, Bahasa, motoric halus.
Namun Denver Test tidak digunakan sebagai sebuah uji diagnose, namun
digunakan untuk screening.
Selain Denver, ada age and stages questionnaire, dipakai untuk first five years of
life. Kategori terdiri dari komunikasi, motoric kasar & halus, social, dan problem
solving. Merupakan questionnaire yang terdiri dari 30 item dan diisi oleh orang tua
atau pengasuh, sehingga data 100% dari orang tua. Bisa digunakan utk deteksi
cerebral palsy dan visual & hearing impairment.

Early screening inventory revise merupakan developmental screening untuk tahun

ke-3 hingga ke-6 kehidupan. Lebih berfokus pada kesiapan sekolah si anak.
Kategori: visual motor atau adaptif, Bahasa, kognitif. Kira-kira 2/3 item terbagi
menjadi tabel.

Bayley neurodevelopmental screen, digunakan untuk usia 3-24 bulan. Berfokus

pada saraf, misal untuk reflex, simetrisitas, Bahasa, imitasi gerakan.

Brigance screens, digunakan untuk usia 21-90 bulan. Kategori: speech language,
motoric, kesiapan, pengetahuan umum.

Untuk screening ASD, digunakan Parents’ Evaluations of Developmental Status

(PEDS). PEDS terdiri dari 10 pertanyaan, untuk usia 0-8 tahun. Sensitivitasnya 74-
79%. Bisa juga menggunakan M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers),
pada usia 16-48 bulan. Berisi laporan orang tua berdasarkan 23 pertanyaan ya atau
tidak. Jika hasil M-CHAT dinyatakan gagal, maka dilanjutkan dengan M-CHAT
follow-up interview, sebab 6-10% anak akan gagal pada usia 18-24 bulan.
Sensitivitasnya 90%.

3. Gangguan pertumbuhan didasarkan pada z-score, dari -3 sampai +3. Untuk tinggi
badan jika z-score >+2, terdapat kelainan Marfan syndrome, Klinefelter, tumor
yang mempengaruhi GH, dan precocious puberty. Marfan syndrome berhubungan
pada jaringan ikat dan fibrillin, tulang menjadi lebih panjang namun densitasnya
kurang. Klinefelter karena ekstremitasnya panjang. Tumor yang mempengaruhi GH
menyebabkan GH lebih banyak sehingga pertumbuhan lebih cepat. Precocious
puberty terjadi peningkatan height velocity. Jika z-score <-2 untuk tinggi badan,
kemungkinan kelainan yang terjadi antara lain Down syndrome.

Jika berat badan z-score nya >+2, ada Prader-Willy syndrome. Kalau <-2,
kemungkinan marasmus dan kwashiorkor.

Short stature memiliki banyak penyebab, salah satunya adalah hipotiroid

(kretinisme) atau keturunan. Terdapat cara memperkirakan short stature:
untuk laki-laki = (tinggi badan ayah + tinggi badan ibu + 13 cm) / 2
untuk perempuan = [(tinggi badan ayah – 13 cm) + (tinggi ibu)] / 2
Bisa juga karena maturational delay, mis: IUGR, masalah di plasenta, obat-obatan,
infeksi, sindrom (Russel Silver), atau kelainan pada tulang (achondroplasia),
sindrom genetic (Turner Syndrome), nutrisi buruk (konsumsi kurang atau absorpsi
buruk, misal celiac disease, IBD, chronic liver disease), penyakit kronis (asthma),
masalah pada hormone (kekurangan GH dll).

6. Malnutrisi dapat merupakan keadaan dimana terjadi over-nutrition atau under-

nutrition, keadaan dimana seseorang tidak mendapatkan nutrient yang sesuai
dengan kebutuhannya. Yang banyak ditemukan under-nutrition.

Kriteria kurang gizi: HAZ <-2SD dan/atau WHZ <-2SD.

Kriteria gizi buruk (severe acute malnutrition):
<6 bulan  berat badan/tinggi badan < -3SD, dan ditemukan pitting edema
bilateral
6-59 bulan  berat badan/tinggi badan < -3SD, dan ditemukan pitting edema
bilateral, dan lingkar lengan atas <115 mm
>59 bulan  BMI sesuai umur <-3SD

Malnutrisi energy protein (MEP), terdiri dari 2

Primer: disebabkan faktor social ekonomi, jadi tidak mampu menyediakan
makanan cukup gizi
Sekunder: disebabkan kondisi yang terkait dengan peningkatan kebutuhan kalori
(infeksi, trauma, kanker)
Salah 2 dari bentuk MEP adalah marasmus dan kwashiorkor. Marasmus biasanya
terjadi deficit pada karbohidrat, karena asupan karbohidrat rendah sehingga
asupan energy didapat dari lemak & protein, sehingga massa otot menurun,
tampakan anaknya hanya tinggal tulang & kulit (misal Rio).

Kwashiorkor merupakan malnutrisi yang disertai edema & hipoalbumin.

Berdasarkan teori klasik dikarenakan oleh asupan protein yang tidak adekuat.
Pitting edema dimulai dari ekstremitas bawah. Major clinical manifestationnya
adalah sebagai berikut: BB bisa normal dikarenakan oleh adanya edema, jaringan
lemak subkutan masih ada (berbeda dengan marasmus), atrofi massa otot namun
tidak sedrastis marasmus; rambut jarang dan mudah tercabut, kusam, coklat atau
kemerahan; perubahan kulit dimulai hyperkeratosis atau hiperpigmentasi sampai
terjadi ruam (jika kulit ditekan dapat mengalami deskuamasi).

Manajemen: kenali tanda bahaya (hipoglikemi, hipotermi, dehidrasi). Jika terdapat

salah satu dari ketiganya harus ditangani lebih dulu.

Jika terjadi hipoglikemi, bisa ditangani dengan jalur oral atau enteral, diberi larutan
glukosa atau sukrosa (gula dapur). Jika hipoglikemi dan tidak sadar, maka diberikan
dextrose atau glucose, jika sadar maka diberi first feeding F75 (dalam 100 ml
sediaan mengandung 75 kalori), kemudian dievaluasi tiap 30 menit. Dikatakan
membaik jika kemudian sadar atau symptom seperti keringat dingin sudah tidak
muncul lagi. Jumlah pemberian glucose disesuaikan dengan jalurnya, NGT sejumlah
50 ml glucose 10%.

Jika terjadi hipotermi, dihangatkan dengan cara apapun selama bayinya aman,
dimonitor setiap 2 jam hingga suhu 36,5. Jika penghangatan dilakukan dengan
heater atau penghangat, dimonitor setiap setengah jam.

Jika terjadi dehidrasi (mata cekung, kesadaran menurun, bibir pecah-pecah),

tanyakan pada orang tua bila si anak diare berat. Jika ya maka kemungkinan
dehidrasi. Tidak dapat diberikan oralit biasa namun diberikan resomal (rehydration
solution for malnutrition), merupakan cairan yang lebih rendah natrium, diberikan
secara oral atau NGT, 5ml/kg/30menit untuk 2 jam pertama. Kemudian, bisa
ditingkatkan hingga 10ml/kg/jam untuk 4-10 jam berikutnya.

Tanda bahaya ditangani dan harus resolve sebelum 2 hari berlalu. Setelah tanda
bahaya selesai, masuk masa transisi (hari ke-3 sampai 7) dan rehabilitasi (minggu
ke-2 hingga ke-6, atau sampai sembuh).
Masa transisi diberikan F75, dan tujuan utamanya untuk menstabilkan enzim-
enzimnya lagi (karena terjadi penurunan sintesis enzim). Bukan untuk
mengembalikan berat badan.

Masa rehabilitasi bertujuan untuk mengembalikan berat badan.

Prinsip manajemen malnutrisi, pemberian cairan atau nutrisi tidak boleh diberikan
secara cepat, sebab tubuh sudah sempat beradaptasi dengan kondisi malnutrisi
(absorbs intestinal tidak sebaik anak normal). Pada anak malnutrisi juga rawan
terjadi gagal jantung sehingga terapi nutrisi tidak diberikan secara intravena, sebab
terjadi hipoglikemi dan juga bradikardi (untuk mengirit energy) sehingga CO
menurun  rawan HF. Selain bradikardi, myocardnya tipis sehingga kemampuan
jantung tidak bagus.

4&7. Kompetensi dokter umum dalam pemeriksaan anak:

Anamnesis, melalui orang tua, menelusuri riwayat nutrisi anak tersebut.

Pemeriksaan fisik harus bisa menilai keadaan umum, gerakan, perilaku, dan
tangisan anak. Bisa menilai malformasi kongenital, palpasi fontanella, reflex moro
(untuk menilai adanya Erb’s & Klumpke Palsy), reflex menggenggam & menghisap
& melangkah & menendang, reflex anus, Denver dst (screening pertumbuhan dan
perkembangan), antropometri, suhu, rumple leed (ditensi, ditahan di 100, lihat
apakah ada petechiae atau tidak).

Tatalaksana BBLR & KMC incubator harus bisa, meresepkan makanan bayi pada
ibunya, tatalaksana gizi buruk, pungsi vena, insersi kanula vena perifer (bukan
sentral), dehidrasi berat & kegawatdaruratan shock. Pemberian glukosa, cairan,
anak tersedak masuk 3.

Pulse neonates 110-160x/menit, hingga usia 2 tahun 85-125x/menit, 4 tahun 75-

115x/menit, setelah 6 tahun 60-100x/menit. RR dikatakan fast breathing jika <2
bulan >60x/menit, 2-11 bulan >50x/menit, 1-5 tahun >40x/menit. Dikatakan
prehipertensi apabila pada kurva yang sesuai usianya, anak tersebut masuk di atas
persentil 90-95. Jika di atas 95-99 percentile, maka dikatakan hipertensi step 1. Jika
>99 percentile, dikatakan hipertensi step 2. Jika di <10 percentile, dikatakan
hipotensi.