Tutorial

Skenario 5
Pertemuan I

STEP 1
1. Lethargy: Lemah, lemas
2. Hipothermia: Suhu < 35,5 derajat C
3. Tachypnea: RR neonatus > 60x/menit

STEP 2
1. Apa saja initial treatment pada kasus tersebut?
2. Apa saja diagnosis dan diagnosis banding dari kasus di skenario tersebut?
3. Apa saja komplikasi pada bayi dengan BLR?
4. Apa saja penyebab dan faktor risiko BBLR?
5. Jika ternyata bayi tsb terkena infeksi, apa saja komplikasinya?
6. Apa saja pemeriksaan fisik darurat pada neonatus?
7. Apa saja danger sign & symptom pada neonatus sehingga perlu dilakukan rujukan?
8. Bagaimana penanganan kondisi darurat pada neonatus?
9. Bagaimana pencegahan infeksi pada bayi baru lahir?
10. Bagaimana manajemen terhadap bayi yang terkena infeksi/ sepsis?
11. Apa saja pemeriksaan penunjang yg dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada
kasus tersebut?
12. IUGR
13. SGA

STEP 3
1. Apa saja initial treatment pada kasus tersebut?
- Antibiotik
- Resusitasi cairan
- Thermoregulasi

2. Apa saja diagnosis dan diagnosis banding dari kasus di skenario tersebut?
Diagnosis banding:
- Sepsis
- Infeksi CNS
- Pneumonia

3. Apa saja komplikasi pada bayi dengan BLR?

- Lethargy
- Hipoglikemia
- Hiperbilirubinemia
- Hipotermia
4. Apa saja penyebab dan faktor risiko BBLR?
Faktor janin: Kelainan kromosom, multifetal pregnancy, premature, IUGR, SGA
Faktor ibu: Perokok
Faktor lingkungan: Sosioekonomi, kebutuhan gizi tidak tercukupi

5. Jika ternyata bayi tsb terkena infeksi, apa saja komplikasinya?

- Sepsis
- Septic shock

6. Apa saja danger sign & symptom pada neonatus sehingga perlu dilakukan rujukan? Apa
saja pemeriksaan fisik darurat yg bisa dilakukan?
- Susah napas
- Perdarahan
- Shock
- Spasme/ kejang
- Hipotermia
- Lethargy
- Hipoglikemia
- Ikterus (kuning hingga telapak tangan/kaki -> derajat 5)

7. Bagaimana penanganan kondisi darurat pada neonatus?

- Susah napas: Resusitasi neonatal -> O2 21%, dinaikkan perlahan. Tidak boleh
langsung 100%.
- Perdarahan: Hentikan perdarahan. Dari umbilicus: Tali ulang/ dijahit. Beri vit. K1
sebanyak 1 mg IV. Ambil sampel darah utk cross-match.
- Shock: Hemorrhagic -> Normal saline atau RL 10 mL/kgBB selama 10 menit. Diulang
setelah 20 menit. Jika belum membaik, diberi glukosa 10%. Segera lakukan transfuse
darah. Beri O2 dan jaga kehangatan.
Non hemorrhagic -> infus cairan 20 mL/kgBB selama 1 jam IV. Pemeriksaan hepar ->
jika teraba, resusitasi cukup lalu dilanjutkan dgn pemberian dobutamine. Jika sepsis,
diberi antibiotic yg sesuai.
- Kejang: Evaluasi ABC – Anticonvulsan (Fenobarbital 20 mg/kgBB IV) – Monitor RR (<
20x/min -> hentikan fenobarbital). Jika dalam 15 menit belum terkendali, beri
fenobarbital 10 mg/kgBB, sebanyak 2 kali. Maksimum 40 mg/kgBB.
Jika belum terkontrol -> fenitoin, dosis 20 mg/kgBB. Maintenance dose: Fenobarbital
5 mg/kgBB per oral. Jangan beri diazepam kecuali pada kasus tetanus neonatorum ->
diazepam bisa menyebabkan henti napas.

8. Bagaimana pencegahan infeksi pada bayi baru lahir?

- Menjaga kebersihan selama persalinan
- Perawatan tali pusat
- Perawatan mata
- Mandikan bayi setelah suhu stabil dengan sabun & air hangat
- Hindarkan bayi dari kontak dengan orang yang sedang sakit di sekitarnya
 - ASI hingga minimal 6 bulan
- Imunisasi

9. Bagaimana manajemen terhadap bayi yang terkena infeksi/ sepsis?

Antibiotik -> Lini 1 & 2
Lini 1 -> Ampicilin & Gentamicin
Ampicilin: 1 minggu pertama, tiap 12 jam. Minggu 2-4, tiap 8 jam.
Gentamicin: 1x/hari
Lini 2: Cephalosporin
Tergantung penyebab: Gram (-): 14 hari, Streptokokkus grup B: 10-14 hari

10. Apa saja pemeriksaan penunjang yg dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada
kasus tersebut?
- Kultur (darah, CSF)
- Imaging (Chest X-ray)
- Hematologi
- Elektrolit

11. IUGR: Simetris (gangguan di proses hyperplasia sel) dan asimetris (gangguan pada
proses hipertrofi sel).
Simetris: Terjadi di trimester awal. Prognosis lebih jelek dari asimetris.
Membedakan IUGR & SGA: IUGR karena ada proses patologis, baik dari ibu atau janin.
Bisa karena PE yg menyebabkan insufisiensi plasenta.

12. SGA/ KMK: Berat badan tidak sesuai usia kehamilan, yaitu < 10 persentil. Terjadi
pertumbuhan normal, tetapi kecepatan pertumbuhan lambat.
AGA/ SMK: Berat badan diantara 10-90 persentil
LGA/ BMK: Berat badan janin > 90 persentil

STEP 4
1. Apa saja initial treatment pada kasus tersebut?
- Antibiotik -> Lini 1 dan 2
- Resusitasi cairan neonatus
- Thermoregulasi -> dijaga kehangatan bayinya -> beri selimut, jika hipotermia,
letakkan di ruang khusus

2. Apa saja diagnosis dan diagnosis banding dari kasus di skenario tersebut?
Diagnosis banding:
- Sepsis neonatal -> penegakan diagnosis bisa dari manifestasi klinis, yaitu kondisi
umum (Hipotermia, demam, tidak mau minum), cardiovascular (tachycardia,
edema), hematologi (ikterus, hepatosplenomegaly), CNS (lethargy, kejang), respirasi
(tachypnea, sianosis, dyspnea). Harus memenuhi kelima kriteria tsb.
- Infeksi CNS
- Pneumonia
 Diagnosis: Sepsis neonatal

3. Apa saja komplikasi pada bayi dengan BLR?

- Lethargy
- Hipoglikemia
- Hiperbilirubinemia
- Hipotermia

4. Apa saja penyebab dan faktor risiko BBLR?

Faktor janin: Kelainan kromosom, multifetal pregnancy, premature, IUGR, SGA
Faktor ibu: Perokok, PE/E, aktivitas berat
Faktor lingkungan: Sosioekonomi, kebutuhan gizi tidak tercukupi

5. Jika ternyata neonatus tsb terkena infeksi, apa saja komplikasinya? Faktor risiko,
klasifikasi, manajemen, komplikasi? (LO)
- Sepsis
- Septic shock -> shock distributive -> sepsis, neurogenik, anafilaktik -> karena
vasodilatasi massif -> relative hypovolemic -> hipoperfusi jaringan

6. Apa saja danger sign & symptom pada neonatus sehingga perlu dilakukan rujukan? Apa
saja pemeriksaan fisik darurat yg bisa dilakukan?
- Susah napas -> inspeksi pergerakan dada
- Perdarahan -> eksternal: inspeksi, internal: lihat tanda syok
- Shock -> pemeriksaan fisik: inspeksi (pucat), nadi (tachycardia), respirasi
(tachypneu), WPK > 2 detik
- Spasme/ kejang -> Inspeksi gerakan bayi
- Hipotermia -> cek suhu, ada penurunan suhu tubuh, tanda sianosis
- Lethargy -> bayinya lemas dan tidak mau menyusu
- Hipoglikemia -> cek gula darah
- Ikterus -> kuning hingga telapak tangan/kaki -> derajat 5
- Encephalopathy (LO)

7. Bagaimana penanganan kondisi darurat pada neonatus? Manajemen? Penanganan

definitive? (LO)
- Susah napas: Resusitasi neonatal -> O2 21%, dinaikkan perlahan. Tidak boleh
langsung 100%.
- Perdarahan: Hentikan perdarahan. Dari umbilicus: Tali ulang/ dijahit. Beri vit. K1
sebanyak 1 mg IV. Ambil sampel darah utk cross-match.
- Shock: Hemorrhagic -> Normal saline(???) atau RL 10 mL/kgBB selama 10 menit.
Diulang setelah 20 menit. Jika belum membaik, diberi glukosa 10%. Segera lakukan
transfuse darah. Beri O2 dan jaga kehangatan.
Non hemorrhagic -> infus cairan 20 mL/kgBB selama 1 jam IV. Pemeriksaan hepar ->
jika teraba, resusitasi cukup lalu dilanjutkan dgn pemberian dobutamine. Jika sepsis,
diberi antibiotic yg sesuai.
 - Kejang: Evaluasi ABC – Anticonvulsan (Fenobarbital 20 mg/kgBB IV) – Monitor RR (<
20x/min -> hentikan fenobarbital). Jika dalam 15 menit belum terkendali, beri
fenobarbital 10 mg/kgBB, sebanyak 2 kali. Maksimum 40 mg/kgBB.
Jika belum terkontrol -> fenitoin, dosis 20 mg/kgBB. Maintenance dose: Fenobarbital
5 mg/kgBB per oral. Jangan beri diazepam kecuali pada kasus tetanus neonatorum ->
diazepam bisa menyebabkan henti napas.

8. Bagaimana pencegahan infeksi pada bayi baru lahir?

- Menjaga kebersihan selama persalinan -> cuci tangan 6 step sebelum & setelah
memegang bayi
- Menjaga kebersihan alat-alat -> dekontaminasi, cleaning, sterilisasi
- Dokter atau perawat yg sedang menangani bayi sakit, jangan memegang bayi lainnya
sebelum cuci tangan
- Perawatan tali pusat -> menjaga tetap kering dan bersih
- Perawatan mata
- Mandikan bayi setelah suhu stabil dengan sabun & air hangat
- Hindarkan bayi dari kontak dengan orang yang sedang sakit di sekitarnya
- ASI hingga minimal 6 bulan
- Imunisasi

9. Bagaimana manajemen terhadap bayi yang terkena infeksi/ sepsis?

Antibiotik -> Lini 1 & 2
Lini 1 -> Ampicilin & Gentamicin
Ampicilin: 1 minggu pertama, tiap 12 jam. Minggu 2-4, tiap 8 jam.
Gentamicin: 1x/hari
Lini 2: Cephalosporin & Cefoxim
Tergantung penyebab: Gram (-): 14 hari, Streptokokkus grup B: 10-14 hari

10. Apa saja pemeriksaan penunjang yg dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada
kasus tersebut?
- Kultur (darah, CSF)
- Imaging (Chest X-ray)
- Hematologi
- Elektrolit

11. IUGR:
Faktor risiko, komplikasi, manajemen -> LO
Simetris (gangguan di proses hyperplasia sel) dan asimetris (gangguan pada proses
hipertrofi sel).
Simetris: Terjadi di trimester awal. Prognosis lebih jelek dari asimetris.
Membedakan IUGR & SGA: IUGR karena ada proses patologis, baik dari ibu atau janin.
Bisa karena PE yg menyebabkan insufisiensi plasenta.
 12. SGA/ KMK: Berat badan tidak sesuai usia kehamilan, yaitu < 10 persentil. Terjadi
pertumbuhan normal, tetapi kecepatan pertumbuhan lambat.
AGA/ SMK: Berat badan diantara 10-90 persentil
LGA/ BMK: Berat badan janin > 90 persentil

13. Neonatal asphyxia (LO)

14. Neonatal transport (LO)

(LO)
1. Jika ternyata neonatus tsb menderita infeksi, apa saja komplikasinya? Faktor risiko,
klasifikasi, manajemen?
2. Chronic Encephalopathy
3. Bagaimana penanganan kondisi darurat pada neonatus? Manajemen? Penanganan
definitive? Apakah jika terjadi shock hemorrhagic pada neonatus diberi normal saline?
4. IUGR:
Faktor risiko, komplikasi, manajemen
5. Neonatal asphyxia
6. Neonatal transport

STEP 7
1. Jika ternyata neonatus tsb menderita infeksi, apa saja komplikasinya? Faktor risiko,
klasifikasi, manajemen?
Neonatus rentan terhadap infeksi -> karena sistem imun belum matur (sel PMN ->
cellular immunity, sel yg imatur masih tinggi jumlahnya, kemampuan produksi sitokin
masih rendah. Humoral -> Ig hanya dari ibu. Trimester akhir neonatus mendapat IgG
dari ibu, dan IgA dari ASI)
Infeksi lokal:
Sign & Symptom: nyeri & bengkak pada sendi, gerakan berkurang, pustule yg banyak
dan berat, pusar kemerahan meluas ke kulit sekitar
Sepsis -> penyakit sistemik akibat infeksi. Terjadi 1 bulan pertama.
Klasifikasi:
- Early -> usia neonatus < 72 jam. Bakteri berasal dari ibu. Manifestasi gangguan
pernapasan, Etiologi: Staph, enterococcus
FR: LBW, premature, ibu terkena infeksi 2 minggu sebelum delivery, single unclean
atau >3 vaginal examination selama persalinan, prolonged labor, perinatal asphyxia,
ibu dgn demam, prolonged PROM (>18 jam), foul smelling cairan amnion, ikterus,
distensi perut
- Late -> > 72 jam, biasanya diatas 1 minggu. Karena persalinan / pasca persalinan.
Etiologi: Staph, Listeria monositogen
FR: Nosokomial atau community-acquired, hygiene kurang, perawatan tali pusat
kurang baik, bottle-feeding
 Dx: Anamnesis (>= 2 gejala criteria A: persalinan di lingk kurang hieginis, kesulitan
bernapas atau RR < 60 x/min, retraksi dinding dada, sianosis sentral, kejang, tidak sadar,
suhu tubuh tidak normal sejak lahir, kondisi memburuk dgn cepat, >= 3 gejala kriteria B:
air ketuban + mekonium, tremor, letargi, irritable, malas minum, sebelumnya kondisinya
baik, mengantuk atau aktivitas berkurang)
Manajemen: bayi dirawat di RS, diberi cairan IV dan O2, antibiotic (ampisilin -> tiap 12
jam pada minggu 1, tiap 8 jam pada 2-4 minggu, aminoglikosida -> gentamicin ->
1x/hari), diberi cairan NaCL 0,9% atau 10 mL/kgBB/30min jika terjadi gangguan perfusi,
tidak diberi per oral. ASI enteral, jika kondisi berat melalui NGT.
Antibiotik: early -> gentamicin dan amoxicillin pd semua neonate, late -> flucloxacillin,
amikasin. Jika tidak membaik dlm 2-3 hari -> cephalosporin generasi 3 (cefotaxim).

2. Chronic Encephalopathy
Karena hiperbilirubinemia -> bilirubin indirek larut lemak -> menembus BBB ->
menumpuk di CNS -> kernicterus

3. Bagaimana penanganan kondisi darurat pada neonatus? Manajemen? Apakah jika

terjadi shock hemorrhagic pada neonatus diberi normal saline?
Tatalaksana tanda bahaya:
1. O2 melalui nasal prong atau kateter nasal jika sianosis atau RDS
2. VTP dgn balon atau sungkup dgn O2 100%, jika RR <20x/min
3. Terus mengantuk, tidak sadar, kejang -> cek glukosa darah. Jika < 45 mg/dL, koreksi
dgn bolus 200 mg/kgBB dextrose 10%. Ditambah dgn infuse kontinyu dextrose 10%
kecepatan 6-8 mg/kgBB/min. Jika tdk ada akses IV, beri melalui NGT. Beri
Phenobarbital jika terjadi kejang.
Shock hemorrhagic neonatus: RL 20 cc/kgBB/kali jika tidak ada darah dlm waktu cepat

4. IUGR:
Faktor risiko, komplikasi, manajemen
FR:
Simetris: HC & AC sama -> viral infection, aneuploidy
Asimetris: hipertensi pd ibu, insufisiensi plasenta (abruption)
Umum: small mother, gangguan nutrisi, social behavior (merokok), kelainan kartilago,
teratogen saat hamil, vascular disease, renal disease, extrauterine pregnancy, anemia
pada ibu
Manajemen: Monitor fetus (USG, Doppler -> A. umbilicalis -> AEDF/REDF -> IUGR -> atur
nutrisi ibu, bed rest, lahirkan lebih cepat), nilai apakah ada kelainan kromosom, cek AFI,
BPS, CTG (Kontraksi uterus & FHR)
Komplikasi: Hipotermia, apneu, hipoksemia, sepsis, intoleransi imun, enterokolitis
nekrotikans
Tatalaksana:
Hipoksia -> O2 melalui nasal prong, suhu: 36,5-37,5, kaki tetap hangat, Px glukosa tiap 6
jam hingga pemberian minum enteral dimulai terutama pada bayi apneu, letargi, kejang,
lalu beri larutan glukosa 10%
 Apneu -> usap dada/ punggung, jika gagal resusitasi dengan balon/ sungkup. Resusitasi
dgn sitrat kafein (20 mg/kgBB IV secara lambat selama 30 menit) atau aminofilin jika
apneu >1.

5. Neonatal asphyxia
Definisi: neonatus tidak dapat bernapas spontan dan teratur -> kurang O2
Ada kondisi dimana neonatus kurang O2 -> hipoksia -> asfiksia
Respon inisial: hiperpneu selama 2-3 menit, sinus tachycardia
Primary apneu: tdk ada kenaikan tek O2 + henti respirasi selama 1-1,5 min
Secondary apneu: prolonged apneu, tonus otot turun, sianosis, bradycarida, gasping,
non ritmik respirasi (6-10x/min), HR turun, gasping berhenti
FR:
Ibu: PE/E, perdarahan abnormal (placenta previa, abruption placenta, kehamilan
postterm, partus lama, rupture uteri yg memberat)
Tali pusat: lilitan, terlalu pendek, prolaps, simpul
Bayi: premature, persalinan dgn tindakan (vakum, forseps), kelainan congenital, air
ketuban bercampur meconium
Menurut APGAR score: (diukur 2 kali -> 1 menit & 5 menit)
- Berat: APGAR score 0-3
- Ringan-sedang: 4-6
- Normal atau sedikit asfiksia: 7-9
- Normal: 10
Manifestasi: DJJ < 100x/min, disertai denyut tak teratur, mekonium di air ketuban,
apneu, pucat/ sianosis, penurunan kesadaran, kejang
Manajemen:
- Dijaga tetap hangat, pembersihan jalan napas, rangsangan utk menimbulkan
pernapasan -> memukul kedua telapak kaki (rangsang taktil)
- Ringan: Dihangatkan, bersihkan jalan napas (suction), lakukan observasi tanda vital,
APGAR score, masukkan dalam incubator
- Sedang: Bersihkan jalan napas, O2 2 L/min, rangsang pernapasan -> jika tidak ada
reaksi, bantu pernapasan dgn masker, bernapas + sianosis –> natrium bikarbonat 6
cc/7,5%, dextrose 4,5% melalui v.umbilicus
- Berat: Bersihkan jalan napas dgn ambu bag, O2 4-5 L/min, jika tdk berhasil -> ETT,
bernapas + sianosis –> natrium bikarbonat 6 cc/7,5%, dextrose 4,5% melalui
v.umbilicus
- Jika intubasi tdk berhasil -> cardiac compression -> 3:1, 90x kompresi dan 30x
bantuan pernapasan
Obat: epinefrin 0,1-0,3 mL/kgBB
Pemeriksaan: Anamnesis -> cari faktor risiko, pemeriksaan fisik -> napas/ menangis,
denyut jantung, tonus otot, cairan ketuban bercampur mekonium yg masih menempel
pada bayi, timbang BB, pemeriksaan lab -> analisis gas darah tali pusat (biasanya
hasilnya asidosis, jika tekanan O2 < 50 mmH2O, CO2 > 55 mmH2O, pH < 7,3)

6. Neonatal transport
Berdasarkan jarak
<50 km -> transportasi darat
50-500 -> helicopter
>500 km -> air ambulance
Yang perlu ditransport:
1) LBW < 2500 kg dibawa ke faskes sekunder, diperlukan terapi O2, akses IV, monitor
kardioresp dan darah
2) VLBW <1500 kg dibawa ke faskes tersier, membutuhkan akses ventilasi mekanik
3) RDS yg progresnya buruk dalam 5-6 jam dan mengalami aspirasi mekonium
4) neonatus dgn sianosis & butuh terapi O2
5) neonatus dengan kondisi perburukan mendadak yg awalnya baik-baik saja
6) asfiksia & skor APGAR < 8
7) apneu, seizure, perdarahan, syok letargi, poor feeding, muntah
8) neonatus lahir dari ibu DM
9) neonatus dgn heart failure & aritmia
PERHATIKAN:
- Sebelum transport, lakukan initial treatment tergantung kasus
- Selama transport ada tenaga kesehatan yang kompeten
- Pastikan neonatus tetap hangat, cek O2 -> aliran dan tube tiap 15 menit, IV, respirasi
tiap 15 menit
- Jika mungkin usahakan neonatus tetap mendapat ASI