MAKALAH KEPERAWATAN KOMUNITAS III

“Asuhan Keperawatan Resiko Jatuh pada Lansia”

Fasilitator:
Rista Fauziningtyas, S.Kep., Ns., M. Kep
Disusun Oleh:
Kelompok 4
Kelas A-2 Angkatan 2014
1. Amalia Fardiana 131411131017
2. Nining Ambarwati 131411131050
3. Iftitakhur Rohmah 131411133015
4. Lutvia Puspitasari 131411133018
5. Arfa Zikriani 131411133024

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2017

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
limpahan rahmat dan hidayah-Nya kepada kami semua, dan semoga shalawat serta
salam selalu tercurah kepada nabi besar Muhammad SAW yang kita nantikan
syafaatnya di Yaumul Qiyamah nanti. Kami ucapkan terimakasih terhadap semua
pihak yang telah membantu kami, sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan
tepat waktu.

Makalah ini menjelaskan tentang “Asuhan Keperawatan Resiko Jatuh pada

Lansia”. Penulis mengharapkan bahwa calon perawat dapat mengimplementasikan
dengan tepat di waktu yang akan datang.

Ucapan terima kasih tidak lupa kami ucapkan kepada :

1. Bu Rista Fauziningtyas, S.Kep.,Ns., M.Kep selaku dosen pembimbing

dalam pembuatan makalah ini.
2. Dr. Makhfudli, S. Kep., Ns., M. Ked. Trop selaku Penanggung Jawab
Mata Ajar Keperawatan Komunitas III.
3. Dan teman – teman yang ikut membantu dalam penyelesaian makalah
ini.

Sebagai penulis kami menyadari bahwa masih ada kekurangan dari

penampilan dan penyajian makalah ini. Oleh karena itu, kami menerima kritik dan
saran yang membangun dari para pembaca, kami berharap makalah yang kami susun
dapat bermanfaat bagi setiap pembaca.

Surabaya, 10 April 2016

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul........................................................................................................... i

Kata Pengantar........................................................................................................... ii

Daftar Isi.................................................................................................................... iii

BAB I. PENDAHULUAN........................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang............................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah........................................................................................ 1
1.3 Tujuan.......................................................................................................... 2
1.4 Manfaat........................................................................................................ 2

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ 3

2.1 Perubahan pada Semua Sistem Tubuh Lansia............................................. 3

2.2 Definisi Jatuh.............................................................................................. 6
2.3 Etiologi Jatuh.............................................................................................. 7
2.4 Manifestasi Klinis Jatuh............................................................................. 8
2.5 Pencegahan Lansia Jatuh........................................................................... 10
2.6 Penatalaksanaan Jatuh............................................................................... 13
2.7 Komplikasi Jatuh....................................................................................... 14

BAB III. ASUHAN KEPERAWATAN UMUM............................................. 15

3.1 Pengkajian................................................................................................. 15
3.2 Analisa Data............................................................................................... 23
3.3 Diagnosa Keperawatan.............................................................................. 25
3.4 Rencana Intervensi Keperawatan.............................................................. 25

BAB IV. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS ............................................ 29

4.1 Kasus......................................................................................................... 29
4.2 Pengkajian ................................................................................................ 29
4.2.1 Pengkajian Lansia dengan Model Carol A Miller............................ 29
4.2.2 Kemampuan ADL............................................................................ 39
4.2.3 MMSE (Mini Mental Status Exam)................................................. 42

iii
 4.2.4 Tes Keseimbangan............................................................................ 43
4.2.5 GDS (Pengkajian Depresi)......................................................... ......... 44
4.2.6 Status Nutrisi................................................................................... 45
4.2.7 Fungsi Sosial Lansia........................................................................ 46
4.3 Analisa Data............................................................................................. 46
4.4 Diagnosa Keperawatan............................................................................ 47
4.5 Rencana Intervensi Keperawatan............................................................. 47

BAB V. PENUTUP........................................................................................... 50

4.1 Kesimpulan ............................................................................................... 50

4.2 Saran.......................................................................................................... 50

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 52

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Jatuh adalah suatu peristiwa yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang
melihatnya, mengakibatkan seseorang tersebut menjadi terduduk atau terbaring tanpa
sengaja di lantai atau tempat yang lebih rendah, dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran (Tinetti, 2003). Jatuh sebenarnya dapat dialami oleh semua orang dengan
berbagai latar belakang usia yang berbeda – beda. Jatuh menjadi salah satu insiden
yang paling sering terjadi pada lansia yang mengakibatkan trauma serius, seperti
nyeri, kelumpuhan bahkan kematian (Ineko, 2012).
Penambahan usia dan perubahan – perubahan yang terjadi karena menua
memberikan kontribusi faktor resiko terhadap tingginya insiden jatuh pada lansia,
terutama lansia perempuan. Prevalensi lansia wanita yang jatuh 3x lebih tinggi
dibandingkan lansia laki-laki, 45% lansia mengalami jatuh saat menjalani proses
perawatan yang lama, 30-50% lansia yang berusia 65-69 tahun berisiko jatuh
(Tideiksaar,1989 dalam Miller, 2012).
Banyak faktor yang menyebabkan lansia mengalami resiko untuk jatuh,
diantaranya adalah faktor instrinsik dalam diri lansia tersebut misalnya gangguan
cara berjalan, kelemahan otot ekstremitas bagian bawah, kekakuan sendi, sinkope
dan dizzines, serta faktor ekstrinsik seperti lantai yang licin dan tidak rata,
penglihatan menurun karena cahaya yang kurang terang. Pada sistem
muskuloskeletal lansia yang terjadi adalah “tulang kehilangan kepadatannya
(density) dan semakin rapuh, kifosis, persendian membesar dan menjadi kaku,
tendon mengerut dan mengalami sklerosis, atrofi serabut otot sehingga gerak
seseorang menjadi lambat, otot-otot kram dan menjadi tremor” (Makhfudli, 2009).
Oleh karena itu, kami membuat makalah seputar asuhan keperawatan resiko
jatuh pada lansia guna mengurangi angka kejadian jatuh pada lansia di masyarakat.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang sudah kami jelaskan diatas, maka kami dapat
mengambil beberapa rumusan masalah sebagai berikut:
1.2.1 Apa saja perubahan pada semua sistem tubuh lansia?
1.2.2 Apa definisi dari jatuh?

1
1.2.3 Apa saja etiologi dari jatuh pada lansia?
1.2.4 Apa saja manifestasi klinis dari jatuh?
1.2.5 Bagaimana cara pencegahan lansia jatuh?
1.2.6 Bagaimana cara penatalaksanaan jatuh pada lansia?
1.2.7 Apa saja komplikasi jatuh pada lansia?
1.2.8 Bagaimana asuhan keperawatan umum tentang resiko jatuh pada lansia?
1.2.9 Bagaimana asuhan keperawatan kasus tentang resiko jatuh pada lansia?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Menyelesaikan penugasan mata kuliah Keperawatan Komunitas III Semester 6
Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mengetahui perubahan pada semua sistem tubuh lansia
1.3.2.2 Mengetahui definisi dari jatuh
1.3.2.3 Mengetahui etiologi dari jatuh pada lansia
1.3.2.4 Mengetahui manifestasi klinis dari jatuh
1.3.2.5 Mengetahui pencegahan lansia jatuh
1.3.2.6 Mengetahui penatalaksanaan jatuh pada lansia
1.3.2.7 Mengetahui komplikasi jatuh pada lansia
1.3.2.8 Mengetahui asuhan keperawatan umum tentang resiko jatuh pada lansia
1.3.2.9 Mengetahui asuhan keperawatan kasus tentang resiko jatuh pada lansia

1.4 Manfaat
Adapun manfaat yang ingin dicapai dengan adanya makalah asuhan
keperawatan resiko jatuh pada lansia ini adalah sebagai berikut:
1.4.1 Memberikan masukan yang bermanfaat untuk meningkatkan kompetensi
mahasiswa dengan cara menjelaskan konsep dan teori tentang asuhan
keperawatan resiko jatuh pada lansia.
1.4.2 Membantu memberikan pandangan kepada masyarakat mengenai resiko jatuh
pada lansia dan cara pencegahannya.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan pada Semua Sistem Tubuh Lansia

2.1.1 Perubahan pada Sistem Sensori
Persepsi sensori mempengaruhi kemampuan seseorang untuk saling
berhubungan dengan orang lain dan untuk memelihara atau membentuk hubungan
baru, berespon terhadap bahaya, dan menginterpretasikan masukan sensori dalam
aktivitas kehidupan sehari – hari.
Pada lansia yang mengalami penurunan persepsi sensori akan terdapat
keengganan untuk bersosialisasi karena kemunduran dari fungsi-fungsi sensoris yang
dimiliki. Indra yang dimiliki seperti penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penciuman dan perabaan merupakan kesatuan integrasi dari persepsi sensori
(Stanley, 2006).
Perubahan penglihatan dan fungsi mata yang dianggap normal dalam proses
penuaan termasuk penurunan kemampuan dalam melakukan akomodasi, konstriksi
pupil, akibat penuaan, dan perubahan warna serta kekeruhan lensa mata (katarak).
Semakin bertambahnya usia, lemak akan berakumulasi di sekitar kornea dan
membentuk lingkaran berwarna putih atau kekuningan di antara iris dan sklera.
Kejadian ini disebut arkus sinilis.
Berikut ini merupakan perubahan yang terjadi pada penglihatan akibat proses
menua:
 Terjadinya awitan presbiopi dengan kehilangan kemampuan akomodasi.
Kerusakan ini terjadi karena otot-otot siliaris menjadi lebih lemah dan kendur, dan
lensa kristalin mengalami sklerosis, dengan kehilangan elastisitas dan kemampuan
untuk memusatkan penglihatan jarak dekat. Implikasi dari hal ini yaitu kesulitan
dalam membaca huruf-huruf yang kecil dan kesukaran dalam melihat dengan
jarak pandang dekat.
 Penurunan ukuran pupil atau miosis pupil terjadi karena sfingter pupil mengalami
sklerosis, akibatnya lapang pandang menyempit dan mempengaruhi penglihatan
perifer pada tingkat tertentu.
 Perubahan warna dan meningkatnya kekeruhan lensa kristal yang terakumulasi
dapat menimbulkan katarak, akibatnya penglihatan menjadi kabur dan sukar

3
 membaca serta memfokuskan penglihatan, peningkatan sensitivitas terhadap
cahaya, berkurangnya penglihatan pada malam hari, gangguan dalam persepsi
kedalaman atau stereopsis (masalah dalam penilaian ketinggian), perubahan dalam
persepsi warna.
 Penurunan produksi air mata, akibatnya mata berpotensi terjadi sindroma mata
kering.
2.1.2 Perubahan pada Sistem Integumen
Pada lansia mengalami penipisan epidermis yang menyebabkan pembuluh vena
tampak menonjol, terutama yang paling jelas diatas tonjolan-tonjolan tulang, telapak
tangan, kaki bawah dan permukaan dorsalis tangan dan kaki. Proliferasi abnormal
pada sisa melanosit, lentigo, senil, bintik pigmentasi pada area tubuh yang terpajan
sinar matahari, biasanya permukaan dorsal dari tangan dan lengan bawah
(Setiabudhi, 1999).
Sedikit kolagen yang terbentuk pada proses penuaan, dan penurunan jaringan
elastik mengakibatkan keriput. Tekstur kulit lebih kering karena penurunan aktivitas
kelenjar eksokrin dan kelenjar sebasea. Degenerasi menyeluruh jaringan
penyambung, disertai penurunan cairan tubuh total, menimbulkan penurunan turgor
kulit (Setiabudhi, 1999).
Massa lemak bebas berkurang 6,3% BB per dekade dengan penambahan massa
lemak 2% per dekade. Massa air berkurang sebesar 2,5% per dekade (Tamher, 2009).
2.1.3 Perubahan pada sistem muskuloskeletal
Otot mengalami atrofi sebagai akibat dari berkurangnya aktivitas, gangguan
metabolik, atau denervasi saraf. Dengan bertambahnya usia, perusakan dan
pembentukan tulang melambat. Hal ini terjadi karena penurunan hormon esterogen
pada wanita, vitamin D, dan beberapa hormon lain. Tulang-tulang trabekulae
menjadi lebih berongga, mikro-arsitektur berubah dan seiring patah baik akibat
benturan ringan maupun spontan (Setiabudhi, 1999).
2.1.4 Perubahan pada sistem neurologis
Berat otak mulai menurun pada usia 45-50 tahun penurunan ini kurang lebih
11% dari berat maksimal. Berat dan volume otak berkurang rata-rata 5-10% selama
umur 20-90 tahun. Otak mengandung 100 million sel termasuk diantaranya sel
neuron yang berfungsi menyalurkan impuls listrik dari susunan saraf pusat
(Muliyani, 2009).

4
 Pada penuaan, otak kehilangan 100.000 neuron/tahun. Neuron dapat
mengirimkan signal kepada sel lain dengan kecepatan 200 mil/jam. Terjadi
penebalan atrofi cerebral (berat otak menurun 10%) antar usia 30-70 tahun. Secara
berangsur-angsur tonjolan dendrit di neuron hilang disusul membengkaknya batang
dendrit dan batang sel. Secara progresif terjadi fragmentasi dan kematian sel. Pada
semua sel terdapat deposit lipofusin (pigment wear and tear) yang terbentuk di
sitoplasma, kemungkinan berasal dari lisosom atau mitokondria (Muliyani, 2009).
2.1.5 Perubahan pada Sistem Kardiovaskular
Jantung dan pembuluh darah mengalami perubahan baik struktural maupun
fungsional. Penurunan yang terjadi berangsur-angsur sering terjadi ditandai dengan
penurunan tingkat aktivitas, yang mengakibatkan penurunan kebutuhan darah yang
teroksigenasi (Setiabudhi, 1999).
Jumlah detak jantung saat istirahat pada orang tua yang sehat tidak ada
perubahan, namun detak jantung maksimum yang dicapai selama latihan berat
berkurang. Pada dewasa muda, kecepatan jantung di bawah tekanan yaitu, 180-200
x/menit. Kecepatan jantung pada usia 70-75 tahun menjadi 140-160 x/menit(Miller,
2012).
2.1.6 Perubahan pada Sistem Pulmonal
Perubahan anatomis seperti penurunan komplians paru dan dinding dada turut
berperan dalam peningkatan kerja pernapasan sekitar 20% pada usia 60 tahun.
Penurunan lajuekspirasi paksa satu detik sebesar 0,2 liter/dekade(Tamher, 2009).
2.1.7 Perubahan pada Sistem Endokrin
Sekitar 50% lansia menunjukkan intoleransi glukosa, dengan kadar gula puasa
yang normal. Penyebab dari terjadinya intoleransi glukosa ini adalah faktor diet,
obesitas, kurangnya olahraga, dan penuaan (Setiabudhi, 1999).
Frekuensi hipertiroid pada lansia yaitu sebanyak 25%, sekitar 75% dari jumlah
tersebut mempunyai gejala, dan sebagian menunjukkan apatheic thyrotoxicosis
(Setiabudhi, 1999).
2.1.8 Perubahan pada Sistem Renal dan Urinaria
Seiring bertambahnya usia, akan terdapat perubahan pada ginjal, bladder,
uretra, dan sistem nervus yang berdampak pada proses fisiologi terkait eliminasi urin.
Hal ini dapat mengganggu kemampuan dalam mengontrol berkemih, sehingga
dapat mengakibatkan inkontinensia, dan akan memiliki konsekuensi yang lebih
jauh(Miller, 2012).

5
2.1.9 Perubahan pada Sistem Gastrointestinal
Banyak masalah gastrointestinal yang dihadapi oleh lansia berkaitan dengan
gaya hidup. Mulai dari gigi sampai anus terjadi perubahan morfologik degeneratif,
antara lain perubahan atrofi pada rahang, mukosa, kelenjar dan otot-otot pencernaan
(Setiabudhi, 1999).
2.1.10 Perubahan pada Sistem Reproduksi
a. Pria
Berikut ini merupakan perubahan yang terjadi pada sistem reproduksi pria akibat
proses menua:
 Testis masih dapat memproduksi spermatozoa meskipun adanya penurunan
secara berangsur-angsur.
 Atrofi otot asini prostat dengan area fokus hiperplasia. Hiperplasia noduler
benigna terdapat pada 75% pria >90 tahun (Stanley, 2006).
b. Wanita
Berikut ini merupakan perubahan yang terjadi pada sistem reproduksi wanita
akibat proses menua:
 Penurunan estrogen yang bersirkulasi, akibatnya atrofi jaringan payudara dan
genital.
 Peningkatan androgen yang bersirkulasi. Implikasi dari hal ini adalah
penurunan massa tulang dengan risiko osteoporosis dan fraktur, peningkatan
kecepatan aterosklerosis (Stanley, 2006).

2.2 Definisi Jatuh

Jatuh merupakan masalah fisik yang sering dialami oleh lansia akibat proses
penuaan (Pudjiastuti, 2003). Jatuh adalah suatu peristiwa yang dilaporkan penderita
atau saksi mata yang melihatnya, mengakibatkan seseorang tersebut menjadi
terduduk atau terbaring tanpa sengaja di lantai atau tempat yang lebih rendah, dengan
atau tanpa kehilangan kesadaran (Tinetti, 2003). Menurut Nanda (2011), risiko jatuh
adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik.
Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek yang sadar
menjadi berada di permukaan tanah tanpa disengaja. Dan tidak termasuk jatuh akibat
pukulan keras, kehilangan kesadaran, atau kejang. Kejadian jatuh tersebut adalah dari

6
penyebab yang spesifik yang jenis dan konsekuensinya berbeda dari mereka yang
dalam keadaan sadar mengalami jatuh (Stanley, 2006).

2.3 Etiologi Jatuh pada Lansia

Stabilitas seseorang untuk berdiri dan beraktivitas itu ditentukan oleh: sistem
sensorik, sistem syaraf pusat, kognitif, dan sistem muskuloskeletal. Pada sistem
sensorik yang berperan di dalamnya adalah penglihatan (visus) dan pendengaran.
Semua gangguan atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan
penglihatan. Begitu pula semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan
pendengaran. Vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia yang diduga karena
adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses menua. Neuropati perifer dan
penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi proprioseptif. Gangguan
sensorik tersebut menyebabkan hampir sepertiga penderita lansia mengalami sensasi
abnormal pada saat dilakukan uji klinik. Sistem saraf pusat (SSP), bila ada penyakit
yang berhubungan dengan saraf seperti stroke dan parkinson yang sering di derita
oleh lansia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik
terhadap input sensorik (Tinetti, 2003).
Penambahan usia dan perubahan yang terjadi karena menua memberikan
kontribusi faktor risiko terhadap tingginya insiden jatuh pada lansia, terutama lansia
perempuan. Prevalensi lansia wanita yang jatuh 3x lebih tinggi dibandingkan lansia
laki-laki, 45% lansia mengalami jatuh saat menjalani proses perawatan yang lama,
30-50% lansia yang berusia 65-69 tahun berisiko jatuh (Tideiksaar,1989 dalam
Miller, 2012).

Penyebab dan faktor risiko jatuh menurut Miller (2012):

1) Perubahan fisik karena menua. Penurunan fungsi penglihatan dan pendengaran,

osteoporosis, melambatnya lansia dalam berespon atau bereaksi terhadap stimulus
dari lingkungan, perubahan gaya berjalan, mudah goyah atau gangguan
keseimbangan, hipotensi postural, dan nokturia.
2) Masalah kesehatan yang umum terjadi pada lansia Demensia atau bingung,
penyakit jantung (aritmia, miokardiak infark), gangguan saraf (parkinson,
hemiplegi), gangguan metabolik (dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit,
hipotiroid), masalah muskuloskeletal (osteoartitis), serangan iskemik yang
sementara, katarak, dan glukoma.

7
3) Faktor psikologis: depresi, ansietas, dan distraksi.
4) Obat-obatan: antikolinergik, obat penenang, anti depresan, anti hipertensi,
vasodilator, obat-obatan anti inflamasi non-steroid, dan interaksi obat.
5) Faktor ekstrinsik: cahaya yang silau, pencahayaan yang kurang, handrail yang
rusak, lantai yang licin, karpet atau keset yang tertekuk, lingkungan yang tidak
dikenal lansia, lantai atau keramik yang tidak rata (ada undakan), ukuran atau
tinggi tempat tidur, kursi dan toilet yang tidak tepat.

2.4 Manifestasi Klinis Resiko Jatuh

Berikut ini merupakan tanda-tanda dan gejala risiko jatuh pada lansia :

1) Aktivitas/istirahat:
Gejala :
a. Nyeri sendi karena gerakan
b. Nyeri tekan
c. Stress pada sendi
d. Kekakuan pada pagi hari biasanya terjadi bilateral dan simetris
e. Limitasi fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang,
pekerjaan, keletihan
Tanda-tanda :
a. Malaise
b. Keterbatasan rentang gerak
c. Atrofi otot, kulit, kontraktor/kelainan pada sendi
2) Kardiovaskuler
Gejala :
Fenomena Raynaud jari tangan/kaki (pucat intermitten, sianosis, kemudian
kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal)
3) Integritas ego
Gejala :
a. Faktor – faktor stres akut atau kronis (finansial, pekerjaan, ketidakmampuan)
b. Faktor – faktor hubungan keputusasaan dan ketidakberdayaan
c. Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi (ketergantungan pada
orang lain)
4) Makanan/cairan

8
 Gejala :
Ketidakmampuan untuk menghasilkan/mengonsumsi makanan/cairan adekuat:
mual, anoreksia, kesulitan untuk mengunyah.
Tanda-tanda :
a. Penurunan berat badan
b. Kekeringan pada membran mukosa
5) Personal Hygiene
Gejala :
Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi,
ketergantungan.
6) Neuro-sensori
Gejala :
a. Kebas
b. Kesemutan pada tangan dan kaki
c. Hilangnya sensasi pada jari tangan

Tanda-tanda : Pembengkakan sendi simetris.

7) Nyeri/kenyamanan
Gejala :
Fase akut dari nyeri (mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak
pada sendi).
8) Keamanan
Gejala :
a. Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan
b. Lesi kulit
c. Ulkus kaki
d. Kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah tangga
e. Demam ringan menetap
f. Kekeringan pada mata dan membran mukosa
9) Interaksi sosial
Gejala :
a. Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/orang lain
b. Perubahan peran
c. Isolasi

9
2.5 Pencegahan Lansia Jatuh

Pencegahan jatuh pada lansia di rumah sakit dan panti (Miller, 2012):

1. Pada lingkungan di sekitar lansia

a. Modifikasi lingkungan
Menurut Budiman (2006), kriteria rumah sehat dan aman adalah harus
dapat menjauhkan penghuninya dari bahaya. Menurut Miller (2012),
Pedoman untuk penilaian keamanan lingkungan untuk usia lanjut adalah :
a. Penerangan
Pencahayaan yang memadai tetapi tidak silau, tombol cahaya mudah
dijangkau, terdapat pencahayaan di tempat-tempat yang sesuai
b. Bahaya
Terdapat karpet atau penutup lantai berbahaya lainnya, tepi karpet tidak
dilem dan ditempelkan ke lantai.
c. Mebel
Tinggi kursi mudah dijangkau, meja stabil dan ketinggian sesuai, perabot
rumah tangga ditempatkan jauh dari daerah berjalan
d. Tangga
Pencahayaan cukup, terdapat lampu di bagian atas dan bawah tangga,
terpasang pegangan tangan di kedua sisi tangga, terdapat warna untuk
menandai tepi tangga, terutama bagian atas dan bawah tangga
e. Kamar Mandi
Pencahayaan cukup, lantai terbuat dari bahan yang tidak licin, terdapat
pegangan didalam kamar mandi, dan terdapat tempat BAB khusus untuk
lansia.
f. Kamar tidur
Ketinggian tempat tidur sesuai, tempat tidur yang terdapat roda terkunci
dengan aman, pencahayaan cukup di jalur antara kamar tidur dan kamar
mandi terutama pada malam hari
g. Dapur
Tempat penyimpanan yang digunakan mudah untuk dijangkau, lantai
terbuat dari bahan yang tidak licin, tumpahan-tumpahan cepat dibersihkan
untuk mencegah terpeleset, tempat penyimpanan dapat dijangkau dengan

10
 mudah, tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang
letaknya tinggi.
b. Orang yang menjaga
Beri pendidikan kesehatan pada petugas, lansia, dan keluarga.
Instruksikan pada lansia dan keluarga tentang program pencegahan jatuh
menggunakan brosur yang berisi informasi tentang cara pencegahan jatuh dan
cara memperoleh bantuan jika terjadi jatuh pada lansia. Berikan pelatihan dan
pendidikan kesehatan tentang program pencegahan jatuh, faktor risiko jatuh
pada lansia, terutama faktor-faktor tersebut berpengaruh terhadap petugas
(misalnya pemasangan restrain, penggunaan sepatu). Pasang poster tentang
pencegahan jatuh pada lansia, agar petugas atau karyawan menjadi lebih
peduli terhadap masalah tersebut.
Health education yang bisa kita berikan kepada keluarga diantaranya
adalah dengan cara menginstruksikan untuk :
a. Menyingkirkan karpet dan benda-benda yang tergeletak serta memperbaiki
lantai yang licin.
b. Memasang traction tape untuk mencegah licin pada permukaan bak mandi
atau shower.
c. Memasang palang untuk pegangan di kamar mandi.
d. Memasang jeruji pengaman di lorong dan tangga.
e. Memindahkan barang-barang yang mengganggu dari dinding di sepanjang
tangga (gantungan jas, rak) (Carpenito, 2009).

2. Pada Diri Lansia

a. Latihan fisik
Mengurangi resiko jatuh dengan meningkatkan kekuatan tungkai dan tangan,
memperbaiki keseimbangan, koordinasi, dan meningkatkan reaksi terhadap
bahaya lingkungan, latihan fisik juga bisa mengurangi kebutuhan obat-obatan
sedatif. Latihan fisik yang dianjurkan yang melatih kekuatan tungkai, tidak
terlalu berat dan semampunya, salah satunya adalah berjalan kaki.
b. Periksa fungsi penglihatan dan pendengaran
c. Memelihara kekuatan tulang

11
  Suplemen nutrisi terutama kalsium dan vitamin D terbukti meningkatkan
densitas tulang dan mengurangi resiko fraktur akibat terjatuh pada orang
tua.
 Berhenti merokok
 Hindari konsumsi alkohol
 Latihan fisik
 Anti-resorbsi seperti biophosphonates dan modulator reseptor estrogen.
 Suplementasi hormon estrogen/terapi hormon pengganti.
d. Manajemen obat-obatan
 Gunakan dosis terkecil yang efektif dan spesifik.
 Perhatikan terhadap efek samping dan interaksi obat.
 Gunakan alat bantu berjalan jika memang di perlukan selama pengobatan.
 Kurangi pemberian obat-obatan yang sifatnya untuk waktu lama terutama
sedatif dan transquilizer.
 Hindari pemberian obat multiple (lebih dari empat macam) kecuali atas
indikasi klinis kuat.
 Menghentikan obat yang tidak terlalu diperlukan.
e. Memperbaiki kebiasaan lansia
 Berdiri dari posisi duduk atau jongkok jangan terlalu cepat.
 Jangan mengangkat barang yang berat sekaligus.
 Mengambil barang dengan cara yang benar dari lantai.
 Hindari olahraga berlebihan.
f. Alas kaki yang digunakan lansia
 Hindari sepatu berhak tinggi, pakai sepatu berhak lebar.
 Jangan berjalan hanya dengan kaos kaki karena sulit untuk menjaga
keseimbangan.
 Pakai sepatu yang antislip.
2.6 Penatalaksanaan Jatuh
1) Saat jatuh
Penatalaksanaan pasien lansia saat jatuh antara lain:
 Imobilisasi
 Manajemen nyeri
 Memberikan minum air putih

12
2) Setelah jatuh
Tujuan penatalaksanaan ini untuk mencegah terjadinya jatuh berulang dan
menerapi komplikasi yang terjadi, mengembalikan fungsi AKS terbaik,
mengembalikan kepercayaan diri penderita (Reuben, 2005).
a) Penatalaksanaan penderita jatuh dengan mengatasi atau mengeliminasi faktor
resiko, penyebab jatuh dan menangani komplikasinya. Penatalaksanaan ini
harus terpadu dan membutuhkan kerja tim yang terdiri dari dokter (geriatrik,
neurologik, bedah ortopedi, rehabilitasi medik, psikiatrik), sosiomedik,
arsitek, dan keluarga penderita.
b) Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk setiap kasus
karena perbedaan faktor-faktor yang dapat mengakibatkan resiko jatuh. Bila
penyebabnya penyakit akut, penanganannya menjadi lebih mudah, sederhana
dan langsung bisa menghilangkan penyebab jatuh serta efektif. Tetapi lebih
banyak pasien jatuh karena kondisi kronik, multifaktorial sehingga diperlukan
terapi gabungan antara obat rehabilitasi, perbaikan lingkungan, dan perbaikan
kebiasaan lansia tersebut. Pada kasus lansia lain, intervensi diperlukan untuk
mencegah terjadinya jatuh ulangan, misalnya pembatasan bepergian/aktivitas
fisik, penggunaan alat bantu gerak.
c) Untuk penderita dengan kelemahan otot ekstremitas bawah dan penurunan
fungsional terapi difokuskan untuk meningkatkan kekuatan dan kelemahan
otot sehingga memperbaiki fungsionalnya. Sayangnya sering terjadi
kesalahan, terapi rehabilitasi hanya diberikan sesaat sewaktu penderita
mengalami jatuh, padahal terapi ini diperlukan terus-menerus sampai terjadi
peningkatan kekuatan otot dan status fungsional.
d) Terapi untuk penderita dengan penurunan gait dan keseimbangan difokuskan
untuk mengatasi / mengeliminasi penyebabnya / faktor yang mendasarinya.
Penderita dimasukkan dalam program gait training, latihan strengthening dan
pemberian alat bantu jalan. Biasanya program rehabilitasi ini dipimpin oleh
fisioterapi. Program ini sangat membantu penderita dengan stroke, fraktur
kolum femoris, arthritis, Parkinsonisme.
e) Penderita dengan dizzines sindrom, terapi ditujukan pada penyakit
kardiovaskuler yang mendasari, menghentikan obat-obatan yang
menyebabkan hipotensi postural seperti beta bloker, diuretik, anti depresan.

13
 f) Terapi yang tidak boleh dilupakan adalah memperbaiki lingkungan rumah /
tempat kegiatan lansia seperti di pencegahan jatuh.

2.7 Komplikasi Jatuh

Jatuh pada lansia menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti (Kane, 1994;
Vander Cammen, 1991) :
1) Perlukaan (Injury)
a. Rusaknya jaringan lunak yang terasa sangat sakit berupa robek atau tertariknya
jaringan otot, robeknya arteri / vena.
b. Patah tulang (fraktur): pelvis, femur (terutama kolum), humerus, lengan bawah,
tungkai bawah, kista.
c. Hematom subdural
2) Perawatan rumah sakit
a. Komplikasi akibat tidak dapat bergerak (imobilisasi)
b. Resiko penyakit-penyakit iatrogenik
3) Disabilitas
a. Penurunan mobilitas yang berhungan dengan perlukaan fisik
b. Penurunan mobilitas akibat jatuh, kehilangan kepercayaan diri, dan pembatasan
gerak.
4) Resiko untuk dimasukkan dalam rumah perawatan (nursing home).
5) Meninggal

14
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN UMUM

3.1 Pengkajian
1) Identitas klien
Identitas klien yang harus dikaji meliputi nama, usia, tempat tanggal lahir,
agama, alamat asal.
2) Data keluarga
Nama keluarga yang dapat dihubungi, hubungan dengan klien, pekerjaan,
alamat, dan nomor telepon.
3) Status kesehatan sekarang
a. Keluhan utama: keluhan yang mungkin muncul antara lain pusing,
lemas, kesulitan untuk menjaga keseimbangan badan dan kesulitan untuk
menggerakkan ekstremitas bawah.
b. Pengetahuan klien dan usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi
keluhan
c. Obat-obatan yang dikonsumsi oleh klien misalnya antihipertensi,
diuretik, autonomik bloker, antidepresan, hipnotik, anxiolitik, analgetik,
psikotropik
4) Perubahan fisiologis terkait proses menua
a. Kondisi umum: adanya kelelahan, gangguan tidur, dan penurunan
kemampuan ADL, nadi, tensi, respirasi, suhu badan
(hipotermi/hipertermi)
b. Integumen: luka bekas jatuh sebelumnya, atrofi kulit, mengkilat, tegang,
nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus kaki.
c. Hematopoetic: anemia
d. Kepala: pusing, terasa berputar, kepala terasa ringan
e. Mata: penurunan visus, nistagmus, pandangan sering berkunag-kunang,
perubahan lapang pandang, perubahan adaptasi terhadap gelap,
penurunan ketajaman persepsi kedalaman dan warna
f. Telinga: gangguan pendengaran, telinga berdenging, vertigo, alat bantu
dengar
g. Hidung sinus

15
 h. Mulut, tenggorokan: membrane mukosa kering
i. Leher
j. Pernafasan: sesak nafas, batuk/bersin
k. Kardiovaskular: aritmia, kelainan katup, hipotensi postural, fenomena
Raynaud jari tangan / kaki, pucat intermitten, sianosis
l. Gastrointestinal: rasa mual, penurunan nafsu makan, anoreksia, kesulitan
untuk mengunyah, mukosa kering, penurunan BB.
m. Perkemihan: inkontinensia, urgency
n. Reproduksi
o. Muskuloskeletal: perubahan sendi, limitasi fungsional, problem kaki
(podiatrik), deformitas, penurunan keseimbangan, kekakuan, gangguan
gaya berjalan, nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk
dengan stress pada sendi, kekakuan pada pagi hari, atrofi otot,
kontraktur.
p. Persarafan: vertigo tipe perifer karena perubahan fungsi vestibuler akibat
proses menua, neuropati perifer, perubahan status mental, defisit fokal,
instabilitas, kekakuan, tremor, perubahan reflex baroreseptor, penurunan
fungsi refleks perlindungan.
5) Potensi pertumbuhan psikososial dan spiritual: insomnia, kesulitan
konsentrasi, stress akut / kronis, gangguan konsep diri, citra tubuh,
kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran;
isolasi.
6) Lingkungan: kondisi lantai yang licin dan mengkilat, permukaan lantai yang
meninggi, penerangan yang kurang, ketinggian tempat tidur yang tidak
sesuai, tidak adanya susut tangan (railing) di tempat yang strategis seperti
kamar mandi dan lorong, banyak barang berbahaya yang menghalangi
mobilitas lansia, lingkungan baru yang belum dikenali oleh lansia.
7) Faktor risiko tambahan

Penyakit yang diderita: penyakit jantung, stroke, gangguan ortopedik dan

neurologik

8) Negative Functional Consequences

a. Kemampuan ADL: resiko jatuh dapat dimiliki oleh klien dengan tingkat
ketergantungan ringan sampai total

16
 b. Aspek kognitif: gangguan kognitif juga merupakan salah satu faktor
risiko jatuh
c. Tes keseimbangan: klien dengan hasil TUG >13,5 detik memiliki resiko
tinggi jatuh, dan klien dengan hasil >24 detik diperkirakan jatuh dalam
kurun waktu 6 bulan.
d. GDS: indikasi depresi mungkin ditemukan pada klien dengan risiko jatuh
e. Status nutrisi: klien dengan moderate hingga high nutritional risk
f. Fungsi sosial lansia
g. Hasil pemeriksaan diagnostik:

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan

9) Lampiran terkait
a. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian sehari-hari (indeks Barthel)

Skor
No Kriteria Skor yang
didapat

1 Makan 0 = tidak mampu

5 = dengan bantuan (memaotong makanan,

mengoleskan selai , dll atau membutuhkan
menu makanan tertentu, misal makana cair,
bubur)

10 = mandiri

2 Mandi 0 = dependen

5 = mandiri

3 Berpakaian 0 = dependen

17
 5 = butuh bantuan

10 = mandiri (mengancingkan, memakai

resleting, menalikan renda/tali)

4 Berhias 0 = butuh bantuan dalam perawatan pribadi

5 = mandiri (mencuci wajah. Keramas, gosok

gigi, bercukur)

5 Kontrol Bowel (BAB) 0 = inkontiensia/ membutuhkan bantuan enema

untuk BAB

5 = sesekali BAB tidak sadar (occasional

accident)

10 = Kontrol BAB baik

6 Kotrol Bladder (BAK) 0 = inkontiensia atau memakia kateter dan tidak

mampu merawat kateter dan baik

5 = sesekali BAK tidak sadar (occasional

accident)

10 = Kontrol BAK baik

7 Penggunaan toilet 0 = Tidak mampu

(mencuci, menyeka,
menyiram) 5 = butuh bantuan, tetapi bisa melakukan
sesuatu dengan mandiri

10 = mandiri

8 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu

5 = dengan bantuan

10 = mandiri

9 Mobilisasi di 0 = tidak mampu mobilisasi atau berjalan/kursi

permukaan datar roda < 45,72 m (50 yard)

5 = mandiri dengan kursi roda > 45,72 m (50

yard), mampu memosisikan kursi roda di
pojok ruangan

10 = berjalan dengan bantuan 1 orang > 45,72 m

(50 yard)

15 = berjalan mandiri (mungkin dengan bantuan

18
 alat, pegangan) sejauh > 45,72 m (50 yard)

10 Berpindah ( dari kursi 0 = tidak mampu berpindah, tidak dapat duduk

ke tempat tidur dan dengan seimbang
sebaliknya
5 = dengan bantuan lebih banyak (1 aau 2 orang
yang membantu)

10 = dengan bantuan lebih sedikit

15 = mandiri

TOTAL SKOR

Interpretasi:
0-20 = ketergantungan total
21-60 = Ketergantungan berat
61-90 = ketergantungan sedang
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)

b. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nama :
Tgl/Jam:

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun:.............................
Hari:................................
Musim:............................
Bulan: .............................
Tanggal :..........................
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………
Panti : ……………….......
Propinsi:…………………
Wisma/Kamar : …………
Kabupaten/kota:……........
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi,
piring, kertas), kemudian
ditanyakankepada klien, menjawab:
1) Kursi 2) Piring 3) Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
a. 93 b. 86 c. 79 d. 72 e. 65

19
 atau
Meminta klien untuk mengeja kata yang
memiliki 5huruf dengan cara terbalik
misal “DUNIA”
Jawaban:
AINUD
Setiap 1 huruf bernilai 1 jika urutan
huruf ada yang salah maka poin
dikurangi 1
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke-2 (tiap poin nilai 1)
1)……….. 2)…………
3)……......
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukkan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :............
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas dengan tangan kanan
5). Lipat dua (ditengah)
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
yang dituliskan di kertas nilai 1 poin)
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan:………………………………………………………………

c. Tes keseimbangan
Time Up and Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

20
 1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun

waktu 6 bulan

>30 detik Resiko tinggi jatuh

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000;

Kristensen, Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

d. GDS
Pengkajian Depresi

Jawaban
Ya Tdk Hasil
No Pertanyaan

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0
kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0
melakukan sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0
anda

21
 11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

e. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators Skor Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang 2
mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum 2
minuman beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2
sehingga tidak dapat makan makanan yang
keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk 4
membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi 1
minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam 2
enam bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang 2
cukup untuk belanja, memasak atau makan
sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk

22
6 ≥ : High nutritional risk

f. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi
sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTA
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu TION
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNER
membicarakan sesuatu dengan saya dan SHIP
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTI
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- ON
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: SKOR
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

g. Pengkajian jika lansia mengalami gangguan kognitif

(a) SPSMQ
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
( SPMSQ )
( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia )

Nama Klien :
Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P
Umur :….Tahun
TB/BB: Cm/ kg
Agama :………….
Suku :…………….

23
 Gol.Darah :
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat :………………………………………………….
Nama Pewancara :…………………………………………………

Skore No Pertanyaan Jawaban

+ -

1 Tanggal berapa hari ini

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama Tempat ini ?

4 Berapa nomor telepon anda ?

Dimana Alamat anda ?
( tanyakan bila tidak memiliki telepon
)

5 Berapa umur anda ?

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

8 Siapa Presiden sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

10 Berapa 20 dikurangi 3 ? (Begitu

seterusnya sampai bilangan terkecil)

Ketengan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

24
 (b) Drawing Clock Test

10)
https://www.google.co.id/search?q=DRAWING+CLOCK+TEST&source=lnms&tbm=i
sch&sa=X&ved=0ahUKEwi45bfY9qDTAhXLtBQKHXXRC6cQ_AUICCgB&biw=1024&b
ih=445#imgrc=VkWWzWV9yzpvzM:

25
 11)

https://www.google.co.id/search?q=DRAWING+CLOCK+TEST&source=lnms&tbm=isch&sa=
X&ved=0ahUKEwi45bfY9qDTAhXLtBQKHXXRC6cQ_AUICCgB&biw=1024&bih=445#imgdii=gz
f9ywmsUu8kvM:&imgrc=VkWWzWV9yzpvzM:

26
3.2 Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

DS: Proses penuaan Domain 4.

- Klien mengungkapkan Activity/Rest
kesulitan untuk Penurunan fungsi sistem Class 2.
menggerakkan badan muskuloskeletal Activity/Exercise
dan kaku sendi
Diagnosis 00091.
- Klien mengeluhkan
ketidaknyamanan saat Penurunan kontrol otot dan Impaired physical
bergerak kekakuan sendi mobility
- Klien mengungkapkan
kesulitan untuk menjaga Penurunan fleksibilitas
keseimbangan ekstremitas
DO:
- Gangguan gaya berjalan Gangguan mobilitas fisik
- Penurunan kemampuan
motorik kasar
- Penururnan kemampuan
motorik halus
- Penurunan reflex
- Tremor saat bergerak
- Postur tidak stabil
- Gerakan melambat

DS: Proses penuaan Domain 4.

- Klien mengeluh Activity/Rest
kesulitan untuk Class 2.
berpindah dari dua Penururnan fungsi kognitif dan Activity/Exercise
tempat dengan jarak
fungsi fisiologis + lingkungan Diagnosis 00090.
dekat tanpa bantuan
yang tidak mendukung Impaired transfer
DO:
- Ketidakmampuan untuk ability
berpindah dar tempat
tidur ke kursi Penurunan kemampuan berpindah
- Ketidakmampuan
berpindah dari posisi
duduk ke berdiri
- Ketidakmampuan
berpindah dari tempat
yang memiliki
ketinggian berbeda
- Ketidakmampuan
berpindah masuk dan
keluar toilet
DS: Penurunan fungsi kognitif dan Domain 4.
- Klien mengeluh fisiologis Activity/Rest

27
 kesulitan untuk berjalan Class 2.
pada permukaan yang Gangguan keseimbangan dan Activity/Exercise
tidak rata (tangga, penglihatan + lingkungan yang Diagnosis 00088.
permukaan yng
tidak mendukung Impaired walking
mananjak atau menurun)
DO:
- ketidakmampuan untuk Mengganggu kebebasan bergerak
menaiki tangga
- ketidakmampuan untuk Ketidakmampuan untuk berjalan
berjalan di permukaan
menanjak atau menurun
- ketidakmampuan untuk
berjalan pada jarak
tertentu
Faktor risiko: Proses penuaan Domain 11.
- klien menceritakan Safety/Protection
pernah jatuh sebelumnya Klien tinggal di lingkungan yang Class 2. Physical
- klien mengeluhkan kurang mendukung injury
kesulitan berjalan Diagnosis 00155. Risk
- usia klien >65 th
Berisiko untuk jatuh for falls
- penurunan fungsi
kognitif pada klien
- lingkungan yang tidak
mendukung (penuh
dengan perabotan, lantai
licin, tidak adanya
penerangan yang cukup,
dan tidak adanya susut
tangan)
- penurunan kekuatan
ekstremitas
- gangguan pendengaran
- gangguan keseimbangan
- gagguan moblitas
- hipotensi ortostatik
- gangguan penglihatan
- penggunaan obat-obatan
(diuretic, antihipertensi,
autonomik bloker,
antidepresan, hipnotik,
anxiolitik, analgetik,
psikotropik)
- hasil TUG test >13,5
detik

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik
2. Gangguan berpindah

28
 3. Gangguan berjalan
4. Risiko jatuh

3.4 Rencana Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa : 00091 – Gangguan mobilitas fisik
NOC NIC

Domain I. functional Domain 1. Physiological: Basic

health Class A. Activity and Exercise Management
Class C. mobility Intervention 0222. Exercise therapy: Balance:
Outcome 0208.  Tentukan kemampuan klien dalam mengikuti aktivitas
Mobility yang membutuhkan keseimbangan
 020801  Evaluasi fungsi sensoris klien (penglihatan,
Keseimbangan pendengaran, & proprioception)
(2-4)  Berikan lingkungan yang aman untuk berlatih
 020809 keseimbangan
Koordinasi (2-  Instruksikan pasien untuk berlati keseimbangan dengan
4) berdiri pada satu kaki, membungkuk ke depan,
 020810 gaya ketahanan stretching, sesuai kebutuhan
berjalan (2-4)  Sediakan alat bantu (mis.: tongkat, walker, bantal atau
 020804 matras) untuk mendukung latihan pasien
gerakan sendi  Bantu pasien untuk berlatih stretching dalam posisi
(2-4) berbaring, duduk dan berdiri
 Bantu pasien untuk berganti posisi (mis.: dari duduk
menjadi berdiri, dari berbaring menjadi duduk) dengan
bantuan benda di sekitarnya sebagai tumpuan
Intervention 0224. Exercise therapy: Joint mobility:
 Tentukan keterbatasan klien dalam menggerakkan
sendinya dan efeknya terhadap fungsi ADL
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tujuan latihan
gerak sendi
 Monitor lokasi dan karakteristik nyeri sendi saat
digerakkan / aktivitas
 Berikan kontrol nyeri sebelum memulai latihan sendi
 Berikan pakaian yang nyaman dan longgar pada pasien
 Lindungi pasien dari trauma selama latihan
 Bantu klien memposisikan tubuhnya untuk gerak sendi
pasif/aktif
 Lakukan latihan ROM, bantu pasien saat diperlukan
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk secara rutin
melakukan latihan ROM
 Berikan pujian pada pasien saat melakukan latihan
dengan benar

2. Diagnosa : 00090 – Gangguan berpindah

29
 NOC NIC

Domain I. Functional Domain 1. Physiological: Basic

Health Class A. Activity and Exercise Management
Class C. Mobility Intervention 0224 Exercise therapy: Joint movement:
Outcomes 0208.  Tentukan keterbatasan klien dalam menggerakkan
Mobility sendinya dan efeknya terhadap fungsi ADL
 Kemampuan  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang tujuan
berpindah latihan gerak sendi
(2-4)  Monitor lokasi dan karakteristik nyeri sendi saat
digerakkan / aktivitas
 Kemampuan
 Berikan kontrol nyeri sebelum memulai latihan sendi
memposisikan
 Berikan pakaian yang nyaman dan longgar pada pasien
tubuh (2-4)
 Lindungi pasien dari trauma selama latihan
 Bantu klien memposisikan tubuhnya untuk gerak sendi
pasif/aktif
 Lakukan latihan ROM, bantu pasien saat diperlukan
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk secara rutin
melakukan latihan ROM
 Berikan pujian pada pasien saat melakukan latihan
dengan benar
Intervention 0226 Exercise therapy: Muscle control
 Tentukan kesiapan klien dalam mengikuti latihan
kontrol otot
 Evaluasi fungsi sensoris (penglihatan, pendengaran dan
propriosepsi)
 Berikan privasi pada klien saat latihan
 Sesuaikan kondisi penerangan, temperatur dan
kebisingan ruangan untuk meningkatkan konsentrasi
klien selama menjalani latihan
 Berikan kontrol nyeri sebelum dimulai latihan
 Evaluasi kebutuhan menggunakan alat bantu selama
latihan
 Berikan contoh satu demi satu gerakan yang harus
dilakukan oleh pasien selama latihan
 Minta pasien untuk mengulang kembali gerakan yang
sudah dicontohkan
 Dorong klien untuk melakukan latihan secara mandiri
dengan teratur
 Monitor respon emosional, kardiovaskular, dan
fungsional klien selama latihan

3. Diagnosa : 00088 – Gangguan berjalan

NOC NIC

Domain I. Functional Domain 1. Physiological: Basic

Health Class A. Activity and Exercise Management

30
Class C. Mobility Intervention 0222. Exercise therapy: Balance:
Outcomes 0208.  Tentukan kemampuan klien dalam mengikuti aktivitas
Mobility yang membutuhkan keseimbangan
 020806  Evaluasi fungsi sensoris klien (penglihatan,
Berjalan (2-4) pendengaran, & proprioception)
 020814  Berikan lingkungan yang aman untuk berlatih
Bergerak keseimbangan
dengan mudah  Instruksikan pasien untuk berlati keseimbangan dengan
(2-4) berdiri pada satu kaki, membungkuk ke depan,
ketahanan stretching, sesuai kebutuhan
 Sediakan alat bantu (mis.: tongkat, walker, bantal atau
matras) untuk mendukung latihan pasien
 Bantu pasien untuk berlatih stretching dalam posisi
berbaring, duduk dan berdiri
 Bantu pasien untuk berganti posisi (mis.: dari duduk
menjadi berdiri, dari berbaring menjadi duduk) dengan
bantuan benda di sekitarnya sebagai tumpuan

4. Diagnosa : 00155 – Risiko jatuh

NOC NIC

Domain IV. Health Domain 4. Safety

Knowledge & Class V. Risk Management
Behaviour Intervention 6490. Fall Prevention:
Class T. Risk Control  Identifikasi penurunan fungsi kognitif dan fisik klien
& Safety yang dapat meningkatkan risiko jatuh
Outcomes 1909. Fall  Identifikasi kebiasaan dan faktor yang dapat
mempengaruhi risiko jatuh
Prevention Behaviour
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
 190905
meningkatkan risiko jatuh
menggunakan  Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan level
susut tangan kelelahan klien selama berpindah
sesuai  Diskusikan hasil observasi gaya berjalan dan gerakan
kebutuhan (3- dengan klien
5)  Sarankan klien untuk merubah gaya berjalannya
 190914
 Sediakan alat bantu berjalan (mis.: tongkat, walker) dan
Menggunakan dorong klien untuk menggunakannya sesuai kebutuhan
keset karet di  Letakkan barang-barang yang dibutuhkan klien dalam
kamar mandi jangkauan klien
(3-5)  Ajarkan teknik jatuh pada pasien untuk meminimalkan
 190918
cedera
menggunakan  Sediakan keset karet di kamar mandi
alat bantu  Sediakan kursi dengan tinggi yang sesuai, yang
penglihatan (3- dilengkapi degan sandaran punggung dan lengan kursi

31
 5) untuk memudahkan berpindah
 190922  Sediakan susut tangan pada tempat-tempat yang sering
sediakan di lewati oleh klien
penerangan  Sesuaikan tinggi tempat tidur dan toilet sesuai
yang memadai kebutuhan klien
(3-5)  Hindarkan perabotan-perabotan rendah (mis.: meja)
 190911 pada jalan yang sering dllewati klien
sesuaikan  Berikan pencahayaan yang adekuat pada setiap ruangan
tinggi toilet  Gunakan permukaan lantai yang tidak licin
dengan  Berikan tanda pada tepi pijakan
kebutuhan (3-  Sediakan perabotan yang kokoh yang tidak akan jatuh
5) apabila digunakan sebagai tumpuan/sandaran
 190912  Edukasikan keluarga tentang faktor-farktor yang dapat
sesuaikan meningkatkan risiko jatuh dan bagaimana keluarga
tinggi kursi dapat mengurangi risiko tersebut
dengan  Usulkan adaptasi lingkungan rumah untuk
kebutuhan (3- meningkatkan keamanan
5)
 190913
sesuaikan
tinggi tempat
tidur dengan
kebutuhan (3-
5)

32
 BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS PADA LANSIA DENGAN RESIKO JATUH

4.1 Kasus
Tn. S berumur 67 tahun seorang duda tinggal di Wisma Kunthi. Tn.
S dititipkan ke Wisma Kunthi karena cucunya sudah bekerja dan tidak ada
yang mengurus di rumah. Meskipun dititipkan ke Wisma Kunthi akan tetapi
cucunya masih sering mengunjungi Tn. S setiap hari minggu. Sebelumnya
pasien bekerja sebagai Tukang Kayu. Klien tinggal di Wisma Kunthi
bersama lansia yang lain. Jumlah kamar 6 buah dengan kondisi kamar cukup
bersih, peralatan makan tertata rapi di atas meja, tidak ada pakaian kotor yang
menumpuk atau tergantung, kondisi tempat tidur bersih. Pertukaran udara
dan cahaya matahari baik. Tingkat kenyamanan dan privasi terjamin. Di panti
juga ada seorang perawat lulusan SPK yang bertugas mengurusi masalah
kesehatan. Hampir semua kebutuhan terpenuhi karena panti menyiapkan
kebutuhan lansia serta kegiatan terjadwal secara teratur. Apabila lansia
mengalami masalah kesehatan yang serius pihak panti akan melakukan
rujukan ke puskesmas maupun rumah sakit, dan ketika dipanti klien juga
selalu melakukan solat 5 waktu serta mendapat pembinaan mental dan rohani
setiap minggu
Tn. S saat ini mengatakan pernah mengalami sakit punggung setahun
yang lalu. Sekarang klien mengeluh lelah jika beraktivitas cepat, penglihatan
kabur, kadang – kadang terasa lemah diseluruh tubuh serta nafsu makan
menurun .
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 80/60 mmHg, Suhu: 37,2°C, Nadi
: 80x/menit, RR: 16x/menit. BB: 37 kg (terdapat penurunan BB), TB: 155cm.
Kesadaran : compos mentis. Suara Napas vesikuler tidak ada suara tambahan.
Pada sitem kardio tidak ada nyeri dada, Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada
edema pada ekstremitas.

33
4.2 Pengkajian
4.2.1 Pengkajian Lansia dengan Model Carol A Miller

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Wisma Kunthi Tanggal Pengkajian : 4 April 2017

1. IDENTITASKLIEN :

Nama : Tn. S

Umur : 67 tahun

Agama : Islam

Alamat asal : Karang Patian – Pulung - Ponorogo.

Tanggal datang : 2 April 2017 Tempat Tinggal Sekarang:Wisma

Kunthi

2. DATAKELUARGA :

Nama : Tn. Asnat

Hubungan : Cucu

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karang Patian – Pulung - Ponorogo.

3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :

Klien mengatakan pernah mengalami sakit punggung setahun yang lalu. Sekarang
klien mengeluh lelah jika beraktivitas cepat, penglihatan kabur, kadang – kadang
terasa lemah diseluruh tubuh serta nafsu makan menurun.

Obat-obatan:Tn.S tidak mengonsumsi obat akhir-akhir ini

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES

MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

34
1. Kondisi Umum

Ya Tidak

Kelelahan : √

Perubahan BB : √

Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √

Kemampuan ADL : √

KETERANGAN : Klien mengatakan nafsu makan menurun

MK: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

2. Integumen

Ya Tidak

Lesi / luka : √

Pruritus : √

Perubahan pigmen : √

Memar : √

Pola penyembuhan lesi : √

3. Hematopoetic

Ya Tidak

Perdarahan abnormal : √

Pembengkakankellimfe : √

Anemia : √

KETERANGAN : MK: Tidak ada masalah keperawatan

35
4. Kepala

Ya Tidak

Sakit kepala : √

Pusing : √

Gatal pada kulit kepala : √

KETERANGAN : MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

5. Mata

Ya Tidak

Perubahan : √
penglihatan
Pakai kacamata : √

Kekeringan mata : √

Nyeri : √

Gatal : √

Photobobia : √

Diplopia : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : Pasien mengeluh pandangannya kabur

MK: Resiko Jatuh

6. Telinga

Ya Tidak

Penurunan : √
pendengaran

36
 Discharge : √

Tinitus : √

Vertigo : √

Alat bantu dengar : √

Riwayat infeksi : √

Kebiasaan : √
membersihkan
telinga

KETERANGAN : Kebiasaan membersihkan telinga tiap 2 hari sekali

MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

7 Hidung sinus

Ya Tidak

Rhinorrhea : √

Discharge : √

Epistaksis : √

Obstruksi : √

Snoring : √

Alergi : √

Riwayat infeksi : √

KETERANGAN : MK: Tidak ditemukan maslah keperawatan

8. Mulut,
tenggorokan

Ya Tidak

Nyeri telan : √

Kesulitan menelan : √

37
 Lesi : √

Perdarahan gusi : √

Caries : √

Perubahan rasa : √

Gigi palsu : √

Riwayat Infeksi : √

KETERANGAN : MK: Tidak ada masalah keperawatan

9. Leher

Ya Tidak

Kekakuan : √

Nyeri tekan : √

Massa : √

KETERANGAN : MK: Tidak di temukan masalah keperawatan

10. Pernafasan

Ya Tidak

Batuk : √

Nafas pendek : √

Hemoptisis : √

Wheezing : √

Asma : √

KETERANGAN : MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

38
11. Kardiovaskuler

Ya Tidak

Chest pain : √

Palpitasi : √

Dipsnoe : √

Paroximal : √
nocturnal
Orthopnea : √

Murmur : √

Edema : √

KETERANGAN : MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

12. Gastrointestinal

Ya Tidak

Disphagia : √

Nausea / vomiting : √

Hemateemesis : √

Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √

Jaundice : √

Perubahan pola BAB : √

Melena : √

Hemorrhoid : √

Pola BAB : Pola BAB 1 hari sekali

KETERANGAN : MK: Tidak ada masalah keperawatan

39
13. Perkemihan

Ya Tidak

Dysuria : √

Hesitancy : √

Urgency : √

Hematuria : √

Poliuria : √

Oliguria : √

Nocturia : √

Inkontinensia : √

Nyeri berkemih : √

Pola BAK : Pola BAK pasien normal dengan frekuensi 5x/hari

KETERANGAN : MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

14. Reproduksi (laki-

laki)

Ya Tidak

Lesi : √

Disharge : √

Testiculer pain : √

Testiculer massa : √

Perubahan gairah : √

40
 sex
Impotensi : √

KETERANGAN : MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan

15. Muskuloskeletal

Ya Tidak

Nyeri Sendi : √

Bengkak : √

Kaku sendi : √

Deformitas : √

Spasme : √

Kram : √

Kelemahan otot : √

Masalahgayaberjalan : √

Nyeri punggung : √

Pola latihan : ROM klien baik/penuh, klien

seimbang dalam berjalan pasien untuk
melakukan ROM aktif, kemampuan
menggenggam kuat, otot ekstremitas
ka/ki sama kuat, tidak ada kelainan
tulang, atrofi dll.

Dampak ADL : klien mampu memenuhi kebutuhan

makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil dan berpakaian secara mandiri.

KETERANGAN : MK:Tidak ada

masalahkeperawatan

16. Persyarafan

Ya Tidak

Headache : √

Seizures : √

41
 Syncope : √

Tic/tremor : √

Paralysis : √

Paresis : √

Masalah memori : √

KETERANGAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak

Cemas : √

Depresi : √

Ketakutan : √

Insomnia : √

Kesulitan dalam : √
mengambil keputusan

Kesulitan konsentrasi : √

Mekanisme koping : Konsep diri baik karena klien mampu memandang

dirinya secara positif dan mau menerima kehadiran

orang lain.

Persepsi tentang kematian: Pasien mengatakan bahwa kematian adalah hal

yang wajib dilewati oleh manusia

Dampak pada ADL: Klien mampu memenuhi kebutuhan makan, kontinen, berpindah,
ke kamar kecil dan berpakaian secara mandiri.

Spiritual

 Aktivitas ibadah : Klien mengatakan selalu melakukan solat 5 waktu dan

42
 mendapat pembinaan mental dan rohani setiap minggu.
 Hambatan :-

KETERANGAN: MK: Tidak ada masalah keperawatan

6. LINGKUNGAN :

Kamar : kondisi kamar cukup bersih, peralatan makan tertata rapi di atas meja,
tidak ada pakaian kotor yang menumpuk atau tergantung, kondisi tempat tidur
bersih. Pertukaran udara an cahaya matahari baik. Tingkat kenyamanan dan
privacy terjamin.

7. ADDITIONAL RISK FACTOR

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi
kondisi saat ini : tidak memiliki kebiasan buruk terkait penyakitnya sekarang

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1) Kemampuan ADL:Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan kebutuhan ADL

klien diskor dengan A karena klien mampu memenuhi kebutuhan makan,
kontinen, berpindah, ke kamar kecil dan berpakaian secara mandiri.
2) Aspek Kognitif: tidak terdapat penurunan pada aspek kognitif pasien
3) Tes Keseimbangan: baik
4) GDS: -
5) Status Nutrisi: baik
6) Fungsi sosial lansia: fungsi sosial nilainya 9, fungsi sosial baik
7)
Kemampuan ADL

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No Kriteria Skor Skor

yang
didapat

1 Makan 0 = tidak mampu 10

43
 5 = dengan bantuan (memaotong makanan,
mengoleskan selai , dll atau
membutuhkan menu makanan tertentu,
misal makana cair, bubur)

10 = mandiri

2 Mandi 0 = dependen 5

5 = mandiri

3 Berpakaian 0 = dependen 10

5 = butuh bantuan

10 = mandiri (mengancingkan, memakai

resleting, menalikan renda/tali)

4 Kontrol Bowel 0 = inkontiensia/ membutuhkan bantuan 10

(BAB) enema untuk BAB

5 = sesekali BAB tidak sadar (occasional

accident)

10 = Kontrol BAB baik

5 Kotrol Bladder 0 = inkontiensia atau memakia kateter dan 10

(BAK) tidak mampu merawat kateter dan baik

5 = sesekali BAK tidak sadar (occasional

accident)

10 = Kontrol BAK baik

6 Penggunaan toilet 0 = Tidak mampu 5

(mencuci, menyeka,
menyiram) 5 = butuh bantuan, tetapi bisa melakukan
sesuatu dengan mandiri

10 = mandiri

7 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 5

5 = dengan bantuan

10 = mandiri

8 Mobilisasi di 0 = tidak mampu mobilisasi atau 15

permukaan datar berjalan/kursi roda < 45,72 m (50 yard)

5 = mandiri dengan kursi roda > 45,72 m (50

44
 yard), mampu memosisikan kursi roda
di pojok ruangan

10 = berjalan dengan bantuan 1 orang >

45,72 m (50 yard)

15 = berjalan mandiri (mungkin dengan

bantuan alat, pegangan) sejauh > 45,72
m (50 yard)

10 Berpindah ( dari 0 = tidak mampu berpindah, tidak dapat 15

kursi ke tempat tidur duduk dengan seimbang
dan sebaliknya
5 = dengan bantuan lebih banyak (1 aau 2
orang yang membantu)

10 = dengan bantuan lebih sedikit

15 = mandiri

TOTAL SKOR 85

Interpretasi:
0-20 = ketergantungan total
21-60 = Ketergantungan berat
61-90 = ketergantungan sedang
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)
1. Aspek Kogniti
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nama :Tn. S
Tgl/Jam : 4 April 2017/ 09.00 WIB

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o Kognitif maksimal
1 Orientasi
2 Orientasi
Klien
5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :.................................
Musim : ............................
Bulan : ..............................
Tanggal :
5 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: ……………………
Panti : …………………

45
 Propinsi: ………………….
Wisma/Kamar : …………
Kabupaten/kota :
…………………………
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi,
piring, kertas), kemudian
ditanyakankepadaklien, menjawab :
a. Kursi 2). piring
3).Kertas
4 Perhatian dan 5 4 Meminta klien berhitung mulai dari
kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72
5). 65
atau
Meminta klien untuk mengeja kata
yang memiliki 5huruf dengan cara
terbalik misal “DUNIA”
Jawaban:
AINUD
Setiap 1 huruf bernilai 1 jika urutan
huruf ada yang salah maka poin
dikurangi 1
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke-2 (tiap poin nilai
1)
1)………..
2)……………
3)…………..
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi
kata berikut:(tidak ada, dan, jika, atau
tetapi)
Klien menjawab :............................

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas dengan tangan
kanan
5). Lipat dua ditengah
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
yang dituliskan di kertas nilai satu
poin.

46
 7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima
yang saling bertumpuk

Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan :
Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan kebutuhan ADL klien diskor dengan A
karena klien mampu memenuhi kebutuhan makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil dan berpakaian secara mandiri.
Pada uji MMSE didapatkan pasien tidak terdapat gangguan kognitif
Tes Keseimbangan

Time Up Go Test

No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 30 Maret 2017 30 detik

2 1 April 2017 29 detik

3 2 April 2017 31 detik

Rata-rata Waktu TUG 30 detik

Interpretasi hasil Tn.S mengalami resiko

tinggi jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun

waktu 6 bulan

47
 >30 detik Resiko tinggi jatuh

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen,

Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4.2.5 GDS (Pengkajian Depresi)

Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

48
Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 0
perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga 2 0
tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4 0
makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 1 0
kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 2
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2 0
untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 4
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

Fungsi Sosial Lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan

49
 saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 1

teman)saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 2
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas /
arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE 2
saya meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 9
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

Analisa Data
No Data Diagnosa Keperawatan
1 DS: Domain 11: Safety/protection
- klien mengeluhkan kesulitan berjalan Class 2: Physical Injury
- usia klien >67 tahun Diagnosa:
- penurunan kekuatan ekstremitas (00155) Resiko jatuh
- Pasien mengeluh pusing dan lemah
diseluruh tubuh
- pasien mengeluh penglihatan kabur
dan pendengarannya menurun
DO:

- hasil TUG test 30 detik

- pasien terlihat akan jatuh saat
mencoba berjalan sendiri
- TD pasien rendah ( 80/60 mmHg)
- lingkungan yang tidak mendukung
(penuh dengan perabotan, lantai licin,
tidak adanya penerangan yang cukup,

50
 dan tidak adanya susut tangan)
2. DS: Domain 2: Nutrition
- pasien mengeluh tidak nafsu makan Class 1: Ingestion
DO: Diagnosa:
- terdapat penurunan berat badan (BB (00002) Nutrisi kurang dari
awal: 45kg, BB sekarang: 37kg) kebutuhan tubuh
- pasien tidak menghabiskan porsi
makannya
IMT= 16.4 kg/m2 (kurus)

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko jatuh
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Rencana Intervensi Keperawatan

1. Resiko jatuh
NOC NIC

Domain IV. Health Knowledge & Domain 4. Safety

Behaviour
Class T. Risk Control & Safety
Outcomes 1909. Fall Prevention
Behaviour
Diharapkan selama 3 x 24 jam
pasien dapat:
 190905 menggunakan susut
tangan sesuai kebutuhan (3-
5)
 190914 Menggunakan keset
karet di kamar mandi (3-5)
 190918 menggunakan alat
bantu penglihatan (3-5)
 190922 sediakan penerangan
yang memadai (3-5)
Class V. Risk Management
Intervention 6490. Fall Prevention:
 Identifikasi penurunan fungsi kognitif
dan fisik klien yang dapat meningkatkan
risiko jatuh
 Identifikasi kebiasaan dan faktor yang
dapat mempengaruhi risiko jatuh
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang
dapat meningkatkan risiko jatuh
 Monitor gaya berjalan, keseimbangan,
dan level kelelahan klien selama
berpindah
 Diskusikan hasil observasi gaya berjalan
dan gerakan dengan klien
 Sarankan klien untuk merubah gaya
berjalannya

51
 190911 sesuaikan tinggi
toilet dengan kebutuhan (3-5)
 190912 sesuaikan tinggi
kursi dengan kebutuhan (3-5)
 190913 sesuaikan tinggi
tempat tidur dengan
kebutuhan (3-5)
 Sediakan alat bantu berjalan (mis.:
tongkat, walker) dan dorong klien untuk
menggunakannya sesuai kebutuhan
 Letakkan barang-barang yang dibutuhkan
klien dalam jangkauan klien
 Ajarkan teknik jatuh pada pasien untuk
meminimalkan cedera
 Sediakan keset karet di kamar mandi
 Sediakan kursi dengan tinggi yang
sesuai, yang dilengkapi degan sandaran
punggung dan lengan kursi untuk
memudahkan berpindah
 Sediakan susut tangan pada tempat-
tempat yang sering di lewati oleh klien
 Sesuaikan tinggi tempat tidur dan toilet
sesuai kebutuhan klien
 Hindarkan perabotan-perabotan rendah
(mis.: meja) pada jalan yang sering
dllewati klien
 Berikan pencahayaan yang adekuat pada
setiap ruangan
 Gunakan permukaan lantai yang tidak
licin
 Berikan tanda pada tepi pijakan
 Sediakan perabotan yang kokoh yang
tidak akan jatuh apabila digunakan
sebagai tumpuan/sandaran
 Edukasikan keluarga tentang faktor-
farktor yang dapat meningkatkan risiko
jatuh dan bagaimana keluarga dapat
mengurangi risiko tersebut
 Usulkan adaptasi lingkungan rumah
untuk meningkatkan keamanan
52
 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NOC NIC

Domain II. Physiologic Health Domain 1. Physiological: Basic

Class K. Digestion & nutrition
Outcomes
1004. Nutritional Status
Diharapkan selama 2 x 24 jam
pasien dapat:
 100401 Pemasukan nutrisi
(2-4)
 100402 Pemasukan makanan
(2-4)
 100403 Energy (2-4)
Class D. Nutrition Support
Intervention 1100 Nutrition management
 Tentukan status nutrisi pasien dan
kemampuannya untuk memenuhi
kebutuhan nutris
 Tentukan jumlah kalori, dan tipe nutrisi
yang dapat dikonsumsi untuk memenuhi
kebutuhan
 Siapkan lingkungan optimal untuk makan
 Anjurkan pasien untuk memonitor kalori
dan intake makanan
Intervention 1120 Nutrition therapy
 Lakukan pengkajian nutrisi komplet
 Kolaborasikan dengan ahli gizi mengenai
jumlah kalori dan tipe makanan yang
harus dikonsumsi klien untuk memenuhi
kebutuhannya
 Tentukan kebutuhan untuk memasang
tube enteral
 Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai
resep

53
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Jatuh merupakan masalah fisik yang sering dialami oleh lansia akibat
proses penuaan. Etiologi dari resiko jatuh pada lansia adalah perubahan fisik
karena menua, masalah kesehatan yang dialami oleh lansia, faktor psikologis,
obat-obatan antikolinergik, dan faktor ektrinsik.Manifestasi klinis dari jatuh
diantaranya adalah nyeri pada persendian, hilangnya sensasi pada jari tangan,
ketidakmampuan untuk mengonsumsi makanan /cairan adekuat,
ketergantungan pada orang lain.
Cara pencegahan lansia jatuh adalah identifikasi lansia yang beresiko
jatuh, memberikan pendidikan kesehatan pada lansia, petugas, dan keluarga,
intervensi untuk diimplementasikan pada semua lansia yang beresiko jatuh.
Cara penatalaksanaan jatuh yang bisa dilakukan diantaranya adalah
penatalaksanaan penderita jatuh dengan mengatasi atau mengeliminasi faktor
resiko, penatalaksanaan bersifat individual, terapi difokuskan untuk
meningkatkan kekuatan dan kelemahan otot sehingga memperbaiki
fungsionalnya, memperbaiki lingkungan rumah/tempat kegiatan lansia untuk
mencegah jatuh.Komplikasi dari jatuh diantaranya adalah perlukaan,
perawatan rumah sakit, disabilitas, resiko untuk dimasukkan dalam rumah
perawatan, bahkan sampai meninggal.
Dari asuhan keperawatan umum, diangkat beberapa diagnosa
keperawatan seperti gangguan mobilitas fisik, gangguan berpindah, gangguan
berjalan, resiko jatuh.Dari asuhan keperawatan kasus, diangkat beberapa
diagnosa keperawatan seperti gangguan berjalan, hambatan mobilitas fisik,
resiko jatuh, gangguan menelan, nutrisi kurang dari kebutuhan, gangguan
komunikasi verbal, dan harga diri rendah situasional.

5.2 Saran
Sebagai petugas kesehatan kita harus memberikan asuhan keperawatan
seperti yang sudah tercantum di atas sehingga resiko jatuh pada lansia dapat
diminimalkan.

54
 Sebagai keluarga yang memiliki lansia, sebaiknya lebih memberikan
perhatian lebih dalam menjaga lansia agar tidak mengalami jatuh dan
mencegah lansia agar tidak mengalami komplikasi yang lain akibat jatuh.

55
 DAFTAR PUSTAKA

Miller, Carol A. 2012. Nursing for wellness in older adults (6th ed.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins

Efendi, Ferry Makhfudli. 2009. Keperawatan Kesehatan Komunitas : Teori dan

Praktik dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Nanda. 2011. Diagnosis keperawatan: Definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta:

EGC

Potter, P.A & Perry, A.G. 2006. Fundamentals of nursing (6 th ed.). St. Louis,
Missouri: Mosby, Inc

Tinetti, M.E. 2003. Preventing Falls in Elderly Persons. The New England Journal of
Medicine, 348;1.

Mubarak dkk. 2009. Ilmu Keperawatan Komunitas: Konsep dan Aplikasi. Jakarta:
Salemba Medika

Nugroho, Wahyudi. 2008. Keperawatan Gerontik & Geriatrik Edisi ke 2. Jakarta:

EGC

Stanley, Mickey, dkk. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik Edisi 2. Jakarta: EGC

Surilena, Agus D. 2006. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Depresi Lansia. Jakarta:

Majalah Kedokteran Damais

Hawari, D. (2001). Manajemen Stres Cemas dan Depresi. Jakarta: Gaya Baru.
Nugroho, W. (2000). Keperawatan Gerontik. Jakarta: EGC.
Pudjiastuti, S. (2003). Fisioterapi Pada Lansia. Jakarta: EGC.
Toni Setiabudhi dan Hardiwinoto.1999.Panduan Gerontologi Tinjauan dari
Berbagai Aspek.. Jakarta:Gramedia Pustaka Utama
Tamher dan Noorkasiani.2009.Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan
Keperawatan. .Jakarta: Salemba Medika

56