Melaksanakan Ketentuan Pasal 9
Melaksanakan Ketentuan Pasal 9
TENTANG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERIZINAN
RUMAH SAKIT
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2
(1) Peraturan Menteri ini mengatur mengenai perizinan rumah sakit yang meliputi izin
pendirian dan izin penyelenggaraan rumah sakit.
(2) Sesuai tugas pokok dan fungsi, rumah sakit wajib menyelenggarakan dan
menyediakan :
a. pelayanan gawat darurat
b. pelayanan medis
c. pelayanan penunjang medis dan non medis
d. pelayanan keperawatan
e. pelayanan rujukan
f. administrasi dan manajemen
Bagian Kesatu
Jenis Rumah Sakit
Pasal 3
Bagian Kedua
Klasifikasi Rumah Sakit
Pasal 4
Pasal 5
(1) Rumah sakit umum diklasifikasikan menjadi :
- Rumah sakit kelas A
- Rumah sakit kelas B pendidikan
- Rumah sakit kelas B non pendidikan
- Rumah sakit kelas C
- Rumah sakit kelas D
(2) Rumah sakit khusus diklasifikasikan menjadi :
- Rumah sakit kelas A
- Rumah sakit kelas B
- Rumah sakit kelas C
(3) Ketentuan tentang klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri dengan peraturan
Menteri.
Bagian Kesatu
Jenis Perizinan
Pasal 6
(1) Untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi seluruh pihak yang
terkait, maka setiap rumah sakit harus memiliki izin.
(2) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari izin pendirian dan izin
penyelenggaraan rumah sakit.
(3) Izin pendirian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin yang
diberikan untuk mendirikan rumah sakit.
(4) Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan izin
yang diberikan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
(5) Izin penyelenggaraan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) terdiri dari izin
penyelenggaraan sementara dan izin penyelenggaraan tetap.
Bagian Kedua
Persyaratan Izin Pendirian
Pasal 7
(1) Persyaratan untuk memperoleh izin pendirian rumah sakit meliputi, studi
kelayakan, master plan, status kepemilikan, rekomendasi izin mendirikan, izin
undang-undang gangguan (HO), persyaratan pengolahan limbah, sertifikat
tanah, izin mendirikan bangunan (IMB), izin penggunaan bangunan (IPB) dan
surat izin tempat usaha (SITU).
(2) Studi kelayakan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi nama,
jenis dan klasifikasi rumah sakit, kajian terhadap kebutuhan akan layanan
rumah sakit, kebutuhan sarana/fasilitas, peralatan medik/non medik, dan tenaga
yang di butuhkan, serta kemampuan pembiayaan.
(3) Master plan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) meliputi identifikasi
proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada, modal
dan biaya berulang dan pelaksanaan strategi.
(4) Persyaratan pengolahan limbah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas,
meliputi Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL), Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) dan atau Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL) yang
dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi rumah sakit sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 8
Bagian Ketiga
Persyaratan Izin Penyelenggaraan
Pasal 9
Bagian Keempat
Persyaratan Izin Rumah Sakit Dalam Rangka Penanaman Modal
Pasal 10
(1) Penanaman modal terdiri dari Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) dan
Penanaman Modal Asing (PMA).
(2) Persyaratan pendirian Rumah Sakit PMDN/PMA meliputi:
a. Permohonan izin pendirian Rumah Sakit dari pemilik Rumah Sakit kepada
Menteri Kesehatan RI melalui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 6
b. Persetujuan dari Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM).
c. Studi kelayakan.
d. Rekomendasi izin pendirian dari Dinas Kesehatan Provinsi.
e. Sertifikat tanah atas nama pemilik RS.
f. Salinan pengesahan badan hukum pemilik RS dari Departemen Hukum dan
HAM.
BAB V
TATALAKSANA PERIZINAN
Bagian Kesatu
Tatalaksana Izin Pendirian
Pasal 11
(1) Permohonan izin pendirian rumah sakit diajukan oleh calon pemilik rumah sakit
sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.
a. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas A, Rumah Sakit Umum kelas B
pendidikan, Rumah Sakit Khusus kelas A dan Rumah Sakit PMDN/PMA
diberikan oleh Menteri setelah mendapat rekomendasi Dinas Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
b. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas B non pendidikan, Rumah Sakit
Khusus kelas B diberikan oleh Dinas Kesehatan Provinsi setelah
mendapat rekomendasi dari Menteri dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
c. Izin pendirian Rumah Sakit Umum kelas C, Rumah Sakit Umum kelas D
dan Rumah Sakit Khusus kelas C diberikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setelah mendapat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Provinsi.
(2) Rumah sakit harus mulai dibangun, selambat-lambatnya 1 (satu) tahun setelah
mendapatkan izin pendirian.
(3) Izin pendirian berlaku 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (satu) kali
dengan lama berlaku 1 (satu) tahun.
Pasal 12
Pasal 13
(1) Setiap rumah sakit yang telah mendapakan izin penyelenggaraan harus
melakukan proses registrasi dan akreditasi.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai registrasi dan akreditasi ditetapkan oleh
Menteri.
Bagian Ketiga
Tatalaksana Perizinan Rumah Sakit PMDN/PMA
Pasal 14
Bagian Keempat
Pencabutan Izin
Pasal 15
Bagian Keempat
Tatacara Pencabutan Izin
Pasal 16
BAB VI
PENETAPAN DAN PENINGKATAN KELAS RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 17
(1) Setiap rumah sakit wajib mendapatkan penetapan kelas oleh Menteri.
(2) Rumah sakit yang mampu meningkatkan dan memenuhi persyaratan yang
ditentukan dapat melakukan peningkatan kelas.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai klasifikasi rumah sakit diatur tersendiri.
Bagian Kedua
Tatalaksana Penetapan dan Peningkatan Kelas
Pasal 18
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 19
(1) Menteri melakukan pembinaan dan pengawasan dalam peraturan menteri ini
kepada pemerintah daerah provinsi
BAB VIII
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Pasal 20
Pasal 21
BAB IX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 22
(1) Seluruh peraturan yang terkait dengan perizinan rumah sakit masih tetap
berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam peraturan ini.
BAB X
PENUTUP
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 11
Pasal 23
Ditetapkan di :
pada tanggal :
Lampiran
Peraturan Menteri Kesehatan
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 12
Nomor :
Tanggal :
a. Bangunan Umum
1. Rasio bangunan minimal 50 m2 setiap penyediaan 1 (satu) tempat tidur.
2. Bangunan meliputi :
a. Bangunan atau ruangan untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
kamar operasi.
b. Bangunan instalasi penunjang medik yang terdiri dari yaitu laboratorium,
radiologi, farmasi dan sterilisasi.
c. Bangunan administrasi, ruang komite medik/ruang tenaga medis, ruang
tenaga keperawatan dan ruang pertemuan staf.
d. Bangunan atau ruangan penunjang sarana rumah sakit meliputi dapur,
gudang, cuci, bengkel, kamar jenazah dan lain sebagainya.
3. Perbandingan jumlah tempat tidur dengan luas lantai untuk ruang perawatan
dan ruang isolasi sebagai berikut :
a. Ruang bayi :
Ruang perawatan minimal 2 m2/ tempat tidur
Ruang isolasi minimal 3, 5 m2/ tempat tidur
b. Ruang dewasa/ anak :
Ruang perawatan minimal 4,5 m2/ tempat tidur
Ruang isolasi minimal 6 m2/ tempat tidur
4 Seluruh bangunan harus memenuhi aspek keselamatan dan keamanan,
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
Aspek keselamatan dan keamanan pasien antara lain :
a. Pegangan sepanjang tangga.
b. Toilet dilengkapi pegangan dan bel
c. Pintu dapat dibuka dari luar.
5 Seluruh ruangan memenuhi persyaratan minimal untuk kebersihan, bebas
polusi, ventilasi, penerangan dan sistem keselamatan kerja, kebakaran dan
kewaspadaan bencana.
b. Bangunan Khusus
2. Kamar Operasi
a) Kamar operasi adalah unit kerja tempat dilakukan tindakan operasi.
b) Rancang bangunan kamar operasi harus memenuhi syarat:
1. Mudah dicapai, baik untuk kasus rutin maupun kasus darurat.
2. Penerimaan pasien berdekatan dengan perbatasan daerah steril dan
non-steril.
3. Ada kebebasan bergerak bagi tempat tidur (brancard) pasien dengan
sedikit persimpangan.
4. Ada batas yang jelas antara daerah steril dan non-steril yang dibuat
sedemikian rupa sehingga mendorong peningkatan disiplin pemakaian
baju steril.
c) Ruangan kamar operasi harus memenuhi syarat :
1. Kamar yang tenang, tempat pasien menunggu tindakan anestesi, dan
dilengkapi dengan fasilitas untuk induksi anestesi.
2. Kamar pulih (recovery).
3. Ruang ganti pakaian petugas pria dan wanita terpisah.
4. Kamar operasi yang berhubungan langsung dengan kamar induksi.
5. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan, linen, Obat/farmasi
termasuk bahan narkotik.
6. Ruang/tempat pengumpulan/pembuangan peralatan dan linen bekas
pakai operasi.
7. Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan yang cukup bagi petugas
yang harus berada di Kamar Operasi dalam jangka lama.
d) Perlengkapan kamar operasi harus memenuhi syarat :
1. Alat pengatur temperatur dan kelembaban yang aman bagi pasien
yang dibius. Peralatan ini diperiksa oleh petugas pemeliharaan
(maintenance) secara teratur.
2. Ada persediaan gas medis yang cukup.
3. Ada pengisap lendir yang berfungsi baik.
4. Ada kotak kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan.
5. Cukup tersedia cadangan gas medis, listrik diesel, UPS dan pengisap
lendir yang dapat bekerja bila sumber listrik utama mati.
e) Persyaratan kamar operasi lainnya :
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 15
1. Dinding, lantai dan langit-langit dari bahan yang kedap air.
2. Pertemuan lantai, dinding dan langit-langit dengan lengkung.
3. Berwarna terang.
4. Tinggi langit-langit rata-rata 2,70 – 3,30 m dari lantai.
5. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m
6. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan
berwarna terang.
7. Tersedia lampu operasi dengan pemasangan balance/keseimbangan
baik jumlah lampu operasi dan ketinggian pemasangan memperhatikan
norma.
8. Semua kotak kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,
40 m dari lantai.
9. Suhu diusahakan 22 - 25 0 C dan kelembaban 50 - 60%.
10. Pencahayaan 300 - 500 lux, meja operasi 10.000 - 20.000 lux.
11. Ventilasi digunakan AC sentral atau semi sentral dengan 98% steril dan
dilengkapi saringan. Ventilasi harus dengan sistem tekanan positif/ total
pressure.
12. Arah udara bersih yang masuk kedalam kamar operasi dari atas ke
bawah.
13. Semua pintu kamar harus selalu dalam keadaan tertutup.
14. Tidak boleh terdapat hubungan langsung dengan udara luar, untuk itu
harus dibuat ruang antara.
15. Tersedianya ruangan cuci tangan/scrub-up
16. Hubungan dengan ruang scrub-up untuk melihat ke dalam ruang
operasi perlu dipasang jendela kaca mati, hubungan ke ruang steril dari
bagian cleaning cukup dengan sebuah loket yang dapat dibuka/ditutup.
17. Pemasangan gas medis secara sentral diusahakan melalui atas langit-
langit.
18. Di bawah meja operasi perlu adanya kabel anti petir yang dipasang di
bawah lantai.
19. Ada sistem pembuangan gas anestesi yang aman.
3. Ruang Laboratorium
a. Lantai dan dinding terbuat dari bahan yang kedap air.
b. Tinggi langit-langit antara 2,70 – 3.30 m dari lantai.
c. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m
d. Ambang bawah jendela minimal 1 m dari lantai.
e. Semua kotak kontak dan saklar dipasang sekitar meja kerja beton.
f. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, berwarna terang
dan tahan terhadap perusakan oleh bahan kimia.
g. Lokasi mudah dicapai pasien
h. Luas ruangan minimal 30 m2
i. Meja beton dilapisi dengan porselin/ keramik dengan tinggi 0, 80 – 1, 00
m.
j. Meja untuk instrumen elektronik harus tahan getaran.
k. Dinding ruang dapur, kamar mandi/toilet dilapisi porselin atau keramik
minimal 1, 50 m dari lantai.
l. Dilengkapi wastafel/ tempat cuci
m. Dipasang exhaust fan untuk menghilangkan bau kimia.
n. Ruang harus memiliki pencahayaan yang baik.
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 16
o. Ruang harus memiliki ventilasi yang baik.
p. Terdapat penataan ruang (ruang tunggu, ruang penerimaan/
pengambilan spesimen).
q. Tersedianya sumber air bersih.
r. Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat
dimonitor.
s. Tersedia sumber gas.
t. Tersedianya unit transfusi darah/bank darah rumah sakit
4. Ruang Sterilisasi
a. Dinding dan langit-langit dari bahan yang kedap air.
b. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air dan
berwarna terang.
c. Langit-langit terbuat dari bahan-bahan yang kuat.
d. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
e. Ambang bawah jendela minimal 1, 00 m dari lantai.
f. Meja beton dilapisi porselin atau keramik dengan tinggi 0, 80 – 1,
00 m dari lantai.
g. Semua kotak kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1, 40 m
dari lantai.
h. Gudang untuk ruang sterilisasi harus benar-benar steril.
i. Perlu handswitch untuk sterilisasi dengan kapasitas daya listrik besar.
5. Ruangan Radiologi
a. Ruangan untuk Diagnostik Radiologi (Ruang Radiodiagnostik)
1. Dinding ruangan terbuat dari pasangan batu bata dengan campuran 1
semen : 3 pasir, bagian dalam dilapisi dengan lempengan timah hitam
(Plumbum/Pb), setebal 2 mm, sebelum diplester minimal setinggi 2 m
dari lantai Atau dinding ruangan terbuat dari beton setebal 15 cm,
dengan plesteran (bahan beton dari split dengan densitas 2,3 gr/cm 3
atau batu koral dengan densitas 1,8 gr/cm3.
2. Semua pintu kayu dan kusen bagian dalamnya, harus dilapisi timah
hitam (Pb) setebal 2 mm.
3. Jendela harus minimal setinggi 2 (dua) meter dari lantai ruangan
periksa.
4. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air serta mudah
dibersihkan.
5. Langit-langit terbuat dari bahan multiplek, dengan ketinggian 2, 70
meter dari lantai.
6. Stop kontak khusus untuk pesawat X-ray dipasang pada ketinggian
1,40 meter dari atas lantai.
7. Jendela yang membatasi ruangan X-ray dengan ruang operator
memakai kaca timbal/lead glass dengan ketebalan equivalen 2 mm
Pb, ukuran kaca Pb 40 cm x 60 cm.
8. Tembok pembatas antara ruang X-ray dengan kamar gelap dilengkapi
dengan transfer cassette, dan harus dilapisi plumbum 2 mm .
9. Pemasangan AC pada ruang pesawat X-ray bukan merupakan suatu
keharusan tetapi merupakan anjuran agar pesawat tidak cepat rusak.
10. Kalau pesawat X-ray yang dipasang dalam ruangan ini dilengkapi
dengan fasilitas untuk penyinaran tembus (fluoroscopy) tanpa layar
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 17
monitor, maka ruang ini hanya kedap cahaya dan perlu dipasang lampu
merah.
b. Kamar Gelap
1. Langit-langit terbuat dari multiplek dengan tinggi 2,70 m dari lantai.
2. Lebar daun pintu minimal 1,20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
3. Semua kotak kontak dan saklar dipasang minimal setinggi 1,40 m dari
lantai.
4. Pencahayaan pada kamar gelap menggunakan safelight berwarna
merah tidak merusak film.
5. Perlu adanya persediaan air bersih dan exhause fan dengan
pemasangan yang kedap cahaya.
6. Jika dilengkapi dengan transfer cassette box, maka pemasangan harus
menjamin bahwa sinar X dan cahaya tidak dapat masuk ke kamar
gelap.
c. Ruang dengan Radioisotop.
Ruang radioisotop / ruang isolasi harus terpisah dengan ruang tunggu
pasien.
Oleh karena memakai sinar pengion berenergi tinggi maka dengan
ketebalan dinding memerlukan perhitungan.
d. Ruangan untuk melakukan pelayanan radioterapi memerlukan persyaratan
dan penghitungan khusus, berhubungan dengan sinar pengion yang
dipakai berenergi sangat tinggi. Untuk itu mengacu pada standar
pelayanan radioterapi .
e. Ruangan untuk melakukan pelayanan kedokteran nuklir memerlukan
persyaratan dan penghitungan khusus, berhubungan dengan
radiofarmaka/ radionukleida. Untuk itu mengacu pada standar pelayanan
kedokteran nuklir.
7. Kamar Mayat
a. Dinding dilapisi porselin atau keramik.
b. Lebar pintu minimal 1, 20 m dan tinggi minimal 2,10 m.
c. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, mudah dibersihkan dan
berwarna terang.
d. Dilengkapi dengan sarana pembuangan air limbah.
9. Kamar Isolasi
Disain :
a. Pasien didalam satu ruangan tersendiri, bila tidak tersedia, penempatan
pasien dapat secara kohorting dan jarak antar tempat tidur minimal 2
meter dan disekat
b. Ruangan bertekanan negatif dengan 6 – 12 ACH per jam atau
menggunakan HEPA filter
c. Pintu harus tertutup
d. Jendela berukuran tinggi 0,5 m dan lebar 0,5 m, membuka keluar dan tidak
mengarahkan ke daerah publik
e. Alur masuk tidak sama dengan alur keluar
f. Memiliki ruang ganti anteroom
g. Memiliki kamar mandi pasien dan petugas
h. 1 wastafel tiap 6 TT
i. Kamar Isolasi Khusus misalnya : Avian Influenza, kamar mandi petugas
dilengkapi dengan shower
a. Bangunan ICU :
Terisolasi (dirancang khusus agar terhindar dari faktor luar
ruang, misal: bakteri, udara kotor, kebisingan suara, dll)
Mempunyai standar tertentu terhadap : Bahaya api, Ventilasi,AC,
Exhaust Fan, Pipa air, Komunikasi, Bakteriologis, Kabel monitor
Lantai mudah dibersihkan, keras dan rata
b. Area Pasien:
Unit terbuka 12 – 16 m2/ tempat tidur
Unit tertutup 16 – 20 m2/ tempat tidur
Jarak antara tempat tidur : 2 m
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 20
Unit terbuka mempunyai 1 (satu) tempat cuci tangan setiap 2
tempat tidur
Unit tertutup 1 ruangan 1 tempat tidur cuci tangan
Harus ada sejumlah outlet yang cukup sesuai dengan level ICU.
ICU tersier paling sedikit 3 outlet udara-tekan, dan 3 pompa
hisap dan minimal 16 stop kontak untuk tiap tempat tidur
Pencahayaan cukup dan adaekuat untuk observasi klinis
dengan lampu TL day light 10 watt/m 2. Jendela dan akses
tempat tidur menjamin kenyamanan pasien dan personil. Disain
dari unit juga memperhatikan privasi pasien.
c. Area Kerja
Ruang yang cukup untuk staf dan dapat menjaga kontak visual
perawat dengan pasien
Ruang yang cukup untuk memonitor pasien, peralatan resusitasi
dan penyimpanan obat dan alat (termasuk alat pendingin)
Ruang yang cukup untuk mesin X- Ray mobile dan mempunyai
negatif skop
Ruang untuk telpon dan sistem komunikasi lain, komputer dan
koleksi data, juga tempat untuk penyimpanan alat tulis dan
terdapat ruang yang cukup untuk resepsionis dan petugas
administrasi
d. Lingkungan
Mempunyai pendingin ruangan/ AC yang dapat mengontrol suhu
dan kelembaban sesuai dengan luas ruangan. Suhu 22 0-250 C
kelembaban 50 – 70 %
e. Ruang Isolasi
Dilengkapi dengan tempat cuci tangan dan tempat ganti pakaian
sendiri
f. Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih
Untuk menyimpan monitor, ventilator, pompa infurs dan pompa
syringe, peralatan dialistis, alat-alat sekali pakai, cairan,
penggantung infus, troli, penghangat darah, alat hisap, linen dan
tempat penyimpanan barang dan alat bersih
g. Ruang tempat pembuangan alat/ bahan kotor
Ruang untuk membersihkan alat-alat, pemeriksaan urine,
pengosongan dan pembersihan pispot dan botol urine. Disain unit
menjamin tidak ada kontaminasi
h. Ruang perawat
Terdapat ruang terpisah yang dapat digunakan oleh perawat yang
bertugas dan pimpinannya
i. Ruang staf Dokter
Tempat kegiatan organisasi admistrasi termasuk kantor Kepala
Bagian dan staf , dan kepustakaan
j. Ruang tunggu keluarga pasien
k. Laboratorium
Harus dipertimbangkan pada unit yang tidak mengandalkan
pelayanan terpusat
Ditetapkan di :
pada tanggal :
7. Perhubungan
a. Bagaimana keadaan jalan menuju ke rumah sakit ini ?
1) Baik/rusak
2) Satu jalur/Dua jalur
3) Di lewati kendaraan umum atau tidak
b. Apakah jalan di depan lokasi rumah sakit yang diusulkan sering terjadi
kemacetan ? Ya/Tidak
c. Apakah ada sambungan telepon/radio ke rumah sakit ini ? Ya/Tidak
Draft Ditjen Bina Pelayanan Medik’09, 01/07//09 26
d. Bila tidak, apakah ada cara telekomunikasi lainnya ?,
sebutkan ...............
e. Berapa jumlah ambulan yang direncanakan ?
8. Perencanaan Pelayanan RS
Sebutkan jenis pelayanan spesialisasi yang direncanakan.
9. Perencanaan Bangunan RS
a. Luas seluruh bangunan yang direncanakan ............... m2
b. Apakah sudah ada Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ?
c. Apakah bangunan bertingkat atau tidak, bila bangunan bertingkat, berapa
jumlah tingkatnya dan berapa luas lantai dasar yang direncanakan ?
1) Jumlah tingkat yang direncanakan
2) Bila bertingkat, jumlah luas lantai dasar ......................... m2
d. Berapakah rencana jumlah tempat tidur dan rencana proporsi tempat tidur di setiap
kelas perawatan
Kelas Perawatan Jumlah TT Jml TT / Kamar
Rumah Sakit
ViP/Utama
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Jumlah TT seluruhnya
e. Apakah dalam bangunan rumah sakit yang diusulkan ada unit-unit sebagai berikut ?
Bangunan ada/tidak Keterangan
1. Unit rawat jalan/polikinik
2. Unit gawat darurat
3. Unit rawat inap
4. Kamar operasi
5. Kamar bersalin
6. Laboratorium
7. Radiologi
8. Farmasi
9. Sterilisasi
10.Ruang administrasi
11. Dapur, dst
Catatan : Lampirkan denah situasi rencana bangunan rumah sakit
12. Ketenagaan
a. Direktur rumah sakit :
1) Nama : ...............................
2) Pendidikan : ................…...........
b. Daftar rencana ketenagaan
Jenis tenaga Jml Rekruitmen *) FT **) PT ***)
Dokter spesialis
Dokter umum
Dokter gigi
Perawat
Tenaga kesehatan lain
Non medis
lain-lain
Keterangan :
*) Rekruitment bisa ditulis dari : rumah sakit lain, Depkes, Departemen
lain, Pensiunan, TNI/Kepolisian, dll
**) FT = Full time
***) PT = Part time
UMUM
1. Nama rumah sakit
2. Alamat rumah sakit
3. Pemilik rumah sakit
4. Alamat pemilik rumah sakit
5. Jenis rumah sakit a. RS Umum
b. RS Khusus
6. Kelas rumah sakit a. Kelas D
b. Kelas C
c. Kelas B
7. Jenis ijin yang a. Ijin sementara penyelenggaraan
Diajukan b. Ijin tetap penyelenggaraan
c. Ijin perpanjangan penyelenggaraan
8. Direktur rumah sakit a. Nama :
b. Pendidikan :
9. Luas tanah
10. Luas bangunan
11. Untuk bangunan Bertingkat :
Jumlah tingkat
Luas lantai dasar
12. Jumlah tempat tidur
PELAYANAN MEDIK
No. KRITERIA YA/TIDAK
1. PELAYANAN RAWAT JALAN
4. PERAWATAN INTENSIF
(Catatan : apabila rumah sakit tidak mempunyai ruang intensif maka kolom ketiga
agar ditulis NA = Not aplicable)
PELAYANAN PENUNJANG