FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PRAKTEK DOKTER UMUM dr. SELPI K.LAROBU

Jl.Gatot Subroto no 42

SURAT PERMOHONAN KERJASAMA

Nomor :
Perihal : Permohonan Kerjasama

Kalabahi, 26 oktober 2016

Kepada Yth
Kepala BPJS kabupaten Alor
Di Kalabahi

Dengan ini saya selaku penyedia layanan kesehatan PRAKTEK DOKTER UMUM dr.SELPI K. LAROBU
bermaksud untuk mengajukan permohonan kerjasama dengan BPJS KESEHATAN Kabupaten ALOR
dalam fokus pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy Surat Tanda Resgistrasi(STR)
2. Fotocopy Surat Izin Praktek(SIP)
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak(NPWP)
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6

Demikian surat permohonan ini saya buat guna untuk kepentingan pelayanan kesehatan yang
merata,atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Kalabahi,26 oktober 2016

dr. SELPI K.LAROBU

NIP 19820825 201003 2 005