KOP SURAT

TIMSES MASING-MASING

SURAT MANDAT
Sehubungan dengan Pemungutan suara Pemilu KM-POLSRI 2015, maka
kami dari Kandidat .................................................. akan memberikan mandat
kepada nama dibawah ini,
Nama :
NIM :
Kelas / Jurusan :
No. HP :
Untuk menjadi SAKSI dalam PEMILIHAN UMUM POLSRI tahun 2015, pada :
TPS :
Saksi pada : Pagi / Siang
Demikian surat mandat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Palembang, Juni 2015

Penerima Mandat Ketua Timses

_____________ ____________
Mengetahui
Calon ....................

_______________ , _______________