BERITA ACARA

PEMILIHAN KETUA PAC IPNU KECAMATAN ……………………………

MASA KHIDMAT 20.… – 20.…

Pada hari ____________ tanggal ___________________, telah dilaksanakan pemilihan

Ketua Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul ‘Ulama Kecamatan
__________________ dan Tim Formatur Anak Cabang, yang bertempat di
________________________________ dengan melalui tahapan sebagai berikut :

1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat ____________nama calon sebagai berikut :

NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA

1
2
3
Suara tidah sah :
Jumlah tosal suara :

Dari tahapan pencalonan, maka terpilih Rekan _________________________

sebagai calon ketua PAC. IPNU Kecamatan __________________ masa khidmat
201…- 201…, kerena telah mencapai lebih _____________ suara sabagai syarat
calon, Maka terpilihlah Rekan______________________ sebagai Ketua PAC. IPNU
Kecamatan _________________ masa khidmat 201… - 201… secara Aklamasi.

2. Tahap Pemilihan Tim Formatur

Dalam forum pemilihan Tim Formatur PAC. IPNU Kecamatan
____________________ dari masing-masing daerah pengkaderan adalah sebagai
berikut :

NO NAMA UNSUR
1 Ketua Terpilih
2 Perwakilan PK…………..
3 Perwakilan PK………….
4 Perwakilan PK……….…
5 Perwakilan PK………….
6 Perwakilan PK………….

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

____________________, _____________________H
M
PIMPINAN SIDANG

____________________________ ________________________________
Ketua Sekretaris