LAPORAN KASUS / RESUME

DIARE

A. Identitas pasien
Nama lengkap : Ny. G
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 65 Tahun
T.T.L : 01 Januari 1946
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SD
Alamat : Kadang malang
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 67 Tahun
Alamat : Kadang malang
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Keluhan yang Dirasakan Klien

Klien mengalami BAB cair sehari lebih dari 7 kali, Klien dibawa ke IGD
RSU Pirngadi pada tanggal 20 Februari 2015 dengan keluhan BAB cair sehari
lebih dari 7 kali. Mual, muntah, badan klien suhunya 37˚C, keluarga mengatakan,
klien menderita penyakit tesebut sudah 2 hari sebelum dibawa ke RSU. Dari hasil
pemeriksaan klien dinyatakan menderita Gastroenteritis dan dianjurkan untuk
rawat inap .

C. Pemeriksaan yang dlakukan ( baik diagnostic maupun keperawatan)

1. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum baik, kesadaran composmentis dengan
nilai GCS 14. E : 3, M : 6, V : 5. Tanda – Tanda Vital: tekanan darah: 110/ 70
mm Hg, denyut nadi : 82x/ m, suhu tubuh : 37˚C, pernafasan 22x/ m, berat
badan sebelum sakit : 55 kg, berat badan sekarang: 52 kg.

2. Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : 11000 (5000-10000 /ul)
Trombosit : 156.000 ( 150.000-400.000 /ul)
Hemoglobin : 12,8 gr/dl (N=L=13 – 16, P=12 -14 gr/dl)
Hematokrit : 52 % (N=L=40 – 48, P=37 - 43%)
Pemeriksaan feses : terdapat bakteri E. coli
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara
3. Terapi Medis
Terapi cairan infuse RL 500 ml (40 tpm)
Fuazolidone 5ml 4 kali perhari
Parasetamol 250mg/hr
Tomit 5mg 3x/hari

D. Diagnosa Keperawatan

DX1: Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi,

dan parasit
DX2: Defisit Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif

E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

DX1: Diare Setelah dilakukan 1. Evaluasi jenis intake

berhubungan dengan tindakan keperawatan makanan
2. Monitor kulit sekitar
proses infeksi, selama 3x 24 jam diare
perianal terhadap adanya
inflamasi, iritasi, pasien teratasi
dengan kriteria hasil: iritasi dan ulserasi
malabsorbsi, dan
1. Tidak ada diare 3. Ajarkan pada keluarga
parasit 2. Feses tidak ada
penggunaan obat anti diare
darah dan mucus 4. Instruksikan pada pasien
3. Nyeri perut tidak
dan keluarga untuk
ada
mencatat warna, volume,
4. Pola BAB normal
5. Elektrolit normal frekuensi dan konsistensi
6. Asam basa normal
feses
7. Hidrasi baik
5. Ajarkan pada pasien
(membrane mukosa
tehnik pengurangan stress
lembab, tidak panas,
jika perlu
vital sign normal, 6. Kolaburasi jika tanda dan
hematokrit dan urin gejala diare menetap
7. Monitor hasil Lab
output dalam batas
(elektrolit dan leukosit)
normal
8. Monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara
 indikator dehidrasi
9. Konsultasi dengan ahli
gizi untuk diet yang tepat
DX2: Defisit Setelah dilakukan 1.Pertahankan catatan
Volume Cairan tindakan keperawatan intake dan output yang
berhubungan selama 3x 24 jam akurat
2.Monitor status hidrasi
dengan kehilangan defisit volume cairan
(kelembaban membran
volume cairan teratasi dengan kriteria
mukosa, nadi adekuat,
secara aktif hasil:
1. Mempertahankan tekanan darah ortostatik ),
urine output sesuai jika diperlukan
3.Monitor hasil lab yang
dengan usia dan BB,
sesuai dengan retensi cairan
BJ urine normal
2. Tidak ada tanda tanda (BUN , Hmt ,osmolalitas
dehidrasi, Elastisitas urin, albumin, total protein
4.Monitor vital sign setiap
turgor kulit baik,
15menit – 1 jam
membran mukosa
5.Kolaborasi pemberian
lembab, tidak ada
cairan IV
rasa haus yang 6.Monitor status nutrisi
7.Berikan cairan oral
berlebihan
8.Berikan penggantian
3. Elektrolit, Hb, Hmt
nasogatrik sesuai output (50
dalam batas normal
4. pH urin dalam batas – 100cc/jam)
9.Dorong keluarga untuk
normal
5. Intake oral dan membantu pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika
intravena adekuat
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
11.Atur kemungkinan
transfusi
12.Persiapan untuk tranfusi
13.Pasang kateter jika perlu
14.Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara
F. Impelementasi Keperawatan dan Catatan Perkembangan

No Diagnosa Tanggal Pukul Implementasi SOAP

1. DX1: Diare 26 08.00 1.Menanyakan makanan yang
berhubungan Februari dikonsumsi sebelum diare
2.Monitor kulit sekitar perianal terhadap
dengan proses 2015
adanya iritasi dan ulserasi
infeksi,
3.Mengajarkan pada keluarga
inflamasi, iritasi,
penggunaan obat anti diare
malabsorbsi, dan 4.Menginstruksikan pada pasien dan
parasit keluarga untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
5.Mengajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
6.Berkolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
7.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indi kator dehidrasi
8.Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
2.
diet yang tepat
S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
BAB 5X, warna kuning, masih
berbusa
O:
1. BB menurun
2. Klien tampak lemah
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi
1. Instruksikan pada pasien dan
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi
feses
2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4 kali
perhari, Parasetamol 250mg/hr dan
Tomit 5mg 3x/hari:
3. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara
 S : Keluarga klien mengatakan
1.Pertahankan catatan intake dan output BAB5X, warna kuning dan berbusa
yang akurat O:
2.Monitor status hidrasi ( kelembaban 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
DX2: Defisit
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan bengkak dan merah
Volume
2. BC :-129,4
Cairan darah ortostatik ), jika diperlukan
3. Turgor kulit tidak elastic
3.Monitor hasil lab yang sesuai dengan
berhubungan 4. Suhu 390C
retensi cairan (BUN , Hmt ,osmolalitas 5. Klien masih terlihat lemah
dengan
urin, albumin, total protein Hematokrit 51%
kehilangan
4.Memonitor vital sign setiap 15menit –
A: Tujuan belum tercapai
volume cairan
1 jam
P : lanjutkan intervensi:
secara aktif 5.Kolaborasi pemberian cairan IV
6.Monitor status nutrisi 1. Mempertahankan intake cairan oral
7.Berikan cairan oral
minimal 8 gelas per hari
8.Berikan penggantian nasogatrik sesuai
2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
output (50 – 100cc/jam)
tpm)
9. Dorong keluarga untuk membantu
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
pasien makan
membran mukosa, nadi adekuat,
10.Kolaborasi dokter jika tanda cairan
tekanan darah ortostatik ), jika
berlebih muncul meburuk
11.Monitor intake dan urin output setiap diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit
8 jam
– 1 jam
5. Monitor status nutrisi

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara
 6. Berikan cairan oral miniml 8 gelas
per hari
7. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
1. DX1: Diare 27 1. Menginstruksikan pada pasien dan S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
berhubungan Februari keluarga untuk mencatat warna, BAB 4X, warna kuning, masih
dengan proses 2015 volume, frekuensi dan konsistensi berbusa
O:
infeksi, feses
1. BB menurun
2. Mengajarkan pada pasien tehnik
inflamasi, iritasi, 2. Klien tampak lemah
pengurangan stress jika perlu A: Tujuan belum tercapai
malabsorbsi, dan
3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala P : lanjutkan intervensi:
parasit 1. Instruksikan pada pasien dan
diare menetap
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral keluarga untuk mencatat warna,
sebagai indikator dehidrasi volume, frekuensi dan konsistensi
5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
feses
diet yang tepat 2. Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
2. dan Tomit 5mg 3x/hari:
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
1.Mempertahankan catatan intake dan

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara
 output yang akurat
2.Memonitor status hidrasi (kelembaban
S : Keluarga klien mengatakan
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
BAB4X, warna kuning dan berbusa
darah ortostatik ), jika diperlukan
O:
3.Memonitor vital sign setiap 15menit –
DX2: Defisit 1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
1 jam
Volume Cairan 4.Memonitor status nutrisi bengkak dan merah
5.Memberikan cairan oral
berhubungan 2.Turgor kulit tidak elastic
6.Mendorong keluarga untuk membantu
dengan 3.Suhu 390C
pasien makan
kehilangan a. 7.Berkolaborasi dokter jika tanda cairan 4. Klien masih terlihat lemah
volume cairan berlebih muncul meburuk Hematokrit 51%
secara aktif 8.Memonitor intake dan urin output A: Tujuan belum tercapai
setiap 8 jam P : lanjutkan intervensi:
1. Mempertahankan intake cairan oral
minimal 8 gelas per hari
2. Terapi cairan infuse RL 500 ml (40
tpm)
3. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
4. Memonitor vital sign setiap 15menit

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara
 – 1 jam
5.Monitor status nutrisi
6.Berikan cairan oral miniml 8 gelas
per hari
7.Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
1. DX1: Diare 28 1. Menginstruksikan pada pasien dan S :Keluarga klien mengatakan Ny. G
berhubungan Februari keluarga untuk mencatat warna, BAB 4X, warna kuning, tidak berbusa
O:
dengan proses 2015 volume, frekuensi dan konsistensi
BAB masih cair, klien semakin baik,
infeksi, feses
sudah bias duduk lama.
2. Mengajarkan pada pasien tehnik
inflamasi, iritasi, A: Tujuan belum tercapai
pengurangan stress jika perlu P : lanjutkan intervensi
malabsorbsi, dan
3. Berkolaburasi jika tanda dan gejala 1. Instruksikan pada pasien dan
parasit
diare menetap keluarga untuk mencatat warna,
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
volume, frekuensi dan konsistensi
sebagai indikator dehidrasi
feses
5. Berkonsultasi dengan ahli gizi untuk
2. Mengajarkan pada keluarga
diet yang tepat
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
2.
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4. Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara

1.Mempertahankan catatan intake dan
DX2: Defisit output yang akurat
Volume Cairan 2.Memonitor status hidrasi (kelembaban
berhubungan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
dengan darah ortostatik ), jika diperlukan
kehilangan 3.Monitor vital sign setiap 15menit – 1
volume cairan jam
secara aktif 4.Berkolaborasi pemberian cairan IV
5.Memonitor status nutrisi
6.Memberikan cairan oral
7. Mendorong keluarga untuk membantu
pasien makan
8.Berkolaborasi dengan dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
9.Memonitor intake dan urin output
setiap 8 jam
Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Sumatera Utara
S : Keluarga klien mengatakan
BAB4X, warna kuning dan tidak
berbusa
O:
1. Bibir kering,,kulit bersisik, mata
bengkak dan merah
2.Turgor kulit tidak elastic
4.Suhu 37,50C
5. Klien sudah mulai aktif
A: Tujuan belum tercapai
P : lanjutkan semua intervensi:
1.Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
2.Mengajarkan pada keluarga
penggunaan obat anti diare:
3. Beri obat diare: Fuazolidone 5ml 4
kali perhari, Parasetamol 250mg/hr
dan Tomit 5mg 3x/hari:
4.Memonitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
 5. Anjurkan pemeriksaan lab darah
kembali

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKes Sumatera Utara