No RM :

STATUS Nama Penderita :

THT Tanggal :
Nama Dokter Muda:
Anamnesa :
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula

Canalis Acusticus Ekternus

Membrana Tympani

Tes Bisik

Rinne

Weber

Schwabach // Audiogram

Kavum Nasi

Mukosa :

Konka :

Septum :

Passase Udara :

Massa :

Nasopharynx / Oropharynx

Maxillofacial

Leher
Pemeriksaan Penunjang :
-

Diagnosa

Diagnosa Diferensial

Planing

- Terapi (Medikamentosa) :

- Tindakan :

- Pemeriksaan lain :

Nama dan tanda tangan pembimbing Nama dan tanda tangan dokter muda
 No RM :
Nama Pasien :
Umur :
SALINAN/COPY RESEP

Nama Dokter Muda:

 No RM :
HASIL PEMERIKSAAN
Nama Pasien :
LABORATORIUM /
Umur :
PENUNJANG
Nama Dokter Muda:

TGL

TGL

TGL
INFORMASI DAN EDUKASI BAGI No RM :
PENDERITA/ KELUARGA Nama Pasien :
PENDERITA Umur :
(NON MEDIKAMENTOSA) Nama Dokter Muda: