POLIP

Polip hidung (nasal) adalah salah satu kelainan hidung dan tenggorokan tertua yang tercatat,
dengan referensi sejarah yang berasal dari orang Mesir kuno sekitar tahun 2000 SM. Penyakit NP
kemudian menjadi subyek karya Hippocrates yang memberi massa hidung ini nama mereka "polypus."
Hari ini kita mengenali NP sebagai pertumbuhan nasal jinak yang biasanya timbul sebagai akibat dari
peradangan sinus paranasal, yaitu rhinosinusitis kronis (CRS). Untuk alasan ini, penyakit NP dianggap
sebagai subtipe CRS dan diberi label rinosinusitis kronis dengan poliposis hidung (CRSNP) (1). Berbagai
istilah lain telah diterapkan pada kondisi sinonasal inflamasi dengan peradangan polipoid bilateral atau
diffuse: sinusitis hiperplastik kronis, poliposis hidung, atau hanya penyakit NP. Namun, NP juga dapat
timbul sebagai lesi terisolasi pada sinus paranasal yang sehat; Polip soliter ini berbeda secara
patofisiologis, dan tidak dipertimbangkan di bawah payung CRSNP. Terlepas dari kenyataan bahwa
penyakit NP telah menjadi masalah minat ilmiah selama ribuan tahun, namun kami belum memiliki
sistem klasifikasi kelainan NP yang diterima secara luas, mekanisme patofisiologis yang beragam untuk
pembentukan NP tidak stabil, dan pendekatan pengobatan yang ideal terus berkembang. . Bab ini
mengulas patofisiologi, diagnosis, dan klasifikasi penyakit NP. Pengobatan untuk penyakit NP tercakup
dalam Bab 39 dan 40.

Patofisiologi CRSNPs mungkin berbeda secara signifikan dari bentuk rhinosinusitis kronis
lainnya tanpa polip. Jadi rinosinusitis kronis umumnya dikelompokkan sebagai "polipoid" atau:
"nonpolipoid" (berdasarkan keberadaan polip). Namun demikian, presentasi klinis dan patologis kedua
entitas ini seringkali saling tumpang tindih, menghasilkan spektrum penyakit inflamasi yang signifikan
pada sinus paranasal yang tidak sesuai dengan klasifikasi (2). Secara histopatologi, kebanyakan NP
diketahui mengalami radang eosinofilik. Oleh sebab itu, mekanisme alergi diasumsikan berperan penting
dalam pembentukan polip. Sebaliknya, rinosinusitis kronis Matthew W. Ryan tanpa poliposis hidung
lebih sering ditemukan memiliki infiltrasi inflamasi neutrofil, dan infeksi bakteri diasumsikan memainkan
peran penting. Kita sekarang tahu bahwa kedua penjelasan ini tidak konsisten atau akurat. Sebagai
contoh, CRSNP dapat timbul sebagai akibat dari proses penyakit yang menyebabkan infeksi kronis
(misalnya, diskinesia siliaris, cystic fibrosis [CF]) dan infiltrasi inflamasi dapat berupa neutrofil atau
eosinofilik. Ada beberapa kasus di mana poliposis hidung berkembang dari CRS yang mendasari tanpa
polip. Sementara perbedaan CRS polipoid dan nonpolipoid dapat bermanfaat secara klinis, banyak
penelitian menganggapnya bersamaan. Jadi sistem klasifikasi kita saat ini harus dianggap tentatif.
Menunggu klarifikasi lebih lanjut tentang patofisiologi dan subklusifikasi rhinosinusitis kronik yang
sesuai (Tabel 34.1).

1. EPIDEMIOLOGI POLIP NASAL

PENYAKIT

Epidemiologi penyakit NP sulit untuk tentukan karena diagnosisnya menggabungkan beberapa

sindrom dan kemungkinan etiologi untuk pembentukan NP. Kuesioner dan studi survei cenderung tidak
akurat, dan endoskopi nasal biasanya diperlukan untuk diagnosis definitif. Terlepas dari keterbatasan ini,
data dari beberapa penelitian yang dirancang dengan baik menunjukkan prevalensi penyakit NP menjadi
1% sampai 4% (3). Sebuah studi melaporkan prevalensi yang lebih tinggi namun tidak jelas bahwa polip
ini secara klinis adalah penyakit NP yang signifikan tampaknya lebih sering terjadi pada pria dan puncak
kejadian pada dekade keempat sampai keenam dari kehidupan manusia (3).

Perbedaan etnis dan geografis dapat mempengaruhi timbulnya berbagai bentuk penyakit NP.
Rinosinusitis jamur alergi (AFRS), 5% sampai 10% kasus CRSNP yang dibawa ke operasi, Tampaknya
lebih umum di iklim hangat atau lembab, dan sebagian besar merupakan penyakit remaja dan dewasa
muda. Penyakit NP tanpa-genosis tampaknya lebih umum terjadi pada populasi Asia (4). Entah ada
perbedaan kejadian penyakit NP di masyarakat Asia versus Eropa tidak jelas.

Usia merupakan faktor penting dalam kejadian berbagai bentuk penyakit NP. Polip nasal pada
anak-anak sangat jarang terjadi dengan perkiraan kejadian 0,1% sampai 0,2%. Untuk alasan ini, NP pada
anak harus di dukung evaluasi untuk mendapatkan diagnosis yang akurat dan menyingkirkan kondisi
penyebabnya. Sekitar 5% kasus polip dan hadir lebih sering pada orang dewasa muda (3). AFRS, subtipe
CRSNP yang penting (dibahas lebih lanjut di Bab 3 7), juga didominasi oleh penyakit remaja dan dewasa
muda. Pasien dengan rinosinusiti eosinofilik (non-AFRS) lainnya cenderung berusia pertengahan (rata-
rata usia 48) (5).

Predisposisi genetik cukup masuk akal untuk menyumbang setidaknya beberapa kasus penyakit
NP, mengingat heritabilitas penyakit radang eosinofilik lainnya. allergic rhinitis dan asma. Dasar genetik
juga jelas menyebabkan untuk terjadinya penyakit-penyakit yang diketahui menyebabkan NP, seperti
sindrom CP dan Kartagener. Meskipun topik ini belum banyak diteliti, satu penelitian menemukan bahwa
25% pasien NP memiliki: tingkat pertama relatif terhadap penyakit NP (6). Bagaimana ~ sebagian besar
penyakit NP tidak diwariskan dengan jelas melalui genetika Mendel.
2. PRESENTASI KLINIS

NP menyebabkan gejala yang khas dari bentuk lain dari rhinosinusitis kronis. Sebagian besar
pasien akan mengalami gejala sinonasal beberapa bulan atau bertahun-tahun sebelum mereka didiagnosis.
Dalam beberapa kasus, pasien tanpa riwayat simtomatologi sinonasal yang signifikan akan di perjelas
dengan gejala infeksi saluran nafas atas yang parah secara terus-menerus atau penyakit flulike.
Penyumbatan hidung, hyposmia, dan rhinorrhea adalah keluhan simtomatik yang umum, namun hidung
tersumbat. tekanan wajah atau sakit kepala, dan drainase postnasal juga umum terjadi. Gejala saja tidak
dapat diandalkan untuk diagnosis polipoid CRS, namun disfungsi bau nampaknya merupakan salah satu
gejala yang lebih sering ditemui di CRSNP. Disfungsi bau ini bisa jadi merupakan akibat dari
penyumbatan aliran udara ke dalam lubang penciuman atau pembuahan langsung mukosa celah
penciuman. (tanda dan gejala)

Diagnosis definitif penyakit NP memerlukan pemeriksaan histopatologis. Berbagai macam tumor

dan lesi lainnya dapat seperti gejala penyakit NP (Tabel 34.2). Kemiripan gejala polip ini cenderung
soliter dan unilateral. Polip yang dicurigai harus dievaluasi lebih lanjut CT Scan diikuti dengan biopsi.
Pada sebagian besar kasus CRSNP, polip hadir secara bilateral, karena etiologi dalam tempat tidur
mereka, dan diagnosis klinis dapat dilakukan dengan informasi dari riwayat dan pemeriksaan.

NP besar mungkin terlihat di anterior rhinoscopy. Polip muncul sebagai massa bulat yang halus
dengan warnan pucat hingga kuning, biasanya terjadi di tempat yang berdebu.? (Gambar 34.1) Polip
mungkin hampir tembus. Namun, ada variabilitas yang besar pada penampilan NP dengan beberapa yang
memiliki lapisan mukosa erythematous atau tidak beraturan. Perlu dicatat bahwa tergantung pada tingkat
dan jenis radang, NP tertentu mungkin tidak dapat dibedakan dari tumor. Juga. Beberapa lesi neoplastik
atau ensefalokelea mungkin memiliki vokal appeamnce yang mirip dengan NP {Gambar. 34.2). Jadi
dalam kasus dugaan penyakit NP. Pencitraan, biopsi, atau follow up dosis ditunjukkan. NP yang
abnormal secara klinis mungkin tidak terlihat pada rhinoscopy anterior.

Dalam kebanyakan kasus, NP hanya diungkap dengan endoskopi nasal menyeluruh.

Perkembangan kerja endoskopi telah meningkatkan kemampuan kita untuk mendiagnosis dan memantau
aktivitas penyakit NP. Dengan perbesaran dan iluminasi endoskopi, memungkinkan untuk
mengidentifikasi polip yang lebih kecil. Polip biasanya timbul dari dinding hidung lateral di meatus
tengah atau reses sphenoethmoidal. Polip-polip yang berasal lateral ke turbover tengah biasanya berasal
dari etmoid anterior frontal, atau sinus maksila. Polip medial ke tengah biasanya timbul dari sinus
posterior atau sinus sphenoid posterior. Dalam kasus yang jarang terjadi, polip mungkin berasal dari
septum hidung atau & kekurangan olfactoiy. Dalam generaL bagaimanapun ;. Massa nasal yang muncul
atau berasal dari mukosa hidung adalah leas yang cenderung menjadi polip jinak. Penyakit NP juga dapat
dilihat bersamaan dengan sekresi lendir yang abnormal atau eksudat purulen. Lendir eosinofilik, yang
merupakan ciri minosinusitis mukin minosinusitis eosinofilik dan AFRS, kadang dapat dilihat pada
endoskopi, terutama pada pasien yang dioperasi dengan eksaserbasi penyakit radang. Secara total, mucin
eosinofilik padat. Agar-agar seperti hari dengan warna yang berkisar dari kuning ke hijau neon sampai
coklat {Gbr. 34.3). Temuan mucin eosinofilik mungkin menunjuk ke salah satu diagnosis ini namun tidak
berguna secara diagnostik.

Sebagai alat klinis, endoskopi hidung sangat membantu untuk memantau beban penyakit pada
pasien CRSNP. Gejala subyektif adalah prediktor polyp yang sangat buruk atau beban penyakit
inflamasi. Pendekatan pengobatan untuk CRSNP dibahas pada Bab 39 dan 40. Secara umum, sementara
pasien dengan CRSNP sedang menjalani perawatan medis atau ditindaklanjuti setelah sinus swgery, ez
endoskopi biasa: aminasi diperlukan untuk mengevaluasi tingkat peradangan sinus dan beban polip. .
Gejala saja mungkin tidak memberikan peringatan yang memadai tentang kekambuhan polip yang
signifikan sampai penyumbatan saluran napas hidung atau hyposmia kambuh. Penilaian aktivitas penyakit
secara akurat paling baik dilakukan dengan evaluasi endoskopi surveilans. Terapi medis kemudian dapat
disesuaikan berdasarkan derajat inflamasi sinonasal serta gejala bunien pasien.

Studi pencitraan merupakan komponen penting dalam pemeriksaan diagnostik penyakit NP yang
dicurigai. Untuk pencitraan sinonasal, non contrast CT adalah studi pilihan Imaging yang melayani
berbagai keperluan dalam setting ini. Lesi nonpolip seperti meningoencephalocele atau nasal glioma
dapat dibedakan & berdasarkan polip berdasarkan lokasi dan defek dasar tengkorak yang terkait.
Beberapa tumor seperti papiloma terbalik dan angiofibroma remaja memiliki ciri khas pencitraan. Dalam
CRSNP, cT memungkinkan penggambaran sinus yang terlibat, dapat mengungkapkan adanya eosinofilik
mucin, dan dapat mengidentifikasi mukokel, gangguan lamina, atau erosi tengkorak yang dapat
mengubah pendekatan pengobatan (Gambar 34.4). Pencitraan ini memberikan informasi anatomi penting
jika operasi dilakukan. CRSNP menyebabkan beban kualitas hidup yang signifikan (QO L), namun
biasanya bukan ancaman bagi kehidupan atau fungsi tubuh. Pencitraan dapat mengidentifikasi kasus-
kasus di mana pendekatan pengobatan konservatif masuk akal dan juga kasus dimana intervensi bedah
segera dianjurkan (mis., Pembentukan mucocele, perluasan penyakit intraorbital atau intrakranial).
Magnetic resonance (MR) imaging biasanya tidak diperlukan untuk evaluasi penyakit NP. Sementara MR
dapat menggambarkan polip dari sekresi yang ditahan, menetapkan diagnosis meningoencephalocele. Dan
menentukan tingkat neoplasma sinonasal, detil tulang sinus paranasal kurang. Oleh karena itu pencitraan
MR dicadangkan untuk keadaan khusus.

3. KLASIFIKASI BERKELANJUTAN DI NASAL

PENYAKIT POLYP

Tingkat keparahan penyakit NP dapat diukur sepanjang beberapa sumbu yang berbeda. Seperti
banyak kondisi medis kronis lainnya, beban gejala CRSNP hanya berkorelasi longgar dengan ukuran
penyakit yang obyektif. Dari sudut pandang pasien, beban gejala dan kerusakan QOL sangat penting.
Namun, dokter yang merawat juga harus menggunakan informasi dari ukuran yang obyektif untuk
merumuskan pendekatan pengobatan yang tepat.

Beban simtomatik pada CRSNP dapat dinilai dengan berbagai alat termasuk skala gejala
nonvalidated dan divalidasi efek samping ~ instrumen QOL spedfik seperti hasil tes sinonasal dan ukuran
hasil rinosinusitis (7). Alat ini dapat digunakan selama kunjungan tindak lanjut untuk menilai gejala
pasien dari waktu ke waktu, dan informasi ini harus diintegrasikan dengan informasi yang obyektif untuk
memberikan penyesuaian yang tepat dalam perawatan.

Endoskopi hidung adalah alat obyektif yang paling berguna untuk menilai beban polip inflamasi
di sinus hidung dan paranasal. Perkiraan ukuran polip yang dapat diandalkan difasilitasi oleh penggunaan
sistem penilaian. Salah satu metode seperti yang dikehendaki oleh lildholdt et al. (8) memperkirakan
sebagian besar NP sehubungan dengan tengara anatomis tetap di dalam hidung. Sistem penilaian 0-3
digunakan di mana, tidak ada polip; 1, polip kecil tidak mencapai tepi atas turbided inferior 2, polip
berukuran sedang mencapai antara bagian atas dan bawah. Tepi turbunate inferior dan 3, polip besar
mencapai di bawah tepi bawah turbinate inferior Namun, sistem penilaian serupa lainnya telah dirancang
dengan skala yang berbeda (misalnya, 1-4); Oleh karena itu, penting untuk menggambarkan sistem
penilaian yang digunakan saat melaporkan temuan (8,9).
4. SEJARAH ALAM NASAL POLYP

PENYAKIT

Perjalanan klinis CRSNP sangat wriable dengan beberapa pasien yang terganggu hanya dengan
penyumbatan hidung dan lainnya dengan pola eksaserbasi akut rekuren yang mungkin merupakan episode
sinusitis bakteri obstruktif. Secara umum, bagaimanapun, banyak pasien dengan CRSNP akan mengalami
sinus yang terganggu secara fungsional tanpa episode sinusitis bakteri yang terkait. Sejarah alami
kebanyakan penyakit NP tidak pasti. Beberapa penyakit NPA seperti polip antrochoanal dapat
"disembuhkan" dengan operasi tunggal. Individu lain yang mengembangkan penyakit NP di kalangan
muda tampaknya "tumbuh dari" masalah mereka selama beberapa tahun. Namun, yang lain mungkin
mengembangkan penyakit ini di usia paruh baya atau lebih lambat dan tampaknya memiliki penyakit
kronis yang tidak dapat diatasi yang memerlukan banyak operasi dan rangkaian steroid sistemik berulang.
Sebagian besar CRSNP memerlukan pendekatan manajemen penyakit yang dapat menimbulkan penyakit
terkini dan masa depan. Tujuan pengobatan adalah meminimalkan sanggahan simtomatik: len aver time.
Mencegah komplikasi mre, dan meminimalkan dampak pengobatan - biasanya ini berarti meminimalkan
jumlah operasi yang dibutuhkan dari waktu ke waktu dan meminimalkan penggunaan semburan steroid
sistemik. CRS dengan NP memiliki prognosis yang sangat bervariasi dan kami kekurangan alat untuk
menentukan siapa yang akan merespons terapi yang ada dengan sebaik-baiknya. Untuk alasan ini
etiopatogenesis penyakit NP telah menghasilkan minat yang cukup besar.

5. ETIOLOGI

Berbagai teori telah ditawarkan selama ribuan tahun untuk menjelaskan perkembangan NP
termasuk ketidakseimbangan humor, penyumbatan saluran kelenjar, penyumbatan getah bening atau
pembuluh darah, neoplasia kelenjar, dan ruptur epitel dengan prolaps lamina propria. Sementara sekarang
diketahui bahwa peradangan merupakan ciri penting penyakit NP kita masih belum mengerti mengapa
hanya beberapa pasien dengan CRS yang mengembangkan NP. Demikian pula, peristiwa anatomi yang
mengarah pada pembentukan polip tidak jelas. Polip mewakili titik akhir fenotipik umum yang dihasilkan
dari berbagai gangguan kekebalan proinflamasi internal atau pemicu eksternal untuk peradangan (Tabel
34.3).
 Peradangan pada NP eosinofilik (yang merupakan mayoritas jenis polip pada populasi Barat)
telah ditandai dengan baik dari sudut pandang seluler dan molekuler Peradangan di sebagian besar
CRSNP mencakup infiltrasi sel-sel inflamasi kronis dengan dominasi eosinofil, limfosit, dan peningkatan
ekspresi. Dari sitosin proeosinofilik (misalnya, interleuldn-5 [IL-5], faktor stimulasi koloni granulosit-
makrofag) dan kemokin (misalnya, eotaxin, RANTES, MCP 3 dan 4). Studi tentang radang NP berfokus
pada mediator yang mengatur aktivasi perekrutan, dan kelangsungan hidup eosinofil, dan efek produk
eosinofil pada pembentukan dan pertumbuhan polip.

Perhatian terakhir juga telah diarahkan pada peran sel T sebagai direktur peradangan NP. Sel T
adalah limfosit yang dominan di NP (11, 12). Peran limfosit T pada penyakit NP dapat bergantung pada
banyak faktor termasuk fenotipe (misalnya rinosinusitis mukin eosinofilik), histologi polip (eosinofilik vs
neutrofil), kondisi terkait seperti sensitivitas alergi, asma, dan aspirin, serta genetik. , Perbedaan rasial,
dan etnis (13-16).

Minat sel T sebagai pelaku sel penting dalam peradangan di CRSNP telah didorong oleh teori
bahwa stimulasi superantigen pada sel T mendorong peradangan pada penyakit NP. Bachert dkk. (17)
adalah orang pertama yang menunjukkan bahwa enterotoksin stafilokokus merupakan kontributor
potensial terhadap patofisiologi CRSNP. Rongga sinonas pada pasien CRSNP sering dijajah oleh
Staphylococcus aureus, yang dapat mengeluarkan protein enterotoksin superantigen (18). Superantigen
mengikat kompleks reseptor reseptor sel TG / MHC kelas II secara nonspesifik dan memicu aktivasi
seluler hingga 30% dari kolam limfosit yang ada. Lendir dari pasien CRSNP telah ditemukan
mengandung toksin yang menghasilkan S. aureus (18), dan sel NP T menunjukkan bukti ekspansi donat
sebagai respons terhadap stimulasi oleh enterotoksin stafilokokus lokal (19-21). Selain itu, enterotoksin
staphylococcoal menstimulasi sekresi sitokin proinflamasi oleh jaringan NP ex vivo, dengan pengurangan
immunomodulator cytoldnes (IL-10, TGFrn) (22). RegulatoryT cells (Treg) diperkirakan dapat menekan
peradangan tipe TH2, dan fungsi Treg yang rusak atau kurang dapat sebagian bertanggung jawab atas
peradangan pada penyakit saluran nafas eosinofilik seperti CRSNP (23).

Berbagai mekanisme penyakit lainnya juga dieksplorasi sebagai faktor penyebab potensial di
CRSNP. Infeksi kronis dengan bakteri pembentuk biofilm, gangguan imunitas bawaan, dan homeostasis
IgE disfungsional adalah mekanisme potensial yang dapat menyebabkan peradangan yang menyebabkan
pembentukan NP. Sementara pemahaman kita saat ini mengenai etiologi CRSNP tidak lengkap, korelasi
klinikopatologis meningkatkan diferensiasi beberapa fenotip penyakit NP (24).
6. POLI NASAL DAN ALLERGY

Selama bertahun-tahun, alergi dianggap sebagai faktor penyebab penyakit NP. Keterkaitan ini
masuk akal mengingat peradangan eosinofilik pada NP, dan peran alergi yang diketahui sebagai
mekanisme untuk memproduksi peradangan eosinofilik. Banyak bukti link • alergi-jenis • radang. (Yaitu,
adanya eosinofil, IgE, dan IL-4, IL-5, dan IL-13) dengan CRSNP. Sejumlah penelitian mendukung
hubungan ini. Misalnya, Newman dkk. (25) menunjukkan korelasi antara tingkat keparahan sinusitis pada
pemindaian ct dan asma. Alergi, dan eosinofilia perifer. Namun penyelidikan terperinci telah gagal untuk
secara konsisten menunjukkan bahwa individu dengan rhinitis alergi saja memiliki peningkatan
prevalensi penyakit NP (1). Sekitar setengah dari pasien CRSNP memiliki sensitisasi alergi (yang serupa
dengan prevalensi pada populasi umum). Studi cross-sectional belum menunjukkan bahwa tes kulit positif
berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit atau responsif terhadap pengobatan CRS (26-28).
Akhirnya, tidak ada uji coba imunoterapi terkontrol secara acak untuk pengobatan penyakit NP.

Laporan yang saling bertentangan menimbulkan kemungkinan bahwa penyakit atopik mungkin
hanya penting pada subset pasien dengan penyakit NP, atau IgE spesifik sistemik tidak berhubungan
dengan lingkungan inflamasi lokal di dalam polip. Selama bertahun-tahun telah diketahui bahwa tingkat
IgE jaringan meningkat di Nasal Polip terlepas dari hasil uji alergi (2). Produksi IgE lokal di dalam
jaringan NP mungkin terlibat dalam patofisiologi beberapa penyakit polip, bahkan dalam menghadapi
pengujian kulit negatif. Sebagai contoh, tingkat IgE yang tinggi, spesifik, dan total telah berkorelasi
dengan jaringan eosinofilia pada penyakit NP (1 7). Alergi nasal lokal tanpa tes tusukan kulit positif atau
serum IgE spesifik yang ditujukan terhadap alergen, apa yang sekarang disebut · entopy, • dapat
menjelaskan sebagian prevalensi "alergi" yang lebih rendah yang dilaporkan dalam beberapa penelitian
tentang penyakit NP (29). Saat ini, alergi harus ditangani sebagai kondisi komorbid dengan CRSNP dan
ditangani dengan tepat.

7. POLY NASAL DAN ASMA

CRSNP dan asma terkait secara signifikan. Dari sudut pandang epidemiologi kedua kondisi ini
sering kali berdampingan. Sekitar 7% pasien asma memiliki NP, dan diperkirakan 50% pasien NP
menderita asma. Hubungan ini nampak independen dari sensitivitas alergi (30). Selain asosiasi klinis
penyakit asma dan Nasal Polip yang telah lama dikenal, temuan histopatologis dan molekuler pada asma
dan NP serupa. Kesamaan kedua kondisi ini memperkuat konsep "jalan napas terpadu • Artinya, asma dan
rinosinusitis kronis mungkin merupakan manifestasi klinis terpisah dari penyakit inflamasi sistemik
tunggal. Keterkaitan ini selanjutnya didukung oleh pengamatan bahwa mengobati hasil penyakit saluran
nafas atas dalam pengurangan beban penyakit di saluran napas bagian bawah (30) Beberapa studi kohort
yang tidak terkontrol telah menunjukkan bahwa perawatan bedah rhinosinusitis kronis memperbaiki
asma. Hubungan antara CRS dan asma dieksplorasi lebih jauh pada Bab 36.

8. PENYAKIT FUNGI DAN NASAL POLYP

Jamur bisa menjadi salah satu pemicu ekstrinsik untuk penyakit inflamasi sinonasal. Rongga
hidung biasanya terpapar spora jamur inhalasi, dan telah dihipotesiskan bahwa jamur berfungsi sebagai
pemicu ekstrinsik untuk kebanyakan sinusitis kronis eosinofilik, termasuk penyakit Nasal polip.

Pada tahun 1999 Ponikau dkk. (31) mengusulkan bahwa peradangan pada sinusitis kronis
mungkin merupakan respon imunologis nonalergik terhadap jamur dalam sekresi hidung. Teori ini, yang
dikenal sebagai hipotesis jamur, "menghasilkan ketertarikan yang signifikan karena ia menawarkan
penjelasan untuk pemicu ekstrinsik peradangan persisten pada pasien sinusitis kronis. Teori ini didukung
oleh penelitian in vitro yang menunjukkan bahwa sel mononuklear perifer dari pasien sinusitis kronis
terpapar antigen Alternaria mensekresikan jumlah IL-5 yang lebih besar daripada subyek kontrol,
menunjukkan bahwa pasien sinusitis kronis mengembangkan respons inflamasi terhadap jamur yang tidak
terlihat pada subyek normal. 32 Konsekuensi penting dari hipotesis jamur adalah bahwa pengobatan
antijamur diberikan baik Secara topikal atau sistemik mungkin merupakan pendekatan pengobatan yang
efektif untuk rhinosinusitis kronis.

Inokulasi spora jamur ke dalam hidung adalah kejadian sehari-hari dan beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa jamur dapat dikultur dari hidung yang paling normal dan • berpenyakit (31,33).
Dengan demikian keberadaan jamur yang layak dalam sekresi hidung tidak menyiratkan penyebab
penyakit. Cara yang lebih langsung untuk menetapkan sebab-akibat adalah dengan memeriksa manfaat
klinis pemberantasan jamur. Memang, penelitian kohort awal yang tidak terkontrol menunjukkan bahwa
irigasi nasal amfoterisin B memperbaiki gejala dan temuan endoskopi pada pasien sinusitis kronis (34).
Namun uji coba terkontrol secara acak telah gagal untuk mengidentifikasi manfaat pengobatan antijamur.
Percobaan acak menunjukkan bahwa terbinafine oral selama 6 minggu pada 2,5 kali dosis harian biasa
tidak memperbaiki gejala atau temuan radiologi pada pasien sinusitis kronis (35). Percobaan acak secara
acak dari amfoterisin B yang diberikan secara topikal menggunakan semprotan dan irigasi dengan jadwal
dosis yang berbeda dan jangka waktu pengobatan juga menunjukkan bahwa pendekatan ini bukanlah
pengobatan yang efektif untuk sinusitis kronis (36-38).
 Sementara hipotesis jamur tidak disproven, sebuah penelitian yang mencoba meniru respons IL-5
universal terhadap Alternaria pada PBMCs dari pasien dengan sinusitis kronis mengungkapkan respons
yang lebih heterogen daripada yang ditemukan oleh Shin et al. Secara khusus, respons IL-5 ini bervariasi
berdasarkan keadaan penyakit, status alergi, dan lokasi geografis pasien (39). Masih harus ditentukan
apakah pengobatan antijamur mungkin efektif pada subpopulasi tertentu dengan sinusitis kronis. Namun,
bukti saat ini menunjukkan bahwa identifikasi dan pemberantasan jamur penduduk di dalam rongga
sinonasal mungkin bukan pendekatan yang efektif untuk kebanyakan bentuk sinusitis kronis eosinofilik,
dan peran jamur dalam memicu peradangan sinus kronis tidak jelas.

9. ASPIRIN EXACERBATED RESPIRATORY

PENYAKIT

AERD, juga dikenal sebagai penyakit aspirin-triad, atau triad Samter, adalah gangguan onset
rinosinusitis dewasa, poliposis hidung, dan asma. Urticaria. Angioedema dan anafilaksis adalah
manifestasi klinis tambahan pada beberapa individu. Individu yang terkena biasanya dapat menceritakan
satu atau lebih episode serangan "asma" setelah konsumsi aspirin atau NSAID lainnya. Berbagai gejala
lainnya dapat diinduksi dalam waktu satu jam setelah konsumsi NSAID termasuk rhinorrhea dan hidung
tersumbat, konjungtivitis, urtikaria, laringospasme, dan gejala perut. Mekanisme dimana NSAID memicu
reaksi ini adalah penghambatan COX-1. Penghambat COX-2 selektif biasanya ditoleransi dengan baik
pada AERD (40). Penyusupan NSAID tidak menyebabkan kondisi reaksi terhadap aspirin hanyalah
sarana dimana kondisi menjadi nyata dan tantangan aspirin di lingkungan yang terkendali adalah metode
diagnosis yang paling pasti. Prevalensi AERD bergantung pada populasi yang diteliti. Diperkirakan
bahwa 1% sampai 4% populasi mungkin memiliki AERD. Di antara penderita asma yang mengalami
aspirin menantang prevalensi meningkat menjadi 10% sampai 20%, dan pada penderita asma dengan
rhinosinusitis kronis poliposis hidung 30% sampai 40%. Di antara penderita asma yang melaporkan
reaksi NSAID sebelumnya, studi tantangan akan positif pada 66% sampai 97% (40). AERD biasanya
hadir pada awalnya dengan gejala rinitis kronis diikuti oleh perkembangan asma dan akhirnya poliposis
hidung, namun urutan ini sama sekali tidak universal karena beberapa subjek telah mengalami rhinitis
alergi atau asma yang sudah ada sebelumnya. Sekitar 20% dari semua pasien dengan CRSNP memiliki
sensitivitas aspirin (41). Kondisi ini tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dengan onset pada usia 30
sampai 40an. Kondisi ini tampaknya tidak familial, dengan hanya 1% melaporkan riwayat keluarga
penyakit (40).
 Mekanisme patogenetik sensitivitas aspirin tidak sepenuhnya dipahami tetapi mencakup
metabolisme abnormal arakhidonik yang menambahkan jalur siklooksigenase dan lipoksigenase. Hal ini
menyebabkan kelebihan produksi leukotrien sisteinil proinflamasi dan prostaglandin D2 dan pengurangan
produksi prostaglandin anti inflamasi E2 • Penyimpangan ini menyebabkan radang saluran napas
eosinofilik atas dan bawah (42). Perubahan ini telah ditunjukkan di NP. Sebagai contoh. Gen enzim
pembentuk leukotriene diregulasi di jaringan NP dengan peningkatan konsentrasi sisteinilleukotrien (43).

Sementara AERD memiliki spektrum keparahan, pasien ini umumnya merasa memiliki bentuk
penyakit yang sangat parah yang sulit ditangani (44). Pasien yang peka terhadap aspirin lebih cenderung
memerlukan beberapa operasi endoskopi untuk mengelola penyakit mereka (45). Penatalaksanaan terdiri
dari pengubah leukotrien (montelukast, zafirlukast, dan zileuton), kortikosteroid topikal atau sistemik,
operasi sinus endoskopik, dan desensitisasi aspirin.

10. CYSTIC FIBROSIS

CF adalah penyakit resesif autosomal yang disebabkan oleh mutasi gen CFfR pada kromosom
7q31. Defek molekuler menyebabkan saluran klorida yang rusak dan peningkatan viskositas lendir pada
saluran pernapasan, dan hiperviskositas lendir menyebabkan disfungsi parah pembersihan mucodliary di
rongga sinonasal dengan infeksi sekunder, pembengkakan, penyumbatan sinus, dan pembentukan polip.
Sinusitis infeksius, biasanya karena Pseudomonas dan S. aureus, menyebabkan akumulasi DNA dari
neutrofil yang direkrut ke jaringan yang terinfeksi semakin meningkatkan viskositas sekresi. Sampai 5%
populasi Kaukasia membawa gen tersebut, dan satu dari 20.000 bayi terkena dampaknya. Poliposis nasal
jarang terjadi pada anak-anak tetapi mungkin ada pada 5% sampai 86% anak CF (gysin). Intinya semua
pasien dengan CF mengalami peradangan sinus apakah mereka bergejala atau tidak. Menariknya,
konsekuensi sinonasal dari mutasi CF mungkin tidak terbatas pada homozigot dengan dua gen abnormal.
Dalam studi kasus kontrol, 7% pasien CRS mengalami mutasi CF, sementara kontrol non-CRS memiliki
tingkat mutasi 2% satu alel (46). Dalam penelitian lain (47), 53% CF carrier melaporkan CRS sendiri.
Temuan ini menunjukkan bahwa pada beberapa pasien, heterozigositas untuk gen CF dapat menjadi
faktor pendukung dalam pengembangan CRS. Tujuan pengelolaan medis dan bedah CRSNP pada pasien
CF diubah oleh proses penyakit. Mukosa sinonasal biasanya gagal dinormalisasi setelah perawatan medis
dan bedah yang tepat (48,49). Pembedahan pada CF CRS diindikasikan untuk poliposis refrakter secara
medis dengan penyumbatan hidung, eksaserbasi paru yang berhubungan dengan sinusitis, untuk
memperbaiki kesehatan sinus dalam mengantisipasi transplantasi, dan untuk mucoceles. Pola rinosinusitis
juga menyebabkan perubahan anatomis yang sering terjadi seperti perpindahan medial dinding nasal
lateral, demineralisasi hipoplasia tanpa ikatan, frontal dan sphenoid, dan pembentukan mucocele.
Sinusitis kronis di CF terkenal karena kekambuhan dan refraktori terhadap pengobatan.

Seri bedah telah mendokumentasikan tingkat kekambuhan polip yang tinggi dan kembali ke
gejala awal dalam beberapa tahun pertama setelah operasi (50,51).

Namun tidak ada penelitian yang tersedia yang membandingkan CF dengan pasien CF-CF dengan
CRSNP, sehubungan dengan tingkat keparahan gejala atau kekambuhan polip.

11. KESIMPULAN

Alih-alih menjadi penyakit tunggal, CRSNP adalah fenotipe klinis yang dihasilkan dari berbagai
kondisi patologis yang menyebabkan peradangan sinonasal. Peradangan yang menyebabkan pembentukan
NP bersifat heterogen meskipun peradangan eosinofilik mendominasi. AERD, ciliary dyskinesia, dan CF
jelas merupakan faktor penyebab pembentukan NP, namun sebagian besar penyakit polip tetap idiopatik.
Berbagai pemicu eksternal atau gangguan imunitas intrinsik kemungkinan terlibat dalam kasus ini. NP
biasanya didiagnosis dengan dasar klinis, namun harus dibedakan secara hati-hati dari lesi massa
sinonasal lainnya dengan pencitraan atau biopsi pada keadaan tertentu.