FORMAT SURAT GUGATAN CERAI

Diketik ulang rangkap 7

Tidak boleh ada . . . . . . .
Depok, ........................................

Hal : Gugatan Cerai

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas IB
Depok

Assalamu'alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Selanjutnya si sebut sebagai Penggugat
Dengan hormat, Penggugat mengajukan permohonan cerai talak berlawanan dengan:

Nama : ......................................................................................................
Umur : ......................................................................................................
Agama : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Tempat kediaman di : ......................................................................................................
......................................................................................................
Selanjutnya sebagai Tergugat;
Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Penggugat sebagai berikut :

1. Bahwa Penggugat dengan Tergugat adalah suami istri yang melangsungkan pernikahan pada
tanggal ......................................, dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan .................................. sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor : ............................................
tanggal ....................................................
2. Bahwa, sesaat setelah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat taklik talak (talak bersyarat)
terhadap Penggugat yang bunyinya sebagaimana tercantum di dalam Buku Kutipan Akta Nikah
tersebut ;
3. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di
………………………………………………… kemudian pindah di …………………………………………………………………..
selama ….tahun … bulan dan selama pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat telah rukun
baik sebagaimana layaknya suami istri dan telah di karena ....... anak masing masing bernama :
a) ............................................................... lahir tanggal ......................................................
b) ............................................................... lahir tanggal ......................................................
 c) ............................................................... lahir tanggal ......................................................
d) ............................................................... lahir tanggal ......................................................
Ke .... anak tersebut dalam asuhan ................................................................................
4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Penggugat dan Tergugat dalam keadaan rukun namun sejak
bulan .................... tahun .................. ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai
goyah, yaitu antara Penggugat dengan Tergugat sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang
penyebabnya antara lain :
(Lihat contoh alasan dibawah pilih salah satu )
5. Bahwa Perselisihan dan pertengkaran itu berkelanjutan terus-menerus sehingga akhirnya sejak
tanggal ……… bulan …………. Tahun ………….. hingga sekarang selama kurang lebih ……….. tahun ………
bulan, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena
Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam
pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. dan Tergugat
bertempat tinggal di ………………………………….. dan selama itu sudah tidak ada hubungan lagi;
6. Bahwa adanya perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus tersebut mengakibatkan rumah
tangga Penggugat dan Tergugat tidak ada kebahagiaan lahir dan batin dan tidak ada harapan untuk
kembali membina rumah tangga;
7. Bahwa pihak keluarga sudah berusaha mendamaikan Penggugat dan Tergugat namun tidak
berhasil.
8. Bahwa atas dasar uraian diatas gugatan Penggugat telah memenuhi alasan perceraian
sebagaimana diatur dalam Undang- Undang No.1 tahun 1974 Jo. Peraturan Pemerintah No. 9
tahun 1975 pasal 19 Jo. Kompilasi Hukum Islam pasal 116
9. Bahwa Penggugat sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini.
Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Penggugat mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas IB
Depok segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya
sebagai berikut :

PRIMAIR
PRIMAIR
1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menceraikan perkawinan Penggugat ……………………………. dengan Tergugat
……………………………………………;
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum;

SUBSIDAIR
Atau menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya;
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, Penggugat menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Penggugat,

………………………………………….
Jika anak dimintakan hak asuh maka tambahkan ini pada angka 8 selanjutnya mengikuti nomor
kelanjutannya

9. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*, karena
itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka,
maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan
Penggugat.

Contoh contoh alasan pilih salah satu yang mudah untuk di buktikan

 Tergugat tidak dapat memberi nafkah secara layak kepada Penggugat karena Tergugat tidak mau /
malas / jarang bekerja dan bekerja hanya untuk dirinya sendiri tanpa memperhatikan Penggugat
dan rumah tangga bersama dan ia tidak mempunyai penghasilan tetap dan hanya dapat
memberikan penghasilan setiap harinya / minggunya / bulannya sebesar Rp. .... ,- ( ) sehingga tidak
dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama karena bagi Penggugat minimal kebutuhan
setiap hari / minggu / bulan sebesar Rp. ..... ,- ( );
 Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib kepada Penggugat karena Tergugat tidak mau bekerja
sehingga ia sama sekali tidak dapat memenuhi kebutuhan rumah tangga bersama dan untuk
memenuhinya terpaksa Penggugat bekerja sendiri dan juga masih ditanggung sepenuhnya oleh
orangtua Penggugat;
 Tergugat bermain cinta dengan perempuan lain bernama ..., yakni ia telah hidup kumpul serumah
dengan perempuan tersebut di .. / antara ia dengan perempuan tersebut saling berkirim surat cinta
/ antara ia dengan perempuan tersebut saling berjalan bersama;
 Tergugat sering meninggalkan rumah kediaman bersama tanpa tujuan dan/atau tanpa alasan yang
sah dan pulangnya sering larut malam bahkan sampai pagi atau .... hari, ternyata ia pulang kerumah
orangtuanya karena tidak betah tinggal di rumah kediaman bersama / ia bermain judi kartu dengan
teman-temannya / apabila ditanya darimana saja ia selama itu, ia hanya menjawab dari main ke
rumah teman / bahwa itu bukan urusan Penggugat;
 Tergugat tidak betah tinggal di rumah orangtua Penggugat dengan alasan jauh dari tempat kerjanya
/ tanpa alasan yang jelas dan sah sedangkan Penggugat juga tidak betah tinggal di rumah orangtua
Tergugat karena Penggugat harus merawat dan mengurus orangtua Penggugat dan pula rumah
Tergugat sepi dari segala hal yang menyangkut kebutuhan rumah tangganya;
 Tergugat sering minum-minuman keras bahkan sampai sering mabuk dan hal tersebut jelas terlihat
sewaktu ia pulang entah darimana, dimana jalannya sempoyongan dan dari mulutnya menyengat
bau alkhohol;
 Tergugat sering cemburu buta, yakni ia menuduh Penggugat ada hubungan dengan laki-laki lain
tanpa bukti dan/atau alasan yang sah;
 Tergugat sering berhutang kepada orang lain tanpa bermusyawarah dan/atau tanpa sepengetahuan
Penggugat, yang penggunaan uangnya tidak untuk kepentingan rumah tangga bersama dan bahkan
Penggugatlah yang kemudian membayar hutang-hutang
 Tergugat tersebut karena Tergugat menyuruh orang-orang yang memberi hutang kepada Tergugat
itu untuk menagihnya kepada Penggugat;
 Tergugat sama sekali tidak mau memperhatikan Penggugat beserta anaknya, yakni ia lebih
mementingkan diri sendiri daripada kepentingan Penggugat dan anaknya seperti dalam hal
 membeli pakaian, membeli alat-alat kecantikan sebagaimana layaknya isteri atau juga membeli
perabot rumah tangga yang memang termasuk dalam kebutuhan primer;
 Tergugat melakukan tindak pidana pembunuhan/pencurian/perampokan/pemerkosaan lebih
kurang bulan ...... tahun ..... berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri ......, Tergugat dihukum
pernjara selama .... tahun / saat ini dalam proses pihak berwajib, sehingga Tergugat selama
menjalani hukuman, tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang suami, dan atas
tindakan Tergugat tersebut menimbulkan aib pada keluarga yang akan berdampak psikologis
kepada Penggugat atau anak penggugat. Selama Tergugat menjalani hukuman Penggugat bekerja
keras sendiri memenuhi kebutuhan rumah tangganya sehingga Penggugat merasa keberatan dan
tertekan atas keadaan tersebut;
 Tergugat pada bulan....... tahun ....... melakukan penganiayaan yang berat kepada Penggugat, yakni
menempeleng Penggugat sampai pingsan/memar, melakukan penganiayaan dengan senjata tajam,
memukul Penggugat dengan benda-benda keras sehingga Penggugat mengalami cidera berat dan
harus dirawat dirumah sakit hingga beberapa hari. Karena kejadian tersebut, Penggugat merasakan
trauma yang hebat, dan selalu ketakutan apabila bertemu dengan Tergugat, oleh karena
keselamatan jiwa Peggugat yang terancam, maka Penggugat tidak sanggup lagi melanjutkan rumah
tangga dengan Tergugat, dengan demikian perlakuan Tergugat tersebut telah melanggar janji ta'lik
talak yang diucapkan sesudah akad nikah, untuk itu Penggugat merasa keberatan (tidak rela) dan
bersedia membayar iwadl (pengganti);
 Tergugat sejak bulan ...... tahun ..... mengalami kecelakaan/menderita lumpuh akibat strok/impoten
(lemah syahwat) yang sampai sekarang berlangsung ....tahun .....bulan, meskipun Tergugat telah
berobat baik secara medis maupun non medis Tergugat belum menunjukkan tanda-tanda
kesembuhan, sehingga selama itu Tergugat tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai
seorang suami/ tidak dapat member nafkah lahir maupun bathin kepada Penggugat sehingga
Penggugat mengalami penderitaan yang cukup berat oleh karena itu Peggugat tidak sanggup
melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat
FORMAT SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama .....................
Di tempat

Assalamualaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..................................................binti/bin..........................................................
Umur : ................... tahun
Agama : Islam
Pendidikan : .....................................
Pekerjaan : .....................................
Tempat tinggal : ............................................................................RT/RW..........................................
Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan...................................
Kabupaten................................................;
selanjutnya disebut Penggugat,

mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat, :

Nama : ..............................................binti/bin...............................................
Umur : .......................................... tahun
Agama : Islam
Pendidikan : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Tempat tinggal : ............................................................................RT/RW..........................................
Desa/Kelurahan..........................................Kecamatan...................................
Kabupaten................................................;
Selanjutnya disebut Tergugat.

TENTANG PERMASALAHANNYA
1. Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada tanggal
………………………… di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan ……………..…………… dengan Kutipan
Akta Nikah/Duplikat* No. ………………………. tanggal ………………………….
2. Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana layaknya suami
isteri dengan baik, telah/belum* berhubungan badan dan keduanya bertempat tinggal bersama
semula di ………………………………………….. dan terakhir di ……………………………….. selama
………………………….. bulan/tahun.
3. Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak …………………. orang yang masing-masing
bernama:
a) ………………………………....………, lahir tanggal ………………………….…….
b) …………………………………..…….., lahir tanggal ………………….…………….
c) ……………………………………….…., lahir tanggal ……………….……………….
 4. Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan terjadi perselisihan
dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi sejak tanggal …………….. bulan
……………. Tahun …….…. sampai dengan ……………….……………
5. Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat semakin tajam dan
memuncak terjadi pada tanggal ………….. bulan …………. tahun ……………
6. Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut karena: Lihat alasan
alasan pilih salah satu
7. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, akhirnya sejak tanggal ………
bulan…………. tahun………….. hingga sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan,
Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena
Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam
pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. dan
Tergugat bertempat tinggal di …………………………………..
8. Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama …………… tahun …………… Bulan, maka hak
dan kewajiban suami istri tidak terlaksana sebagaimana mestinya karena sejak itu Tergugat tidak
lagi melaksanakan kewajibannya sebagai suami terhadap Penggugat.
9. Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan/cara
bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak berhasil.
10. Bahwa dengan sebab-sebab tersebut di atas, maka Penggugat merasa rumah tangga antara
Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi, karena perselisihan dan pertengkaran
secara terus menerus yang berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak ada harapan untuk hidup
rukun lagi, maka Penggugat berkesimpulan lebih baik bercerai dengan Tergugat.
11. Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*,
karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap
mereka, maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan
pemeliharaan Penggugat.
12. Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak
Mampu nomor .................. yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa
...........................Kecamatan ........................ Kabupaten.............. Propinsi.................

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Majelis hakim untuk
menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
Primer:
1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya.
2. Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma
3. Menjatuhkan talak satu ba’in sughra Tergugat, ………………….. bin ………………., terhadap
Penggugat, …………………. binti ……………….
4. Menetapkan anak-anak Penggugat dan Tergugat yang masing-masing bernama ………………………..
lahir tanggal ……………………….. dan ……………………. lahir tanggal ………………………………. Berada
dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat.
5. Menghukum Tergugat untuk menyerahkan pengasuhan dan pemeliharaan anak-anak tersebut
kepada Penggugat.
6. Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara
Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono).
Demikian gugatan ini diajukan, selanjutnya Penggugat mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Penggugat,

………………………..
Catatan:
Diketik ulang tidak boleh dengan . . .
*pilih salah satu
PETUNJUK PENGISIAN SURAT GUGATAN CERAI DAN PERMOHONAN PRODEO

TENTANG DATA PENGGUGAT DAN TERGUGAT

1. Isilah Nama Lengkap anda (Penggugat) dan suami (Tergugat) termasuk gelar dan nama orang tua
anda sesuai dengan dokumen terakhir. Contoh: Ir. Nurlaila Binti H. Hasan (Penggugat) dan Amir
Bin Sutomo (Tergugat). Jika nama anda tertulis berbeda di dokumen, maka tuliskan nama
tersebut dengan alias. Contoh : Ir. Nurlaila Binti H. Hasan alias Ir. Nur Laela Binti H. Hasan
2. Isilah usia anda saat mengajukan gugatan cerai.
3. Isilah agama anda.
4. Isilah pendidikan terakhir anda.
5. Isilah nama pekerjaan anda saat ini.
6. Isilah alamat lengkap tempat tinggal anda sesuai dengan alamat anda tinggal saat ini lengkap
dengan nomor rumah, RT, RW, desa atau kelurahan, kecamatan, kabupaten atau kota.
7. Apabila anda tidak mengetahui alamat suami saat ini, maka isilah alamat Suami dengan
menggunakan alamat terakhir yang anda ketahui, lalu berikan keterangan bahwa anda tidak
mengetahui di mana tempat tinggal suami saat ini (alamat tidak diketahui baik di dalam ataupun
di luar Indonesia).

TENTANG PERMASALAHANNYA

1. Tulislah tanggal terjadinya akad nikah, KUA yang mencatatkan akad nikah, No. Kutipan Akta
Nikah dan tanggal dikeluarkan Akta Nikah.
2. Tuliskan alamat tempat tinggal pertama saat menikah dan alamat tempat tinggal selanjutnya
saat hidup bersama suami dan terakhir sebutkan berapa lama anda tinggal bersama dengan
suami.
3. Apabila dalam pernikahan anda ada anak-anak, sebutkan jumlah anak, nama masing-masing
anak dan tanggal lahir mereka sesuai dengan akta atau surat keterangan lahir.
4. Sebutkan awal terjadinya pertengkaran atau ketidakcocokan dengan suami.
5. Sebutkan kapan pertengkaran semakin memuncak.
6. Sebutkan alasan-alasan atau penyebab terjadinya pertengkaran antara anda dan suami.
7. Sebutkan kapan pertengkaran terakhir terjadi sehingga terjadi pisah ranjang atau pisah rumah
dan sebutkan alamat tinggal setelah pisah ranjang atau rumah.
8. Sebutkan berapa lama perpisahan antara anda dan suami terjadi.
9. Tuliskan jika ada upaya perdamaian dengan suami.
10. Tuliskan bahwa akibat pertengkaran yang terus menerus tersebut sudah tidak ada lagi harapan
untuk hidup rukun sebagai suami istri.
11. Tuliskan bahwa anda menginginkan anak-anak anda berada dalam pengasuhan anda, jika anda
menuntutnya.
12. Tuliskan poin ini jika anda menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-Cuma)
ISI TUNTUTAN PUTUSAN/PENETAPAN
Lihatlah contoh isi tuntutan primer dan subsider (lampiran 1 & 2) Poin no 2 dan 6 dituliskan jika anda
menginginkan beperkara secara prodeo (Cuma-Cuma).

TANDA TANGAN
Buatlah Gugatan rangkap 7 (lima) dan semuanya dibubuhi tanda tangan asli (bukan fotokopi). Tuliskan
juga nama jelas anda di bawah tanda tangan tersebut.
FORMAT SURAT KUASA INSIDENTIL

SURAT KUASA INSIDENTIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang memberi kuasa)
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : Jalan ……………………. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/
Kelurahan …………… Kecamatan ……………. Kabupaten……………

Dengan ini memberi Kuasa Insidentil kepada :

Nama : …………………………………… (diisi nama pihak/ orang yang memberi kuasa)
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : Jalan ……………………. Nomor ……… RT ……… RW ……… Desa/
Kelurahan …………… Kecamatan ……………. Kabupaten……………

Khusus untuk hal-hal sebagai berikut :

1. Mendampingi dan atau mewakili serta membela hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa
selaku Penggugat/ Pemohon di Pengadilan Agama …………...............……. atas perkara
…………….........…, perkara mana telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama ……....……….
Tanggal.…bulan…... Tahun..….., dengan Register Perkara Nomor……..
2. Menerima, membuat dan menandatangani serta mengajukan surat-surat, saksi-saksi,
permohonan-permohonan, memberikan keterangan, bantahan-bantahan, mengadakan
perdamaian, dan dapat mengambil segala sikap atau tindakan-tindakan yang dianggap penting
dan perlu, serta berguna sepanjang menyangkut hak dan kepentingan pemberi kuasa dalam
perkara tersebut di atas;
3. Menghadap/ menghadiri persidangan-persidangan di Pengadilan Agama …………, dalam upaya
membela dan memperjuangkan hak dan kepentingan hukum pemberi kuasa dalam perkara
tersebut di atas;
4. Mengambil dan atau menerima surat-surat/ salinan-salinan/ akta-akta yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Agama ……….. setelah selesainya pemeriksaan perkara tersebut;
Demikian Surat Kuasa Insidentil ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………….(kota/ kabupaten), …….. 201..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materia Rp 6.000,-
Ttd ttd
(………………………..) (……………………….)