1113 5139 1 PB PDF
1113 5139 1 PB PDF
2
Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif RSJPD Harapan Kita Jakarta
Abstrak
Defek septum ventrikel (ventricular septal defect VSD) merupakan penyakit jantung bawaan yang paling
sering ditemukan pada bayi dan anak. Penutupan defek ini masih memberikan tantangan tersendiri.
Penanganan VSD dengan metode minimally invasive transthoracic merupakan perkembangan inovatif
penutupan defek ventrikel. Laporan kasus ini bertujuan memperkenalkan metode terbaru dalam
penanganan kasus VSD yang dilakukan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Kami melaporkan
serial kasus penutupan VSD menggunakan metode minimally invasive transthoracic dengan panduan
transesophageal echocardiography (TEE). Transesophageal Echocardiography digunakan selama prosedur
sebagai panduan penempatan alat dan mengevaluasi hasil operasi. Empat pasien pada periode November
2015 menjalani prosedur penutupan defek, dua pasien laki-laki dan dua perempuan, usia 2 tahun sampai 4
tahun dengan berat badan 12–22 kg, dengan diameter VSD berdasar atas pemeriksaan ekokardiografi 4–7
mm. Penutupan VSD menggunakan metode minimally invasive transthoracic dengan panduan TEE melalui
mini sternotomi menunjukkan prosedur yang aman dan efektif. Penggunaan TEE memberikan informasi
yang sangat berguna selama periode intraoperatif.
Ventricular septal defect (VSD) is the most common congenital heart disease found in infants and children.
Until currently, the management of VSD closure remains as a challenge for clinicians. Ventricular septal defect
closure with minimally invasive transthoracic method is an innovative development of ventricular defect
closure. This case report aimed to introduce the minimally invasive transthoracic VSD closure method which
is the latest method in VSD management, in Dr. Mohammad Hoesin General Hospital Palembang. A series of
VSD closure cases using minimally invasive transthoracic method with transesophageal echocardiography
(TEE) guidance were described. Transesophageal echocardiography is used during the procedure to guide
the placement of device and to evaluate the results of the surgery. Four patients were seen in November
2015, two girls and two boys aged 2 years to 4 years old weighing 12–22 kg, with a diameter of VSD based
on echocardiography examination of between 4–7 mm. The closure of VSD using minimally invasive
transthoracic under TEE guiding through mini-sternotomy is shown as a safe and effective procedure as it
provides very useful information during the intraoperative period.
Korespondensi: Fredi Heru Irwanto, dr., SpAn, Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Umum Pusat
dr. Mohammad Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang, Jl. Jenderal Sudirman Km 3,5 Palembang,
Tlpn. 0711-369791, Email fhaeroo.dr@gmail.com
digunakan. Setelah mendapatkan lokasi dan lahan sampai melewati defek. Setelah occluder
posisi secara perpendikular dengan panduan device melewati defek, salah satu piringan
TEE, ahli bedah kemudian memasang jahitan dikembangkan dengan cara menahan occluder
pursue string di sekitar lokasi tusukan. Dinding device dan menarik delivery sheath perlahan-
bebas ventrikel kanan ditusuk menggunakan lahan. Setelah satu piringan menempel pada
trokar ukuran 18 G, kemudian flexible septum ventrikel sebelah kiri, kemudian
hyperechogenic guide wire dimasukkan secara delivery sheath ditarik perlahan-lahan sampai
perlahan melalui trokar dan didorong ke arah piringan yang lain menempel di septum
defek VSD dengan panduan TEE. Setelah guide ventrikel sebelah kanan.
wire melewati defek, kemudian trokar dicabut. Setelah semua piringan dari occluder device
Setelah trokar dicabut, dimasukkan double mengembang dan menutup sepenuhnya ahli
lumen delivery sheath dengan bantuan guide bedah kemudian menggerakkan benang pada
wire. Occluder device kemudian dimasukkan occluder device untuk menguji stabilitas okluder
melalui delivery sheath, didorong perlahan- dengan gerakan manuver berulang-ulang dan
memastikan bahwa okluder terpasang dengan Setelah dirawat selama lebih kurang lima hari
tepat sebelum delivery sheath dan guide wire pasien kemudian dapat dipulangkan.
ditarik keluar seluruhnya. Seluruh rangkaian
prosedur divisualisasi secara terus menerus Pembahasan
menggunakan TEE. Sebelum delivery sheath
ditarik keluar dievaluasi kembali apakah Penutupan defek VSD tanpa pintas jantung
terdapat residual shunt, regurgitasi pada paru dilaporkan pertama kali oleh Amin dan
katup aorta, dan letak device telah menutup menjadi pilihan yang dapat diterima di berbagai
pada defek dengan sempurna. Setelah evaluasi rumah sakit.6 Metode ini di Indonesia pertama
menyeluruh, benang pengikat device dilepas, kali dilakukan di Surabaya. Metode ini memiliki
seluruh delivery sheath dan guide wire ditarik banyak keuntungan antara lain: tidak terdapat
keluar dan dinding ventrikel kanan yang telah komplikasi potensial akibat pemakaian
dijahit dengan pursue string diikat, kemudian mesin cardiopulmonary bypass (CPB), trauma
dinding sternum dijahit, prosedur selesai. pembedahan minimal, lama perawatan lebih
Berdasar atas keseluruhan pasien yang singkat, dan insisi pembedahan lebih kecil
kami kerjakan pada periode November 2015, sehingga nyeri pascaoperasi lebih rendah
kami telah berhasil melakukan penutupan serta masa pemulihan lebih cepat.4-8 Suatu uji
VSD dengan minimally invasive transthoracic perbandingan terhadap 80 pasien di China
pada tiga orang pasien. Satu pasien setelah menunjukkan hasil jangka pendek metode
dilakukan evaluasi dengan TEE didapatkan minimal invasif lebih baik dibanding dengan
ukuran maksimal lebar defek lebih dari metode konvensional, meskipun untuk hasil
7 mm dan jarak subaortik rim (jarak dari jangka panjang efektivitas metode ini masih
katup aorta ke defek VSD) kurang dari 2 mm harus dikonfirmasi lebih lanjut.11
sehingga apabila dilakukan pemasangan Metode ini memiliki beberapa kelebihan
okluder akibat jarak subaortik rim yang terlalu dibanding dengan prosedur penutupan defek
dekat dapat mengganggu pada katup aorta perkutaneus, diantaranya: tidak ada akses
sehingga direncanakan dilakukan penutupan vaskular yang mengalami kerusakan akibat
VSD dengan pintasan jantung paru. pemasangan selongsong dan guide wire
Tiga orang pasien yang dilakukan seperti pada prosedur perkutaneus; occluder
pemasangan okluder dievaluasi menggunakan device mudah dikontrol dan dimanipulasi
TEE, tidak terdapat kelainan anatomis lain, selama prosedur dibanding dengan teknik
arah pintasan dari kiri ke kanan, dan tidak perkutaneus; dengan bantuan TEE prosedur
didapatkan regurgitasi pada katup aorta pada ini relatif aman dan tidak ada paparan radiasi
ketiga pasien ini sebelum dilakukan prosedur terhadap anak dan tenaga kesehatan yang lain
penutupan defek. Selama prosedur dilakukan dibanding dengan prosedur per kutaneus.5,6
keadaan hemodinamik stabil, Hasilnya tidak Prosedur ini masih belum ada evidence
didapatkan residual shunt, tidak terdapat base mengenai indikasi dan kontraindikasi
regurgitasi pada katup aorta, juga tidak pemilahan atau seleksi pasien preoperatif.
ditemukan blok irama jantung atau blokade Kami memilih pasien yang akan dilakukan
atrioventrikular selama dan setelah prosedur. tindakan ini dengan berat badan >5 kg,
Semua pasien diekstubasi di kamar operasi diameter VSD <10 mm, pengukuran subaortik
setelah prosedur pembedahan selesai, tidak rim >2 mm, dan tidak ada regurgitasi aorta
ada komplikasi perdarahan. Pasien kemudian karena keadaan ini berhubungan dengan
dipindahkan ke post anestesia care unit (PACU) potensi kegagalan prosedur dan komplikasi
dan dirawat di bangsal. Satu hari setelah pascaoperasi meningkat.
dirawat di bangsal, kemudian dilakukan Pemeriksaan TEE pada penutupan defek
evaluasi ulang dengan TTE, tidak didapatkan VSD digunakan untuk menentukan jumlah
dislokasi okluder, trombosis, blok irama dan lokasi defek, fungsi ventrikel, ada atau
jantung, ataupun regurgitasi pada katup aorta. tidak ada dan beratnya prolaps, regurgitasi
katup aorta, ada atau tidak ada dan beratnya tersebut meminimalkan efek samping akibat
regurgitasi trikuspid, fraksi pintasan dan pemakaian pintas jantung paru, luka operasi
kelainan kongenital lain.9,12 dan nyeri pascaoperasi yang minimal, waktu
Beberapa hal yang berperan penting pada perawatan lebih singkat, serta terhindar dari
prosedur ini adalah, pertama peranan TEE penggunaan radiasi seperti pada penutupan
sebagai monitor yang aman, efektif terutama defek yang menggunakan metode perkutaneus.
saat penentuan arah dan posisi defek secara Penggunaan TEE memberikan informasi yang
perpendikular, pendorongan guide wire dan sangat berguna selama prosedur berlangsung,
delivery sheath sampai terpasangnya device selain memberikan visualisasi secara terus
menutup defek; kedua, pemilihan ukuran dan menerus selama prosedur berlangsung, TEE
tipe okluder sangat penting untuk penutupan juga mengevaluasi ada tidaknya residual
defek secara lengkap dan menghindari gejala pintasan, gangguan yang mungkin terjadi pada
sisa yang dapat membahayakan. Ukuran katup aorta, serta menilai penempatan device.
device yang terlalu besar dapat menyebabkan
regurgitasi katup dan blokade atrioventrikular, Daftar Pustaka
sementara jika okludernya terlalu kecil
berpotensial menyebabkan residual shunt dan 1. Li F, Chen M, Qiu ZK, Lu J, Wu WH. A new
kesalahan penempatan okluder. minimally invasive technique to occlude
Prosedur yang kami lakukan, pengukuran ventricular septal defect using an occluder
diameter maksimal defek dengan TEE device. Ann Thorac Surg. 2008;85:1067–
memberikan hasil yang lebih akurat dibanding 71.
dengan TTE. Selain itu, TTE juga tidak dapat 2. Holoshitz N, Kenny D, Hijazi ZM. Hybrid
menampilkan struktur yang berdekatan interventional procedures in congenital
dengan defek sebaik pada tampilan TEE.10 Satu heart disease. MDCVJ. 2014;2:93–8.
pasien tidak dapat kami lanjutkan prosedur 3. Lin K, Zhu D, Tao K, Gan C, Tang H, Feng
penutupan defek dengan metode ini karena Y, dkk. Hybrid perventricular device
setelah dilakukan evaluasi menggunakan closure of doubly committed subarterial
TEE, didapatkan defek yang cukup besar ventricular septal defects: mid-term
dan jarak subaortic rim yang terlalu dekat. results. Catheter Cardiovasc Interv.
Informasi ini tidak kami dapatkan melalui 2013;82:225–32.
TTE pada periode preoperatif; ketiga, 4. Liang X, Qian T, Lei F, Ruan F, Sun J, Peng
kerjasama tim merupakan salah satu kunci X, dkk. Intraoperative device closure or
keberhasilan dalam menjalankan prosedur perimembranous ventricular septal defect
ini. Saat ahli bedah melakukan rangkaian with transthoracic minimal invasion. Sch J
prosedur, komplikasi yang dapat terjadi App Med Sci. 2016;4(10D):3846–9.
adalah gangguan irama jantung yang dapat 5. Bai W, An Q, Tang H. Application of
menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik. transesophageal echocardiography in
Kondisi euvolume dan anestesi yang adekuat minimally invasive surgical closure of
dapat meminimalisir komplikasi ini. Selain itu, ventricular septal defects. Tex Hearts Inst
visualisasi secara terus menerus melalui TEE J. 2012;39(2):211–4.
dengan informasi yang akurat memudahkan 6. Sun Y, Zhu P, Zhou P, Guo Y, Zheng
ahli bedah melakukan prosedur ini. SY. Intra-operative device closure of
perimembranous ventricular septal
Simpulan defect without cardiopulmonary bypass
under guidance of trans-epicardial
Penutupan VSD memakai metode minimally echocardiography: a single center
invasive transthoracic dengan panduan TEE experience. J Cardiothoracic Surg.
melalui mini sternotomi merupakan prosedur 2016;11:87.
yang sangat aman dan efektif. Metode 7. Quansheng X, Silin P, Zhongyun Z, Youbao
R, Shengde L, Qian C, dkk. Minimally 10. Zhang GC, Chen Q, Chen LW, Cao H,
invasive perventricular device closure of Yang LP, Wu XJ, dkk. Transthoracic
an isolated perimembranous ventricular echocardiographic guidance of minimally
septal defect with a newly designed invasive perventricular device closure
delivery system : preliminary experience. J of perimembranous ventricular septal
Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:556–9. defect without cardiopulmonary bypass:
8. Zang GC, Chen Q, Cao H, Chen LW, Yang LP, initial experience. Euro Heart J Cardiovasc
Chen DZ. Minimally invasive perventricular Imaging. 2012;13:739–44
device closure of ventricular septal 11. Yang XC, Liu DB. Minimally invasive
defect in infants under transthoracic perventricular device closure of
echocardiographic guidance: feasibility ventricular septal defect: a comparative
and comparison with transesophageal study in 80 patients. Chinese Med Sci J.
echocardiography. Cardiovascular 2014;29(2):98–102.
Ultrasound. 2013;11:1–8. 12. Sidebotham D, Merry AF, Legget ME,
9. Parmana IMA. Perioperative Edwards ML. Practical perioperative
transesophageal echocardiography (TEE), transesophageal echocardiography,with
interpetasi dan panduan klinis. Jakarta: critical care echocardiography, Edisi ke-2.
Aksara Bermakna; 2013. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.