m...

LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : Tn. IHT RS : RSWS
Umur : 58 tahun Ruangan : L1 AB I/II/bed 1
Alamat : Makassar No.Register : 099678
Pekerjaan : Petani Tgl MRS : 07/07/2018 jam 10.58
Agama : Islam Tgl Meninggal : 19/07/2018 jam 01.12
Suku : Bugis Dokter ruangan : dr. Sheila Nurul Najmi
Divisi Gastro : dr. Ayu fitriani
Status Pernikahan : Kawin Chief Ruangan : dr. Anastasia Panggelo

ANAMNESIS (Alloanamnesa)
Keluhan utama
Benjolan pada perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan pada perut yang dialami sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit dirasakan
lama kelamaan makin membesar dalam 1 bulan terakhir disertai nyeri pada perut, nyeri
dirasakan terus menerus. Keluhan mata kuning ada yang telah dirasakan sejak kurang
lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan gatal-gatal tidak ada.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Batuk tidak ada. Riwayat batuk tidak ada.
Sesak tidak ada. Pasien mengeluh lemas dirasakan sejak 1 minggu terakhir sehingga
pasien hanya berbaring di tempat tidur. Mual ada, muntah tidak ada. Nafsu makan
menurun yang dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien merasa kenyang
meski makan dengan porsi sedikit. Pasien hanya makan 3-5 sendok tiap waktu makan.
Riwayat penurunan berat badan drastis kurang lebih 10 kg dalam 3 bulan terakhir.
Buang air besar berwarna warna coklat, riwayat buang air besar warna hitam tidak ada.
Buang air kecil, volume cukup, warna teh pekat, nyeri saat buang air kecil tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit kuning sebelumnya tidak ada
 Riwayat transfusi darah sebelumnya tidak ada

1
  Riwayat penyakit keganasan sebelumnya tidak ada, riwayat penyakit keganasan dalam
keluarga tidak ada
 Riwayat hipertensi dan diabetes tidak ada

Riwayat Keluarga
 Pasien sudah menikah.
 Riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama tidak ada.

Riwayat Psikososial
 Riwayat konsumsi minuman beralkohol tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Tanda Vital
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 100 x/ menit, reguler, kuat angkat TB : 164 cm
Pernapasan : 26 x/menit, BB : 48 kg
Suhu : 36.8 oC (axilla) IMT : 17,8 kg/m2
VAS : 5/10

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit Sedang
Status gizi : Gizi kurang (underweight)
Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E4M6V5)

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut beruban, sulit dicabut.
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterus ada, edema palpebra tidak ada
Telinga : normal, tidak ada otorea.
Hidung : normal, tidak ada rinorea dan epistaksis
Mulut : mulut kering tidak ada, lidah kotor tidak ada, atrofi papil tidak ada, bibir tidak
sianosis, tonsil dan faring tidak hiperemis
Leher : kaku kuduk tidak ada, DVS R+2 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening
tidak ada

2
Thoraks : Inspeksi : Simetris kiri sama dengan kanan, tidak ada massa tumor.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea medioclavicularis sinistra
Perkusi : Pekak, batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra; batas
jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada.
Abdomen : Inspeksi : Tampak cembung, ikut gerak nafas.
Auskultasi : Peristaltik usus ada kesan normal
Palpasi : Teraba massa tumor di regio umbilicus, ukuran + 10 x 15 cm, konsistensi
keras. Hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa dextra. Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada
Ekstremitas : Edema dorsum pedis ada, refill time <2 detik, akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Tabel 1 Hasil laboratorium tanggal 7 Juli 2018
Darah Rutin 07/07/2018 Nilai Rujukan

Leukosit 9410 4000-11.000/µL

Eritrosit 4.09 106 4.50-5.50 x 106 / µL

Hemoglobin 12.9 13.0 – 16.0 g/dL

Hematokrit 39.6 40-50 %

Trombosit 210.000 150.000-450.000 / µL

MCV 96.8 80-100 fL

MCH 31.5 27-34 pg

MCHC 32.6 31-36 g/dl

Neutrofil 7500 (79.7%) 50-70%

Limfosit 1030 (10.9%) 20-40%

3
Monosit 740 (7.9%) 2-8%

Eosinofil 110 (1.2%) 1-3 %

Kimia Darah 07/07/2018

GDS 84 70-110 mg/dl

SGOT 109 <35 IU/L

SGPT 13 <45 IU/L

Bilirubin Total 8.31 <1.1 mg/dL

Bilirubin Direk 6.98 <0.30 mg/dL

Natrium 136 136 – 145 mmol/L

Kalium 4.3 3,5 – 5,1 mmol/L

Klorida 104 97 – 111 mmol/L

Ureum 51 0-53 mg/dL

Kreatinin 1.09 0.6-1.3 mg/dL

PT 10

APTT 32

INR 1,0

Albumin 3.1 3,3-5,0 gr/dL

Globulin 3.2 1.5-5 gr/dL

HBsAg (ICT) Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV (ICT) Non Reaktif Non Reaktif

4
EKG tanggal 07/07/2018

Gambar 1. EKG

EKG
Irama sinus : Sinus
Heartrate : 98 x/menit
Axis : Normoaxis
Gelombang P : 0.08 s
PR Interval : 0.16 s
Gelombang QRS : 0,06 s
ST Segmen : Segmen ST isoelektrik
Gelombang T : T inverted tidak ada, T tall tidak ada
Kesan : Sinus ritme, normoaxis, AES

USG Abdomen 07/07/2018

 Tampak massa solid heterogen dengan area anechoic di dalamnya, lobulated, batas
realtif tegas, tanpa kalsifikasi pada regio epigastrium dan umbilikus dengan ukuran
melebihi area scan. Dengan color doppler tampak vascularisasi di dalamnya.

5
  Hepar: Membesar, permukaan irreguler, tip tumpul. Tidak tampak dilatasi vaskuler
intra/extrahepatik. Tampak multiple nodul, batas relatif tegas, tepi ireguler, tanpa
kalsifikasi pada kedua lobus hepar
 GB : kontraktil
 Pankreas : Bentuk, ukuran dan echo parenchim dalam batas normal, tidak tampak
dilatasi duktus pankreatikus, tidak tampak SOL
 Lien : ukuran membesar, echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak SOL
 Kedua ginjal : ukuran dan echo corticomedullary dalam batas normal, tidak tampak
dilatasi PCS, tidak tampak echo batu maupun SOL
 Vesica Urinaria: dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak echo batu/ mass
 Tampak echo cairan bebas minimal pada cavum peritoneum dan cavum pleura sinistra
Kesan :
 Massa solid heterogen yang lobulated dengan area anechoic di dalamnya pada regio
epigastrium dan umbilikus suspek lymphoma
 Hepatomegaly dengan multiple nodul sugestif tumor metastasis
 Splenomegaly
 Ascites minimal
 Efusi pleura sinistra

Radiologi

Gambar 2. Foto Thorax

6
Foto Thorax posisi PA 07/07/2018
Hasil Pemeriksaan :
- Corakan bronchovascular dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
- Cor : kesan normal, aorta dilatasi dan elongasi
- Diafragma kanan letak tinggi, diafragma kiri dan kedua sinus baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Kesimpulan:
 Elevasi diafragma dextra (proses intrahepatik)
 Dilatatio et elongatio aortae

Masalah dan Pengkajian

1. Suspek limfoma intraabdominal
2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Suspek limfoma intraabdominal
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan benjolan pada perut yang dialami sejak 6 bulan
sebelum masuk rumah sakit dirasakan lama kelamaan makin membesar dalam 1 bulan
terakhir. Riwayat turun berat badan drastis kurang lebih 10 kg dalam 3 bulan terakhir.
Pada pemeriksaan fisis teraba massa tumor di regio umbilicus, ukuran + 10 x 15 cm,
konsistensi keras. Dari hasil pemeriksaan USG abdomen didapatkan massa solid
heterogen yang lobulated dengan area anechoic di dalamnya pada regio epigastrium
dan umbilikus suspek limphoma, hepatomegali dengan multiple nodul sugestif tumor
metastasis dan splenomegali.
- Plan Diagnostik : Biopsi eksisi

7
 - Plan Terapi : -
- Plan monitoring : Klinis
- Plan edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai diagnosa, terapi dan
rencana pemeriksaan yang akan dilakukan serta prognosis penyakit pasien.

2. Tumor hati metastasis

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan benjolan pada perut yang dialami sejak 6 bulan
sebelum masuk rumah sakit dirasakan lama kelamaan makin membesar dalam 1 bulan
terakhir Pada pemeriksaan fisis hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa dextra. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan hasil USG abdomen didapatkan massa solid
heterogen yang lobulated dengan area anechoic di dalamnya pada regio epigastrium
dan umbilikus suspek limphoma, hepatomegali dengan multiple nodul sugestif tumor
metastasis dan splenomegali.
- Plan Diagnostik :
 Tes fungsi hati : alkali fosfatase, gamma gt
Plan Terapi : -
- Plan monitoring:
 Monitoring Klinis, Faal Hati
- Plan edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai diagnosa, terapi dan
rencana pemeriksaan yang akan dilakukan serta prognosis penyakit pasien.
 Anjuran untuk tetap mencukupi asupan gizi harian mencegah kondisi
hipoglikemia.

3. Cancer pain
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nyeri pada perut yang dialami sejak 1 bulan yang
lalu, dan bersifat intermitten. Dari hasil pemeriksaan fisik teraba massa tumor di regio
umbilicus, ukuran + 10 x 15 cm, konsistensi keras dan didapatkan VAS 5/10.
Plan Diagnostik :-
Plan Terapi :
 Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ intravena

8
 Plan monitoring :
 Monitoring klinis & skala nyeri (VAS)
Plan Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang nyeri yang diakibatkan
oleh tumor hati, serta penjelasan tentang efek samping pengobatan dan
penanganannya.

4. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas dasar hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar albumin 3.1
mg/dL. Hipoalbuminemia pada pasien ini dipikirkan akibat intake yang tidak adekuat.
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
 Kapsul albumin 2 caps/ 8 jam/ oral
Plan monitoring :
 Albumin dan protein total
Plan Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai diagnosa, terapi dan
rencana pemeriksaan yang akan dilakukan serta prognosis penyakit pasien.

5. Inanisi
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nafsu makan menurun yang dirasakan sejak kurang
lebih 1 bulan yang lalu. Pasien merasa kenyang meski makan dengan porsi sedikit.
Pasien hanya makan 3-5 sendok tiap waktu makan. Riwayat turun berat badan drastis
kurang lebih 10 kg dalam 3 bulan terakhir. Rasa lemas yang dialami sejak 1 minggu
terakhir. Keadaan inanisi pada pasien ini berdasarkan skor Mini Nutritional Asessment
(skor 6). Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang.
Plan diagnostik :
 Albumin, protein total
Plan terapi :
 Konsul TS Gizi Klinik
Plan monitoring : klinis
Plan Edukasi :
 Menerapkan pola makan dengan prinsip gizi seimbang

9
 6. Ketergantungan Berat
Ditegakkan atas dasar pada penilaian indeks barthel didapatkan score 5 dengan
interprestasi ketergantungan berat.
Plan diagnostik : -
Plan terapi : -
Plan monitoring :
 Monitoring indeks barthel
Plan edukasi :
 Edukasi pasien dan keluarga pasien tentang asuhan dan perawatan pasien

7. Imobilisasi
Dipikirkan atas dasar keadaan umum pasien lemas yang dirasakan memberat sejak 1
minggu terakhir, menyebabkan aktivitas fisik pasien terbatas dan pasien hanya
berbaring di tempat tidur. Perhitungan skala norton didapatkan skor 12 dengan risiko
tinggi dekubitus.
Plan diagnostik :
Plan Terapi :
- Perawatan kulit, perubahan posisi tubuh dengan mobilisasi bertahap
Plan Monitoring: monitoring terjadinya ulkus superficial dan status hidrasi pasien
Plan Edukasi:
- Edukasi kepada keluarga untuk melakukan mobilisasi secara bertahap.

FOLLOW UP
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
Tgl 07-07- S : Perut membesar, nyeri perut, nafsu makan menurun, Plan terapi :
2018 lemas ada.  Infus Asering 28 tetes/
Pkl 21.37 O : Sakit sedang/gizi kurang menit
Interna TD: 120/80 mmHg  Ketorolac 30 mg/ 8 jam/
Perawatan N: 96 x/ menit, reguler intravena
Hari ke 1 P: 18x/menit  Kapsul albumin 2 caps/ 8
S: 36,7 0C jam/ oral
VAS 5/10  Ursodeoxycholic acid 250
mg/ 12 jam/ oral
Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik ada,
DVS R+2 cmH20 Plan diagnostik :
Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak  Cek alkali fosfatase, gamma
ada. gt, CEA,
Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada.  MSCT scan abdomen

10
Tampak cembung, peristaltik kesan normal.  Konsul Gizi Klinik
Teraba massa tumor di regio umbilicus, ukuran + 10 x
15 cm, konsistensi keras. Hepar teraba 3 jari dibawah Plan monitoring:
arcus costa dextra. Edema dorsum pedis ada  Monitoring tanda-tanda vital
 Monitoring skala nyeri
Hasil Laboratorium
Darah Rutin 07/07/2018 Nilai Rujukan

Leukosit 9410 4000-11.000/µL

Eritrosit 4.09 106 4.50-5.50 x 106 / µL

Hemoglobin 12.9 13.0 – 16.0 g/dL

Hematokrit 39.6 40-50 %

Trombosit 210.000 150.000-450.000 / µL

MCV 96.8 80-100 fL

MCH 31.5 27-34 pg

MCHC 32.6 31-36 g/dl

Neutrofil 7500 50-70%

(79.7%)

Limfosit 1030 20-40%

(10.9%)

Monosit 740 (7.9%) 2-8%

Eosinofil 110 (1.2%) 1-3 %

Kimia Darah 07/07/2018

GDS 84 70-110 mg/dl

SGOT 109 <35 IU/L

SGPT 13 <45 IU/L

Bilirubin Total 8.31 <1.1 mg/dL

Bilirubin Direk 6.98 <0.30 mg/dL

Natrium 135 136 – 145 mmol/L

Kalium 4.3 3,5 – 5,1 mmol/L

Klorida 104 97 – 111 mmol/L

Ureum 51 0-53 mg/dL

Kreatinin 1.09 0.6-1.3 mg/dL

Albumin 3.1 3,3-5,0 gr/dL

Globulin 3.2 1.5-5 gr/dL

11
 HBsAg (ICT) Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV (ICT) Non Reaktif Non Reaktif

Foto Thorax posisi PA 07/07/2018

Kesimpulan
 Elevasi diafragma dextra (proses intrahepatik)
 Dilatatio et elongatio aortae

USG Abdomen 07/07/2018

Kesan :
 Massa solid heterogen yang lobulated dengan
area anechoic di dalamnya pada regio epigastrium
dan umbilikus suspek lymphoma
 Hepatomegaly dengan multiple nodul sugestif
tumor metastasis
 Splenomegaly
 Ascites minimal
 Efusi pleura sinistra

Assesment:

1. Suspek limfoma intraabdominal

2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi

Tgl 09-07- S : Nyeri perut, lemas ada, nafsu makan menurun. Plan terapi :
2018 O : Sakit sedang/gizi kurang  Infus Asering 28 tetes/
Pkl 06.00 TD: 120/70 mmHg menit
Interna N: 96 x/ menit, reguler  Ceftriaxone 2 gr/ 24jam/
Perawatan P: 18x/menit intravena
Hari ke 3 S: 36,7 0C  Kapsul albumin 2 caps/ 8
jam/ oral
Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik ada,  Ursodeoxycholic acid 250
DVS R+2 cmH20 mg/ 12 jam/ oral
Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak  Fentanyl Transdermal 12.5
ada. mcg/ 72 jam/
Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada.
Tampak cembung, peristaltik kesan normal.
Teraba massa tumor di regio umbilicus, ukuran + 10 x Plan diagnostik :
15 cm, konsistensi keras. Hepar teraba 3 jari dibawah  MSCT scan abdomen
arcus costa dextra. Edema dorsum pedis ada
 Kultur urine dan sensitivitas
antibiotik

12
 Hasil Laboratorium Plan monitoring:
Kimia Darah 09/07/2018 Nilai Rujukan  Monitoring tanda-tanda vital
Alkali fosfatase 236 <270 U/L  Monitoring skala nyeri

Gamma GT 296 11-50 U/L

CEA 135 0-4.70 ng/ml

Hasil Pemeriksaan Urinalisis

Urinalisis 09/07/2018 Nilai Rujukan
Sedimen Urin
Leukosit 1 0-2/LPB
Eritrosit 1 0-5/ LPB
Silinder Negatif Negatif
Epitel 72↑ < 10/LPK
Bakteri 18↑ Negatif
Kristal 14 Negatif
Silinder 2↑ 0-2/LPK
Hyalin
Budding Yeast 0 0/LPK
Mucus 1237↑ 0-82/LPB
Urin Rutin
Color Kuning tua Kuning
Blood Negatif Negatif
Bilirubin 2+ Negatif
Urobilinogen 2+ Normal
Keton Negatif Negatif
Protein 1+ Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
pH <=5.0 4.5-8.0
Berat Jenis >=1.030 1.005-1.035
Leukosit 1+ Negatif
Vitamin C 0.6 Negatif

Assesment:
1. Suspek limfoma intraabdominal
2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi
8. Infeksi saluran kemih

13
Tgl 11-07- S : Nyeri perut berkurang, nafsu makan menurun, lemas Plan terapi :
2018 ada.  Infus Asering 28 tetes/
Pkl 06.00 O : Sakit sedang/gizi kurang menit
Interna TD: 120/70 mmHg  Ceftriaxone 2 gr/ 24jam/
Perawatan N: 82 x/ menit, reguler intravena
Hari ke 5 P: 18x/menit  Kapsul albumin 2 caps/ 8
S: 36,7 0C jam/ oral
 Ursodeoxycholic acid 250
Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik ada, mg/ 12 jam/ oral
DVS R+2 cmH20  Fentanyl Transdermal 12.5
Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak mcg/ 72 jam/
ada.
Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada.
Tampak cembung, peristaltik kesan normal.
Teraba massa tumor di regio umbilicus, ukuran + 10 x Plan diagnostik :
15 cm, konsistensi keras. Hepar teraba 3 jari dibawah  Endoskopi
arcus costa dextra. Edema dorsum pedis ada

Plan monitoring:
 Monitoring tanda-tanda vital
 Monitoring tanda-tanda
perdarahan
 Monitoring skala nyeri

14
MSCT scan whole abdomen (dengan kontras)
KESAN:
1. Massa intrabdomen sugestif lymphoma
mesenterial
2. Hepatomegaly dengan multiple nodul sugestif
tumor metastasis

15
 3. ascites

Assesment:

1. Suspek Limfoma mesentrium

2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi
8. Infeksi saluran kemih

Tgl 12-07- S : Nyeri perut berkurang, nafsu makan menurun, lemas Plan terapi :
2018 ada.  Infus Asering 28 tetes/
Pkl 06.00 O : Sakit sedang/gizi kurang menit
Interna TD: 120/70 mmHg  Ceftriaxone 2 gr/ 24jam/
Perawatan N: 80 x/ menit, reguler intravena
Hari ke 6 P: 20x/menit  Fentanyl Transdermal 12.5
S: 36,7 0C mcg/ 72 jam/
Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik ada,  Kapsul albumin 2 caps/ 8
DVS R+2 cmH20 jam/ oral
Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak
ada.
Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada.
Tampak cembung, peristaltik kesan normal.
Teraba massa tumor di regio umbilicus, ukuran + 10 x Plan diagnostik :
15 cm, konsistensi keras. Hepar teraba 3 jari dibawah -
arcus costa dextra. Edema dorsum pedis ada
Plan monitoring:
Assesment:  Monitoring tanda-tanda vital
 Monitoring skala nyeri
1. Suspek limfoma mesentrium
2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi
8. Infeksi saluran kemih

Tgl 13-07- S : Perut membesar, nyeri perut berkurang Plan terapi :

2018 O : Sakit sedang/gizi kurang  Infus Asering 28 tetes/
Pkl 05.00 GCS 15 (E4M6V5) menit
Interna TD: 120/80 mmHg  Ceftriaxone 2 gr/ 24jam/
Perawatan N: 86 x/ menit, reguler intravena
Hari ke 7 P: 20x/menit  Kapsul albumin 2 caps/ 8
S: 36,7 0C jam/ oral

16
Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada,  Ursodeoxycholic acid 250
DVS R+2 cmH20 mg/ 12 jam/ oral
Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak  Fentanyl Transdermal 12.5
ada. mcg/ 72 jam/
Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada.
Tampak cembung, peristaltik kesan normal.
Teraba massa tumor di regio umbilicus, ukuran + 10 x Plan diagnostik :
15 cm, konsistensi keras. Hepar teraba 3 jari dibawah -
arcus costa dextra. Edema dorsum pedis ada
Plan monitoring:
Hasil laboratorium  Monitoring tanda-tanda vital
Kimia Darah 13/07/2018 Nilai Rujukan  Monitoring skala nyeri
AFP 3.29 0-7.02 IU/mL

Darah Rutin 13/07/2018 Nilai Rujukan

Leukosit 12810 4000-11.000/µL

Eritrosit 3.40 106 4.50-5.50 x 106 / µL

Hemoglobin 10.7 13.0 – 16.0 g/dL

Hematokrit 34.6 40-50 %

Trombosit 150.000 150.000-450.000 / µL

MCV 101.8 80-100 fL

MCH 31.5 27-34 pg

MCHC 30.9 31-36 g/dl

Neutrofil 10300 50-70%

(80.4%)

Limfosit 1560(12.2%) 20-40%

Monosit 900 (7.0%) 2-8%

Eosinofil 10 (0.3%) 1-3 %

Assesment:
1. Suspek Limfoma mesentrium
2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi
8. Infeksi Saluran Kemih

17
Tgl 14-07- S : nyeri perut berkurang, lemas Plan terapi :
2018 O : Sakit sedang/gizi kurang  Infus Asering 28 tetes/
Pkl 06.30 TD: 120/80 mmHg menit
Interna N: 86 x/ menit, reguler kuat angkat  Ceftriaxone 2 gr/ 24jam/
Perawatan P: 20x/menit intravena
Hari ke 8 S: 36,7 0C  Kapsul albumin 2 caps/ 8
GDS : 86 mg/ dL jam/ oral
 Ursodeoxycholic acid 250
Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada, mg/ 12 jam/ oral
DVS R+2 cmH20  Fentanyl Transdermal 12.5
Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak mcg/ 72 jam/
ada.
Bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada. Plan diagnostik :-
Tampak cembung, peristaltik kesan normal.
Teraba massa tumor di regio umbilicus, ukuran + 10 x Plan monitoring:
15 cm, konsistensi keras. Hepar teraba 3 jari dibawah  Monitoring tanda-tanda vital
arcus costa dextra. Edema dorsum pedis ada
 Monitoring tanda-tanda
perdarahan
Assesment:
 Monitoring skala nyeri
1. Suspek limfoma mesentrium
2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi
8. Infeksi Saluran Kemih

Tgl 16-07- S : lemas Plan terapi :

2018 O : Sakit sedang/gizi kurang  Infus Asering 28 tetes/
Pkl 05.00 TD: 120/80 mmHg menit
Interna N: 76 x/ menit, reguler kuat angkat  Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/
Perawatan P: 20x/menit intravena
Hari ke 10 S: 36,7 0C  Ursodeoxycholic acid 250
mg/ 12 jam/ oral
Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada  Fentanyl transdermal 12.5
Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak mcg/ 72 jam
ada, peristaltik kesan normal
 Endoskopi hari ini
Assesment:
1. Suspek Limfoma mesentrium Plan diagnostik :
2. Tumor hati metastasis  -
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia Plan monitoring:
5. Inanisi
 Monitoring tanda-tanda vital
6. Ketergantungan berat
 Monitoring skala nyeri
7. Imobilisasi
8. Infeksi Saluran Kemih

18
Tgl 16-07- S : lemas Plan terapi :
2018 O : Sakit sedang/gizi kurang
Pkl 09.00 GCS 13 (E3M5V5)  Infus Asering 28 tetes/
Interna TD: 120/80 mmHg menit
Perawatan N: 76 x/ menit, reguler kuat angkat  Inj. Dextrose 40% 2 fl/
Hari ke 10 P: 20x/menit bolus/ intravena
S: 36,7 0C  Dextrose 10 % 20 tetes
GDS 49 permenit
 Ceftriaxone 2 gr/ 24
Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada jam/intravena
DVS R+2 cmH20, bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan
wheezing tidak ada, peristaltik kesan normal, akral Plan diagnostik :
dingin, CRT>2 detik Endoskopi tunda karena
kondisi pasien tidak
memungkinkan
Glukosa darah sewaktu post koreksi 108 mg/ dl

Plan monitoring:
Assesment:  Cek GDS Post Koreksi
1. Hipoglikemia  Monitoring tanda-tanda vital

Tgl 16-07- S :pasien lemas , gelisah, keringat dingin Plan terapi :

2018 O : Sakit sedang/gizi kurang
Pkl 20.00 TD: 100/70 mmHg  Inj. Dextrose 40% 2 fl/
Interna N: 98 x/ menit, reguler bolus/ intravena
Perawatan  Infus Dextrose 10 % 28
Hari ke 10 Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada tetes permenit
bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak
ada, peristaltik kesan normal, akral dingin, CRT>2 detik Plan diagnostik :-
Plan monitoring:
GDS: 52 gr/dL  Kontrol glukosa darah
sewaktu post koreksi
Glukosa darah sewaktu post koreksi 120 mg/dl  Monitoring tanda
hipoglikemia
Assesment:

1. Hipoglikemia
2. Suspek limfoma mesentrium
3. Tumor hati metastasis
4. Cancer pain
5. Hipoalbuminemia
6. Inanisi
7. Ketergantungan berat
8. Imobilisasi
9. Infeksi Saluran Kemih

19
Tgl 17-07- S : lemas Plan terapi :
2018 O : Sakit sedang/gizi kurang  Infus Asering 20 tpm
Pkl 05.00 TD: 90/60 mmHg  Infus Dextrose 10% 20
Interna N: 104 x/ menit,reguler tetes/ menit
Perawatan P: 20x/menit  Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/
Hari ke 11 intravena
Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada
DVS R+2 cmH20, bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan Plan diagnostik :-
wheezing tidak ada, peristaltik kesan normal, akral Plan monitoring:
dingin, CRT>2 detik  Monitoring tanda-tanda vital

Assesment:

1. Suspek Limfoma mesentrium

2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi
8. Infeksi Saluran Kemih

Tgl 18-07- S : kesadaran menurun, somnolen Plan terapi :

2018 O : Sakit sedang/gizi kurang  Oksigen 2 -4 liter per menit
Pkl 06.00 GCS 13 (E3M5V5) via nasal kanul
Interna TD: 100/60 mmHg  Infus asering 28 tetes per
Perawatan N: 108 x/ menit menit
Hari ke 12 P: 28x/menit  Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/
S: 36,7 0C intravena
Sp.O2: 92%  Fentanyl transdermal 12.5
mcg/ 72 jam
Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada
bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak Plan diagnostik :
ada, peristaltik kesan normal, akral dingin, CRT>2 detik  Cek AGD
Keluarga menolak
Assesment: Plan monitoring:
1. Suspek limfoma mesentrium  Monitoring tanda-tanda vital
2. Tumor hati metastasis
3. Cancer pain
4. Hipoalbuminemia
5. Inanisi
6. Ketergantungan berat
7. Imobilisasi
8. Infeksi Saluran Kemih

Tgl 18-07- S : kesadaran menurun,keringat dingin Plan terapi :

2018 O : Sakit sedang/gizi kurang/delirium

20
Pkl 21.30 TD: 70/palpasi mmHg  Oksigen 10 liter/menit via
Interna N: 110 x/ menit, nin reabreathing mask
Perawatan P: 28x/menit  Guyur NaCl 0.9% 500
Hari ke 12 Sp.O2: 80% cc/intravena
GDS : 58 mg/dL  Dextrose 40 % 2 flacon

Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik ada

DVS R+2 cmH20, bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan Plan diagnostik :
wheezing tidak ada, peristaltik kesan normal, akral  Cek glukosa darah sewaktu
dingin, CRT>2 detik post hipoglikemia

Gkukosa darah sewaktu post koreksi 114 mg/dl

Plan monitoring:
Assesment:  Monitoring tanda tanda vital
 Pasien menolak observasi
1. Hipoglikemia dan timdakan
2. End Stage Malignancy
3. Suspek Limfoma mesentrica
4. Tumor hati metastasis
5. Cancer pain
6. Hipoalbuminemia
7. Inanisi
8. Ketergantungan berat
9. Imobilisasi
10. Infeksi Saluran Kemih

Tgl 19-07- S : Apnue

2018 O:
Pkl 01.00 TD: tidak terukur Keluarga menolak diberikan
Interna N: tidak teraba tindakan
Perawatan
Hari ke 13 Pasien dinyatakan meninggal

21
KERANGKA KONSEP

BENJOLAN PADA PERUT

CANCER PAIN

SUSPEK LIMFOMA
MESENTRIUM

TUMOR HATI Hipoglikemia

IMMUNOCOMPRO SEKUNDER
MISED

INFEKSI SALURAN END STAGE

KEMIH MALIGNANCY

KKEMIH

KEMATIAN

22
RESUME

Pasien masuk dengan keluhan benjolan pada perut yang dialami sejak 6 bulan sebelum masuk
rumah sakit dirasakan lama kelamaan makin membesar dalam 1 bulan terakhir disertai nyeri
pada perut, nyeri dirasakan terus menerus. Malaise memberat dalam 1 minggu terakhir, pasien
hanya dapat berbaring. Riwayat turun berat badan drastis +10 kg dalam 3 bulan terakhir. Dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis ada, sklera ikterus ada, Teraba massa
tumor di regio umbilicus ukuran + 10 x 15 cm konsistensi keras. Hepar teraba 3 jari dibawah
arcus costa dextra. Edema pretibial tidak ada Dari hasil pemeriksaan MSCT scan whole
abdomen massa intrabdomen sugestif lymphoma mesenterial, hepatomegaly dengan multiple
nodul sugestif tumor metastasis, ascites.

23
DISKUSI

Pasien didiagnosis dengan Suspek limfoma mensentrium, tumor hati metastasis, cancer pain,
hipoalbuminemia, inanisi, ketergantungan berat, imobilisasi atas dasar adanya keluhan nyeri
perut sebelah kanan yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus.
Lymphoma maligna adalah keganasan yang muncul dalam sistem limfatik yang
menghubungkan kelenjar limfe atau kelenjar getah bening di seluruh tubuh. Sistem limfatik
termasuk bagian penting dalam sistem kekebalan tubuh manusia. Dalam kondisi normal, sel
limfosit merupakan salah satu sistem pertahanan tubuh. Sementara sel limfosit yang tidak
normal (limfoma) bisa berkumpul di kelenjar getah bening dan menyebabkan pembengkakan.
Sel limfosit ternyata tak cuma beredar di dalam pembuluh limfe, sel ini juga beredar ke seluruh
tubuh di dalam pembuluh darah, karena itulah limfoma bisa juga timbul di luar kelenjar getah
bening. Dalam hal ini, yang tersering adalah di lien dan sumsum tulang. Selain itu, bisa juga
timbul di organ lain seperti perut, hati, dan otak.1

Pada pasien ini diagnosis pasti belum ditegakkan karena belum dilakukan biopsi. Dari
pemeriksaan fisis didapatkan massa dan pembesaran hepar dan pada pemeriksaan penunjang
MSCT abdomen didapatkan hasil suspek tumor mesentrium dan tumor metastasis hepar.
Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan kesimpulan bahwa kemungkinan pasien memasuki
stadium IV sesuai stadium penyakit. Stadium penyakit berdasarkan Ann Arbor :2

Stadium KETERANGAN
I Pembesaran KGB hanya 1 regio

1E : jika terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas

II Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sis diafragma

II 2 : Pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

II 3 Pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma

II E : pembesaran regio atau lebih dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ

ekstra limfatik tiduk difus/batas tegas
III Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma
IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi difus

24
 Nyeri pada pasien ini adalah nyeri kanker. Nyeri kanker sering ditemukan dalam praktek
sehari-hari. Pada pasien yang pertama kali datang berobat, sekitar 30% pasien kanker disertai
dengan keluhan nyeri dan hampir 70% pasien kanker stadium lanjut yang menjalani
pemgobatan, disertai dengan keluhan nyeri dalam berbagai tingkatan. Nyeri kanker merupakan
nyeri kronik yang membutuhkan penatalaksanaan yang berbeda dengan nyeri kronik lainnya,
membutuhkan penilaian (assesment) dengan tingkatan akurasi yang tepat, evaluasi secara
komprehensif, dan waktu yang ketat terutama untuk nyeri berat, serta pengobatannya
berlangsung lama. Pada kasus lanjut dan perawatan paliatif, tidak jarang pasien mendapat
pengobatan nyeri sampai akhir hidupnya.3

Untuk mempermudah dan untuk keseragaman dalam penilaian nyeri, sering dipakai alat
bantu penilaian nyeri. Ada beberapa alat bantu yang dipakai, dan satu di antaranya adalah VAS
(Visual Analog Scale), yaitu penilaian nyeri dengan angka dari 0 sampai 10, di mana 0 artinya
tidak nyeri, dan nilai 10 sangat nyeri. Berdasarkan pada kekuatan obat anti nyeri kanker, maka
dikenal 3 tingkatan obat, yaitu:

1. Nyeri ringan (VAS 1-4), obat yang dianjurkan: asetaminofen, OAINS

2. Nyeri sedang (VAS 5-6), obat kelompok pertama ditambah kelompok opioid ringan, seperti
codein dan tramadol
3. Nyeri berat (VAS 7-10), obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat seperti morfin,
Fentanyl, dsb.
Pada pasien ini, awalnya kami berikan ketorolac namun pasien masih mengeluhkan nyeri
pada pemberian ketorolac kami berikan terapi analgetik sehingga kami ganti dengan Fentanyl
patch 12,5 mg (Durogesic Patch) karena pada pemeriksaan kami dapatkan VAS 5. 3

Pasien adalah pasien geriatri, dengan memiliki beberapa karakteristik dari sindrom geriatri.
Sindrom geriatri yaitu : usia > 60 tahun, multipatologi, tampilan klinis tidak khas, polifarmasi,
fungsi organ menurun, gangguan status fungsional dan gangguan nutrisi. Pada pasien ini
didapatkan inanisi, ketergantungan sedang, imobilisasi. 4

Pasien didagnosis ketergantungan berat dengan Indeks Barthel lima dimana pasien tidak dapat
melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain. Untuk menilai status fungsional digunakan
Barthel index. Pasien mengalami imobilisasi dimana pasien tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari dan hanya berbaring di tempat tidur selama 3 minggu terakhir. Hal ini sesuai dengan
definisi imobilisasi dimana merupakan keadaan tidak bergerak/tirah baring selama 3 hari atau
lebih, dengan gerak anatomik tubuh menghilang akibat perubahan fungsi fisiologik seperti

25
yang dialami pasien. Pada pasien dengan imobilisasi, hal yang perlu diperhatikan adalah segera
mengatasi penyebab imobilisasi sehingga tidak muncul komplikasi immobilisasi seperti
trombosis, emboli paru, kelemahan otot, kontraktur otot dan sendi, ulkus dekubitus, gangguan
nutrisi (hipoalbuminemia), pneumonia dan infeksi saluran kemih, osteoporosis, dan hipotensi
postural. Perlu dilakukan perhitungan skala norton untuk menilai risiko ulkus dekubitus pada
pasien dengan imobilisasi. Pasien memiliki skala Norton 12 dimana pasien memiliki resiko
tinggi ulkus dekubitus.4

Pada pasien ini didapatkan adanya infeksi saluran kemih. Infeksi saluran kemih adalah keadaan
adanya infeksi dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai kandung kemih
dengan jumlah bakteri uria yang bermakna. Bakteriuria bermakna adaalah apabila ditemukan
biakan urin pertumbuhan bakteri sejumlah > 100.000 per ml urin segar (yang diperoleh dengan
cara pengambilan steril atau tanpa kontaminasi). Infeksi pada usia lanjut, terjadi akibat
komorbid kronik yang cukup banyak, menurunnya daya tahan atau imunitas terhadap infeksi,
menurunnya daya tahan atau imunitas terhadap infeksi, menurunnya daya komunikasi usila
sehingga sulit atau jarang mengeluh, sulitnya mengenal infeksi sejak dini. Ciri utama pada
semua penyakit infeksi biasannya ditandai dengan peningkatan tempratur badan, dan hal ini
sering tidak dijumpai pada usia lanjut. Keluhan dan gejala infeksi menjadi tidak khas antara
lain berupa adanya penurunan nafsu makan tiba – tiba, badan menjadi lemas, dan adanya
perubahan tingkah laku sering terjadi pada usia lanjut. 5,6

Pada pasien terjadi hipoglikemia yang berulang. Hipoglikemia berulang pada pasien dipikirkan
atas dasar adanya keluhan lemas disertai dengan penurunan gds, diagnosis hipoglikemia dapat
ditegakkan sesuai dengan trias whipple. Trias whipple yaitu ada nya gejala khas hipoglikemia
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan jasmani, kadar glukosa dalam plasma yang rendah
pada saat yang bersamaan, berdasarkan pemeriksaan penunjang atau laboratorium, keadaan
klinis segera membaik segera setelah kadar glukosa plasma menjadi normal setelah diberi
pengobatan dengan pemberian glukosa. 7

Kondisi pasien terus menurun hingga tekanan darah terus turun serta sesak napas dan terjadi
desaturasi. Tekanan darah kemudian terus turun pada akhir permintaan kelurga menolak untuk
dilakukan penanganan. Pasien kemudian dinyatakan meninggal dengan penyebab kematian
end stage malignancy yang menyebabkan organ failure dipikirkan sebagai penyebab kematian.

26
Lampiran Assessment Geriatri
Tabel 5. Instrument pengkajian dengan INDEKS ADL BARTHEL
NO Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (feeding) Tidak mampu
Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 1
Mandiri
2. Mandi (bathing) Tergantung orang lain
Mandiri 0
3. Perawatan diri Membutuhkan orang lain
(grooming) Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dan 0
bercukur
4. Berpakaian Tergantung orang lain
(dressing) Sebagian dibantu (missal mengancing baju) 1
Mandiri
5. Buang air kecil Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(bowel) terkontrol 1
Kadang inkontinensia (max 1 x 24 jam)
Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(bladder) Kadang inkontinensia (sekali seminggu) 1
Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet Tergantung bantuan orang lain
Membutuhkan bantuan, tapi dapat dilakukan 0
beberapa hal sendiri
Mandiri
8. Transfer Tidak mampu
Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 1
Bantuan kecil (1 orang)
Mandiri
9. Mobilitas Immobile (tidak mampu)
Menggunakan kursi roda 0
Berjalan dengan bantuan satu orang

27
 Mandiri(meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga Tidak mampu
Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
Mandiri

Interprestasi hasil :
20 : mandiri
12 – 19 : ketergantungan ringan
9 – 11 : ketergantungan sedang
5–8 : ketergantungan berat
0–4 : ketergantungan total
SKOR : 5 (Ketergantungan Berat)

KUESIONER MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

1. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu
makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan ?
0 = asupan makanan sangat berkurang
1 = asupan makanan agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
2. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
3. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah
4. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
5. Gangguan neuropsikologis

28
 0 = depresi berat atau kepikunan berat
1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
6. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam kg)/(tinggi dalam m)2
0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 hingga kurang dari 21 (IMT : 19 hingga < 21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga < 23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT) ≥ 2)
Interprestasi :
Skor 12 – 14 : Status gizi normal
Skor 8 – 11 : berisiko malnutrisi
Skor 0 – 7 : malnutrisi
Hasil : 4 ( malnutrisi)

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Andrew J., Franklin W. Huang, David B. Sykes et al , Lymphoma. Pocket medicine

forth edition; Sabatine M.S. 2011; 5: 21- 22 .
2. Bird Brian, Burnside P, Browne P, et al. Lymphoma Forum of Ireland : Guidelines on
Diagnosis and Treatment of Malignant Lymphomas. May 2010 ; 2-6.
3. Macintyre P., Scott, D.A., Schug, S.A., et al. Acute Pain Management : Scientific
Evidance. Australian and New Zealand Collage of Anaesthtics and Faculty of Pain
Medicine. 2010.
4. Setiati S, Roosheroe AG. Imobilisasi pada Usia Lanjut. Dalam: Suyono, S.
Waspadji, S. Lesmana, L. Alwi, I. Setiati, S. Sundaru, H. dkk. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid III. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing: 2010. Hal.3758-3762.
5. Alwi Idrus, Salim Simon, dkk. Ed. “Infeksi Saluran Kemih”. “Penatalaksanaan di
Bidang Ilmu Penyakit Dalam : Panduan Praktis Klinis. Jakarta: InternaPublishing:
2016. P. 418-421.
6. Rahayu RA, Bahar A, Penatalaksanaan Infeksi Usia Lanjut Secara Menyeluruh. Buku
Ajar Penyakit Dalam , Jilid III. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing : 2010. Hal 3859
– 3866.
7. Manaf A. Hipoglikemia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid V. Jakarta, Indonesia:
Interna Publishing: 2015. Hal 2355-2357.

30