LAPORAN KASUS

DIARE AKUT

Disusun sebagai salah satu syarat untuk gelar profesi dokter pada Fakultas Kedokteran
Universitas Tarumanagara Jakarta

Disusun Oleh :
Sella
406151049

Pembimbing :
AKBP dr. Winres Sapto Priambodo, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
PERIODE 18 JANUARI – 25 MARET 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

1
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Gabriel Marcel

Umur : 9 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Ruang : Seruni

Masuk Rumah Sakit : 22 Januari 2016

Keluar Rumah Sakit : 29 Januari 2016

Nomor RM : 16.01.126696

Jaminan : Umum

I. ANAMNESIS (Alloanamnasis dan catatan medis 24 Januari 2016 Pukul 10:00

WIB)
Keluhan utama:
Mencret lebih dari tujuh kali

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
mencret lebih dari tujuh kali. Mencret dialami oleh pasien sejak dua hari sebelum masuk
rumah sakit. Saat mencet keluar ampas dan bewarna kuning, tidak ada darah, tidak ada lendir,
kembung (+), pada saat mencret menyemprot (+), bau amis (-), bau asam (-). Pada saat
dilakukan pemeriksaan didapatkan turgor kulit kembali lambat, air mata (-).
Orang tua pasien juga mengatakan bahwa pasien mengalami batuk sejak satu hari
sebelum masuk rumah sakit. Batuk terdengar bunyi “grok-grok” namun orang tua pasien
mengatakan tidak ada dahak yang keluar, pasien juga muntah sebanyak 3-4 kali. Muntah
terutama dialami pasien setelah minum susu. Jumlah muntahan sekitar ¼ gelas dengan
konsistensi cair dan bewarna putih kekuningan.
2
 Pasien juga demam sejak tiga hari yang lalu, demam timbul sebelum pasien
mengalami diare, riwayat kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), ruam di kaki, tangan,
dan badan (-), menggigil (-), cairan yang keluar dari telinga (-). BAK normal, warna kuning,

Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal
DBD : Disangkal
Diare : Pasien pernah berobat ke RS Panti Wilasa dengan keluhan diare lebih
dari 10 pada tanggal 17 Januari 2016.
ISPA : Disangkal
Kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal
TBC : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Disangkal
Typhoid : Disangkal
DBD : Disangkal
Diare : Disangkal
ISPA : Disangkal
Kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal
TBC : Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke dokter 1 kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama kehamilan ibu mengkonsumsi vitamin
yang diberikan oleh dokter namun tidak mengingat jenis vitamin yang diberikan. Ibu
pasien tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan.

Kesan : riwayat pemeliharaan perinatal baik.

3
Riwayat Persalinan Ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 dengan usia kehamilan 39
minggu, lahir secara section caesarea atas indikasi partus tidak maju, persalinan
ditolong oleh dokter spesialis kandungan, anak lahir langsung menangis, berat badan
lahir 3100 gram. Panjang badan lahir 47 cm.

Kesan : neonatus aterm, lahir perabdominal dengan indikasi partus tak maju

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 3x (usia 0, 1, 6 bulan)
Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)
DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)
Campak :-
Kesan : Imunisasi belum lengkap sesuai umur dengan jadwal
imunisasi

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3100 gram. Panjang badan lahir 47 cm. Berat badan saat ini 9 kg,
Panjang badan saat ini 76 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

4
 Gigi keluar : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 8 bulan

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan usia.

Riwayat Asupan Nutrisi :

 ASI diberikan sejak lahir sampai usia 4 bulan, setelahnya ditambahkan susu
formula.

 Mulai usia 6 bulan, anak diberi bubur bayi.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman kurang baik, ASI eksklusif
tidak terpenuhi

II. PEMERIKSAAN FISIK (24-01-2016 Pukul 11:00)

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
- HR : 108x/menit (kuat, reguler)
- Suhu : 37.8 ºC, saat datang 39.4 ºC
- RR : 32 x/menit (reguler)

Data antropometri :
- Berat badan : 9 kg
- Tinggi Badan : 76 cm
- Status gizi : Gizi baik

5
Pemeriksaan Sistem

Kepala :Normocephal, ubun-ubun tidak teraba cekung.

Mata :Mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung & tidak

langsung (+/+), pupil bulat, isokor, diameter (3mm/ 3mm)

Hidung :Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) putih

dan cair, jumlah sekret sedikit

Telinga :Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut :Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (+),

lidah kotor (-)

Tenggorok :T2-T2, Mukosa hiperemis (+), Mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)

Leher :Tidak teraba pembesaran KGB

Axilla :Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax :Simetris dan datar.

Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari
midclavicula line sinistra
o Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra
o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

6
 Paru – paru:

o Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis

simetris, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-),
intercostalis (-)
o Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Abdomen
o Inspeksi : Distensi
o Auskultasi : Bising usus (+) 15x/ menit, peristaltik
meningkat
o Perkusi : hipertimpani
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat,
hepatosplenomegali (-)

Genitalia dan Anus : Laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik, petekie spontan (-),
Rumple leed : (-), ruam di keempat ekstremitas (-)
Kulit : turgor kembali cepat.

Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran.

7
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah 22-01-2016 23-01-2016 Nilai Normal

Hematokrit (%) 35 34.4 40-50
MCV 68.0 80-97
MCH 21.9 26.5-33.5
MCHC 32.3 31.5-35.0
RDW 16.0 10.0 -150
MPV 7.9 6.5-11.0
PDW 8.6 10.0-18.0
Hemoglobin (g/dL) 11.7 11.1 13.0-18.0
Eritrosit (juta/mm3) 5.06 4.5-5.5
Trombosit (/uL) 238.000 345.000 150.000 – 400.000
Leukosit (/uL) 8600 7100 4000 – 11.000
Salmonella Typhy O (+) 1/80 Negatif
Salmonella Typhy H (+) 1/80 Negatif

Pemeriksaan Faeces 23-01-2016 Nilai Normal

Faeces Rutin
Makroskopis
Warna Kuning
Konsistensi Lembek
Lendir Negatif
Darah Negatif
Mikroskopis
Leukosit (/lpb) 1-2 <10
Eritrosit (/lpb) 0 <5
Amuba Negatif
Telur Cacing

8
 Ascaris lumbricoides Negatif
Ancylostoma duodenale Negatif
Enterobius vermicularis Negatif
Trichuris trichiura Negatif
Sudan III Negatif

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri
Anak laki-laki usia 9 bulan, berat badan 9 kg, panjang badan 74 cm. IMT: 16.67

Interprestasi tinggi terhadap umur: median, perawakan normal

9
Interpretasi berat terhadap umur: median, status gizi baik

Interpretasi IMT terhadap umur: di atas garis -1, di bawah garis 0, status gizi baik.
10
 Z-Score Indikator
Pertumbuhan
Panjang/tinggi terhadap Berat terhadap BMI terhadap umur
umur umur
Di atas 3 Lihat catatan 1 Obesitas
Di atas 2 Lihat catatan 2 Overweight (gizi
lebih)
Di atas 1 Beresiko gizi lebih
(lihat catatan 3)

0 (median)
Di bawah -1
Di bawah -2 Perawakan pendek (lihat Gizi kurang Kurus
catatan 4)
Di bawah -3 Perawakan sangat Gizi buruk (lihat Sangat kurus
pendek/kerdil (lihat catatan catatan 5)
4)

Catatan :
1. Anak dalam kelompok ini berperawakan tinggi. Hal ini tidak masih normal.
Singkirkan kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.
2. Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan, tapi lebih baik
diukur menggunakan perbandingan berat badan terhadap panjang/tinggi atau IMT
terhadap umur.
3. Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan beresiko gizi lebih. Jika makin
mengarah ke garis Z-score 2 resiko gizi lebih makin meningkat.
4. Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi
lebih.
5. Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated
Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva 1997).
Kesan : Status gizi baik, perawakan normal.

11
V. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 9 bulan, berat badan 9 kg, dan tinggi
badan 74 cm dengan keluhan mencret lebih dari tujuh kali. Saat mencet keluar ampas dan
bewarna kuning. Mencret dialami oleh pasien sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengalami batuk berdahak sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. pasien
juga muntah sebanyak 3-4 kali. Muntah terutama dialami pasien setelah minum susu. Jumlah
muntahan sekitar ¼ gelas dengan konsistensi cair dan bewarna putih kekuningan.
Pasien juga demam sejak tiga hari yang lalu, demam timbul sebelum pasien
mengalami diare, dan demam dialami pasien terus-menerus.

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Diare akut tanpa tanda dehidrasi
- Tonsilitis akut

VII. DIAGNOSA BANDING

1. Diare akut
 Infeksi virus
 Intoleransi laktosa
 Alergi susu sapi
2. Batuk
 Tonsilitis akut
 Faringitis
 Tonsilofaringitis

VIII. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana IGD (22-01-2016)
- Infus RL 15 tpm
- Infus Paracetamol 10 cc

Medikamentosa:
 Infus KaEn 3B 12 tpm

12
 Perhitungan tetesan:
Rumatan: BB 9 kg
● 9 kg x 100 cc = 900 cc
● kebutuhan / hari = 900 cc
● koreksi demam 2 x 10% x 900 = 180 cc
● kebutuhan = 900 + 180 = 1080 cc
● 1080 : 24 = 45 cc
● 45 cc : 4 = 11.25 tpm → 12 tpm
 Injeksi Ondansetron 3 x 1 mg
 Lacto-B 1 x ½ sachet
 Zinc 1 x 1 tab
 Paracetamol drop 3 x 1 cc p.r.n demam

Non Medikamentosa
 Tirah baring
 Ganti susu sapi dengan susu soya atau susu non laktosa

IX. EVALUASI
 Keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Awasi timbulnya dehidrasi berat (letargis/tidak sadar, mata cekung, turgor kulit
kembali sangat lambat, malas/tidak bisa minum)

X. SARAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

 Analisis tinja Clinitest atau uji Hidrogen nafas
 Uji eliminasi provokasi

XI. KOMPLIKASI
 Dehidrasi berat
 Gangguan keseimbangan elektrolit

13
XII. EDUKASI
 Memberitahukan orangtua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi
berupa anak menjadi tidak sadar, tidak mau menyusu, mata cekung, saat dicubit
kulit kembali lambat.
 Memberitahukan orangtua untuk memberikan obat penurun panas kepada anak
jika suhu di atas 38o
 Memberitahukan orangtua untuk memberi makan dan minum cukup dan menjaga
kebersihan makanan dan minuman.

XIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

14
 LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal 23-01-2016 24-01-2016 25-01-2016 26-01-2016

Jam 06.00 06.00 06.00 06.00
Keluhan Mencret 8 kali Mencret 5 kali Mencret 15 kali Mencret 5 kali
dengan ampas dengan ampas dengan ampas dengan ampas
warna kuning, warna kuning, warna kuning, warna kuning,
muntah saat demam (+), muntah saat muntah (-),
minum susu dan muntah saat batuk, makan batuk (+) mulai
batuk, minum dan batuk, minum dan dan minum berkurang,
makan mau. makan mau. mau. minum dan
makan mau.

KU/KES TSS/CM TSR/CM TSR/CM TSR/CM

TTV:
RR 36 32 30 41
HR 124 140 124 146
S 38.0 37.4 37.5 38.8
Kepala dbn dbn dbn dbn

Kulit dbn dbn dbn dbn

Mata dbn dbn dbn dbn

Telinga dbn dbn dbn dbn

Hidung dbn dbn dbn dbn

Mulut Mukosa hiperemis, Mukosa Mukosa T2-T1

T2-T2 hiperemis, T2-T2 hiperemis, T2-
T2

Thorax :
Cor dbn dbn dbn dbn
Pulmo dbn dbn dbn dbn
Abdomen dbn dbn dbn dbn

Ekstremitas dbn dbn dbn dbn

15
Tanggal 27-01-2016 28-01-2016 29-01-2016
Jam 06.00 06.00 06.00

Keluhan Mencret 6 kali dengan Mencret 2 kali dengan Mencret (-), BAB
ampas warna kuning, ampas warna kuning, lembek warna kuning
muntah (-), batuk (-), muntah (-), batuk (-), 1x, muntah (-), batuk (-),
minum dan makan minum dan makan mau minum dan makan mau
mau. dan banyak. dan banyak.

KU/KES TSR/CM Baik/CM Baik/CM

TTV:
RR 33 35 32
HR 122 126 115
S 37.7 37.3 36.4
Kepala dbn dbn dbn

Kulit dbn dbn dbn

Mata dbn dbn dbn

Telinga dbn dbn dbn

Hidung dbn dbn dbn

Mulut T1-T1 dbn dbn

Thorax :
Cor dbn dbn dbn
Pulmo dbn dbn dbn
Abdomen dbn dbn dbn

Ekstremitas dbn dbn dbn

16
 Suhu
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
34.5
22-01-16 23-01-16 24-01-16 25-01-16 26-01-16 27-01-16 28-01-16 29-01-16

17