1
Lanjutan
• Akhirnya ditinggal ke dua org tuanya ke luar kota ( Tugas )
• Bude yang jaga anak tsb, pada malam harinya keadaan anak semakin
jelek, dingin, nggak sadar. dibawa ke RS
• Dikatakan penyakitnya DSS dengan perdarahan dan mulai muncul
gagal nafas. meninggal.
2
Tatalaksana DBD
3
Klasifikasi DBD WHO 1997 (Digunakan )
• Klinis :
– Demam mendadak tinggi 2 – 7 hari (
riwayat demam )
• Derajat I
– Perdarahan : Min uji RL (+)/spontan ( petekie,
ekimosis atau purpura; perdarahan – Demam dengan uji bendung positif
mukosa,saluran cerna,lokasi bekas tusukan ) • Derajat II
– Pembesaran hati ( hepatomegali ) – Demam dengan perdarahan spontan
– Syok • Derajat III
2 klinis +lab – Anak gelisah,biru sekitar mulut, kaki
• Laboratorium : tangan dingin,tekanan darah turun,nadi
lemah
– Trombositopenia (<100.000 /ul)
• Derajat IV
– Hemokonsentrasi (.>20%)
– Anak syok berat, diam saja,tekanan
• Atau Tanda kebocoran plasma (efusi
pleura,ascites, hipoproteinemia) darah tidak terukur,nadi tak teraba
• Penurunan hematokrit setelah
resusitasi.
4
Jenis Perdarahan pada DBD Derajat II
5
Tanda dan Gejala
KLMNOPR
K epala nyeri
L emah
6
Diagnosis Klinis
Infeksi Dengue
Panduan Nasional, dari WHO 2011
10
Dengue Shock Syndrome (DSS)
Hours Minutes Cardiovascular collaps
• Tachycardia • Severe
• Diastolic Decom • Prolonged metabolic
Compen increased pensated hypotension Profound acidosis
sated without shock • Hypoxia shock • Multi organ
shock increased of failure
systolic
Subnormal
temperature
IgM/IgG
Viraemia
Perubahan hasil
laboratotium Tromnbosit
4. Lekosit Lekosit
5. Trombosit
Haematokrit
6. Hematokrit
IgM/IgG
Viraemia
Potential
Dehidration Reabsorption
clinical issues Fluid overload
Syok
2. Oral intake
3. Urine output Perdarahan
Capillary permeability
Organ Impairment
Perubahan Laboratorium
Trombosit
4. Lekosit Lekosit
5. Trombosit
Haematokrit
6. Hematokrit
IgM/IgG
Viraemia
• Rubella, measles
• Scarlatina
• Meningococcal
• Enteric infection Diarrhoeal
diseases infections
• Rotavirus • Chikungunya,
• Drug fever 16
• Gangguan elektrolit
• Kelebihan cairan (fluid overload)
Komplikasi
infeksi dengue
Expanded
Dengue
Syndrome
Manifestasi klinis
yang tidak lazim • Ensefalopati dengue
(unusual • Perdarahan hebat (massive bleeding),
manifestations) • Infeksi ganda (dual infections),
• Kelainan ginjal
• Miokarditis
18
Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin
Hipoalbuminemia Radiologi :
Hematokrit
Serologi RLD PEI
Lekosit
Test antigen (NS1 Dengue ) USG
Trombosit
19
• Primer infection
IgM detected earlier than IgG or in the beginning of infection no IgG was detected
• Secondary infection
IgG detected at the beginning of infection; IgM titer sec infection <IgM primary infection 20
Pikirkan masak2 untuk
periksa lab tsb
21
Efusi pleura pada hemitoraks
kanan
B
Diafragma kanan > tinggi dari pada
A
kiri ( 2 sic )
24
“Warning Signs”
• No clinical improvement at a- • Bleeding tendency : epistaxis,
febrile phase black stool, hematemesis,
• Refused oral intake menorrhagia haemoglobinuria
• Recurrent vomiting or hematuria
• Severe abdominal pain • Giddines
• Lethargy, change of behavior • Decreased diuresis within 4-
6 hours
• Pale, cold hand and foot
Perdarahan
Kesadaran /kejang
Pemantauan oleh dokter / Petugas Medis
- MP2K3 + PLHL
- Penumpukan cairan Klinis ( leakage )
- Lethargy
- Hepatomegali ( + 2 cm dlm evaluasi )
- Laborat :
- Peningkatan Hematokrit cepat
26
- Penurunan Trombosit cepat
Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection
Virus Dengue
Infection WHO SEARO
2011
Asymptomatic Symptomatic
Undifferentiated Dengue
febrile illness Fever Dengue Expanded
Haemorrhagic Fever Dengue
Syndrome
Without With
hemorrhage hemorrhage
DHF non- DHF with
shock shock (DSS)
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever. Revised and expanded
edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
27
WHO SEARO Guideline 2011
Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE ± Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT
Expanded
Dengue
Syndrome
Manifestasi klinis
yang tidak lazim • Ensefalopati dengue
(unusual • Perdarahan hebat (massive bleeding),
manifestations) • Infeksi ganda (dual infections),
• Kelainan ginjal
• Miokarditis
Pembuatan KDRS
Tergantung saat datang
KDRS 24 jam setelah terdiagnosis 30
diagnosis sudah tegak / belum
Diagnosis Pasien dengan demam
K ; L ; M ; N ;O ;P; R
+ fokus infeksi
A
Infeksi Dengue / bukan Kebocoran plasma
( Ht naik, Alb turun, PEI )
B
Demam Dengue / DBD
MP2K3
PLHL
DBD disertai Warning sign / - ??? C
Tingkat berat ringannya
Tahap untuk
D mendiagnosis pasien
SSD + / - komplikasi (Severe Dengue )
31
Rawat Inap
2010 hari sakit !
Lihat
( lihat perjalanan infeksi dengue )
Kedaruratan :
Hiperpireksia • Laboratorium :
Muntah2 • Tromb < 100 ribu
Low intake • INGAT BUKAN
Kejang BERDASARKAN HASIL
Penurunan DENGUE BLOT (+) / NS 1
kesadaran Dengue (+)
Perdarahan
Indikasi Sosial 32
Tersangka infeksi dengue
- Demam < 7 hari - Nyeri kepala dan retroorbital, mialgia,
- Ruam arthralgia
- Manifestasi perdarahan - Leukopeni ( < 4000 u/L )
- Kasus DBD lingkungan (+)
( Rumple Leed (+)
TIDAK YA
Pemantauan Klinis & Lab
- Komorbid
TIDAK - Indikasi sosial YA Rawat inap
Rawat jalan
DBD DBD Expanded Dengue
tanpa syok dengan syok Sindrom
Ditemukan
Tanda bahaya
- Minum ditingkatkan
- Antipiretik
Rawat Jalan
( tidak ada syarat untuk rawat inap )
Nasehat kepada orang tua sebelum pasien dipulangkan saat periksa pertama
kali
34
Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan
Penurunan trombosit
Syok yang
merupakan indikator
berkepanjangan tanda
interaksi Ag-Ab masih
terjadi perdarahan masif
berlangsung
1. Tersangka DBD + DD
Bangsal / 2. DBD 1
3. DBD 2 ( tidak berat )
Puskesmas :
1. DBD 2 berat
2. SSD teratasi
HCU / RS 3. Hiperpireksia
Tipe C : 4. Distres Respirasi
1. Gagal Nafas /Edema paru
2. Profound Syok/berulang
PICU / RS
3. Ensefalopati Dengue
Tipe B dan A 4. DIC / PIM Dengue
:
36
Pemberian Cairan ( rawat inap )
DBD konvalesen :
Rumatan
37
Tatalaksana kasus tersangka DBD dan
DBD (Rawat Inap)
Tersangka DBD : Cairan awal ( DBD )
RL/NaCl 0,9%/RA
Infus D 5 ½ NS maintenance
5-7 cc / kg / jam (1 – 2jam)
Ulang laborat serial / 24 jam
3-5 cc / kg / jam (2 – 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)
38
Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam
10
Kecepatan cairan (ml/jam)
7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Ht
Trombo
Jam
Jumlah
Ht, %
Urin,ml
39
Anak Laki-laki overweight
Umur 8 tahun
BB : 55 kg. TB : 134 cm
40
Anak 8 tahun
BB 55 kg TB : 134 cm
41
Pemantauan selama perawatan
• Tanda-tanda vital
– Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah
dilakukan setiap 2-4 jam sekali
– muntah, perdarahan, dan “warning signs”
– perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal gejala syok
• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit
– awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan intravena (sebagai data
dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-6 jam sekali
• Pemantauan volume urin
– upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
42
Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit
Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
8 12 jam: ….ml
10-5ml/kgBB/jam
18 jam: ….ml
6
5-3ml/kgBB/jam 24 jam: ….ml
4
3-1,5ml/kgBB/jam
2 1,5ml/kgBB/jam
Syok
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
jam
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
47
• Pemeriksaan berkala
• Tanda vital setiap 15-30 menit, selanjutnya setiap jam bila fase kritis
sudah dilewati
• Analisis gas darah, gula darah, kalsium pada saat masuk rumah sakit
terutama pada pasien syok dekompensasi atau syok yang berkepanjangan.
• Hematokrit harus diperiksa saat pemberian cairan resusitasi pertama dan
kedua, selanjutnya setiap 4-6 jam
• Produksi urin harus ditampung dan diukur
Pemantauan SSD
Permasalahan dalam tatalaksana
Tenaga kesehatan
-salah diagnosis Peningkatan
- salah interpertasi laboratorium kemampuan
Tenaga kesehatan
Ketidakmampuan monitor
-turunnya suhu ( fase rawan)
- keadaan emergensi
49
Jumlah pasien dan kesesuaian hemokonsentrasi dan
trombositopeni ( Sebuah RS di Semarang )
DSS 1.4
Hemokonsentrasi sesuai
28.5
40
DD 31.5
Series1 Hemokonsentrasi tidak sesuai
DBD 67.1
31.5 Data tidak lengkap
0 10 20 30 40 50 60 70 80
1. Hemokonsentrasi sesuai :
DBD peningkatan Ht
27.2 DD tidak ada peningkatan Ht
2. Hemokonsentrasi tidak sesuai :
Trombositopeni sesuai DBD tidak meningkat Htnya
72.8 3. Data tidak lengkap :
Trombositopeni tidak sesuai Perbandingan Ht dan Hb
4. Trombositopeni :
Sesuai < 100 ribu
Tidak sesuai Normal. Mis 330 ribu.
50
Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat demam Ya / tidak Tromb saat diagnosis
Efusi Pleura + / - Ig G + / -
Ascites + / - Ns 1 Ag Dengue + / -
Hipoproteinemia + / -
Demam dengue
Demam Berdarah Dengue Sindrom Syok Dengue 51
Take home message
• Dalam diagnosis DBD memerlukan kecermatan secara klinis dan
kelengkapan laboratorium
• Diagnosis dan tatalaksama mengalami pembaharuan dari WHO 1997
– 2012, namun di Indonesia masih menggunakan 1997, sedangkan
lainnya dapat diaplikasikan dalam tatalaksana.
• Kedepan direncanakan ada perubahan diagnosis dengan perubahan
ICD X.
• Dengan menggunakan acuan sesuai Kriteria WHO 1997, diharapkan
tidak terjadi under atau over diagnosis.
52
Take home message
• Diagnosis DBD tetap menggunakan WHO 1997
• Pemeriksaan penunjang selain hematologi + serologi dengue , juga
dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lainnya ( albumin, Foto
dada) jika dengan darah rutin belum bisa tegak kearah DBD.( mis tidak
ada hemokonsentrasi ok perdarahan atau sudah diingus sejak hari
pertama demam dll )
• KDRS segera dibuat dan dilaporkan begitu DBD tertegakkan
diagnosisnya.
53
54