LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG

Disusun oleh :
Floretta Viasasky
406151050

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
dr. Widi Budianto, Sp.PD
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. S
b. Umur : 51 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : DK. Tengahan
e. Pekerjaan :-
f. Status Pernikahan : menikah
g. No. Rekam Medis : 16-06-132758
h. Bangsal : Cendana
i. Status : BPJS
Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Tanggal Masuk : 6 Juni 2016
 Anamnesis (alloanamnesis)
CENDANA
Tanggal : 7 Juni 2016
Pukul : 14.00 WIB
• Keluhan Utama : Panas 1 hari
• Keluhan Tambahan : -
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RS
Bhayangkara, tanggal 6 Juni 2016 dengan
keluhan utama demam tinggi
• Kronologis
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi dan diare kurang
lebih 5x, ampas (+) dan berwarna kuning, lendir (-), darah (-), mual
(-), muntah (-). Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu
mengantuk.
Pasien juga memiliki keluhan adanya luka pada kaki kanan
akibat terkena plastik panas dan terkena batu pada punggung kaki
pada 2 hari sebelum masuk rumah sakit, namun luka tidak membaik.
sebelumnya pasien juga tidak meminum obat untuk kencing
manisnya 2x
• Riw. Penyakit Dahulu :
– Riw keluhan yang sama (-), Riw. DM (+); Riw. HT (-)
, Riw. Alergi (-), riw.penyakit kuning (-)

Riw. Penyakit Keluarga :

– Riw. DM (+), Riw. HT (-), Riw. Alergi (-),
riw.penyakit kuning (-)
• Riwayat Kebiasaan :
– Pasien tidak pernah merokok maupun konsumsi
alkohol
– Pasien mengkonsumsi obat diabetes selama 3
bulan (glibenclamide, glukobay)
– Pasien makan 4x/hari dan minum 5 gelas/hari
– BAK dan BAB normal
 Pemeriksaan Fisik
Cendana
Tanggal : 7 Juni 2016 Pukul : 14.00 WIB
• Pemeriksaan Umum :
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : somnolen
• Tanda-tanda Vital
– Tekanan Darah : 120/80 mmHg
– Nadi : 84x/ menit,reguler,isi cukup
– Pernafasan : 20x/ menit, reguler
– Suhu Telinga : 36.5°C
• Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
– Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak
mudah dicabut
– Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
– Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
– Telinga : Normotia, sekret -/-
– Mulut dan Tenggorok :
• Bibir : tidak kering
• Lidah : bersih
• Uvula : di tengah
• Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
• Faring : tidak hiperemis
– Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)
 – KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical,
supraclavicula, aksila, dan inguinal tidak teraba
membesar.
• Paru :
– Inspeksi: simetris
– Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama
kuat
– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
– Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
• Jantung
– Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari
medial ICS V, Linea Mid Clavicula Sinistra
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : datar
– Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar dengan
tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (-)
– Perkusi : timpani
– Auskultasi : BU (+) normal
• Ekstremitas:
– Superior : Berkeringat (-/-) Edema (-/-),
Akral dingin (-/-), ikterik (-/-)
– Inferior : Berkeringat (-/-), Edema (-/-),
Akral dingin (-/-), ikterik (-/-)
ulkus pada kaki kanan dan abses
 Pemeriksaan Penunjang
• laboratorium
• urinalisa
• kimia darah
Pemeriksaan Hematologi
Hematologi Nilai normal 6-6-2016

Hematokrit 40 - 50% 31.4

MCV 80 - 97 µm3 91.0

MCH 26.5 - 33.5 pg 30.1

MCHC 31.5 – 35.0 g/dl 33.1

RDW 10.0 – 15.0 % 13.1

MPV 6.5 – 11.0 µm3 9.1

PDW 10.0 – 18,0 % 11.1

Hemoglobin 13.0 – 18,0 g/dl 10.4

Eritrosit 4.5 – 5.5. juta/mm3 3.45

Trombosit 150000 – 450000/mm3 217000

Leukosit 4000 – 11000 /mm3 24800

GDS 70-115 mg/dL 324

 Pemeriksaan urinalisa
Hematologi Nilai normal 8-6-2016

Warna kuning kuning

Kekeruhan Jernih Keruh
pH 4.8-7.4 5.0
Berat jenis 1.015-1.025 1.030

Glukosa - -

Keton - -

Bilirubin - -

Urobilinogen - -

Eritrosit 0-3 1-2

Leukosit 0-15 6-10

Nitrit - -

Kristal - -
 Pemeriksaan urinalisa

Nilai normal 8-6-2016

bakteri - -

jamur - -

Protein - +

Epitel squamos - 10-15

 Kimia darah

Kolesterol <200 194

Ureum 10-50 74.8

kreatinin 1.85 0.6-1.3

GDS 70-115 159

trigliserida <200 453

HDL kolesterol >35 55.2

Asam urat 2.3-6.1 12.65

 DIAGNOSIS KERJA/daftar masalah
Diabetes Melitus tipe 2
Kaki diabetes
 RENCANA TERAPI NON
FARMAKOLOGIS
• Istirahat tirah baring
• Diet rendah gula
• Rawat luka/ 24 jam
• debridement
 RENCANA FARMAKOLOGIS
Parenteral dan injeksi :
• Inf RL 1 40 tpm
• Inf RL 2 dst 30 tpm
• Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj pranza
• Inj ondansentron 8 mg/12 jam
Per Oral:
• Sistenol 3x1
• Glimepirid 2 mg 1x1 pagi
• Glucobay 2x1
• Metformin 500 mg 3x1
• Omegdiar 3x2
• Nucral syr 3x1
• Fucoidan syr 3x1
• Galvus 1x1
 Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
– GDS/12 jam
– kesadaran
– Tanda vital
• Suhu
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. pernapasan
 EDUKASI
• Menjaga pola makan sehat
• Olahraga teratur
• Selalu memakai sepatu/sendal yang tidak
terlalu sempit
• Kontrol kadar gula darah teratur
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Quo ad fungtionam : dubia ad bonam