Case Nita

LAPORAN KASUS GERIATRI Nieta Hardiyanti (406148067)
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN ILMU GERIATRI
Pembimbing:
dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ
Oleh:
Nieta Hardiyanti
406148067
KEPANITERAAN ILMU GERIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PANTI WERDHA HANA, CIPUTAT
PERIODE 13 APRIL 2015 – 16 MEI 2015
Kepaniteraan Klinik Geriatri

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1
Panti Werdha Kristen Hana
LAPORAN KASUS GERIATRI

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Panti Werdha Kristen HANA - Ciputat
I. IDENTITAS
Nama : Ellyawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 7 Januari 1932
Umur : 83 tahun
Status Perkawinan : Tidak Menikah
Pendidikan : SD Kelas 2
Pekerjaan Terakhir : Wirausaha Penjahit
Alamat : Pasar Baru
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Tionghoa
Tanggal Masuk PWK Hana : 16 Juni 2009
Alasan masuk panti : Keinginan sendiri karena tidak ingin merepotkan
keponakannya
RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 11-13 Mei 2015
Keluhan Utama
Kedua tangan bergetar saat istirahat
Keluhan Tambahan
Pandangan mata kiri kabur seperti awan di seluruh lapang pandang

Riwayat Penyakit Sekarang

Oma mengeluh kedua tangan bergetar saat istirahat sejak ± 6 tahun lalu secara
bertahap. Dirasakan semakin memberat tanpa ada pencetus sejak 4 bulan lalu dimana
oma mengalami kesulitan saat makan dengan menggunakan sendok karena tangannya
bergetar hebat. Oma juga mengeluh kesulitan menggerakan tangannya karena merasa
berat dan gerakannya tertahan, serta merasa gerakan tangannya melambat saat
beraktifitas dan tulisannya menjadi kecil-kecil saat menulis. Hal ini berlangsung terus
menerus, serta tidak dirasakan adanya faktor yang memperberat dan memperingan. Oma
menyangkal riwayat trauma kepala, sakit kepala hebat, dan demam sebelum timbulnya
keluhan tersebut. Oma pun menyangkal keringat berlebih, berat-badan turun, dan tidak
ada riwayat pembesaran pada lehernya. Saat ini Oma mengkonsumsi obat Levazide
tablet (Levodopa 100 mg, benserazide HCl 25 mg) 1-0-0 a.c. untuk keluhan tersebut
sejak 3 bulan terakhir dan keluhan membaik. Kini hanya tersisa kedua tangannya
bergetar ringan saat istirahat.
Oma mengeluh penglihatan mata kirinya kabur sejak ± 7 tahun lalu secara
bertahap, berlangsung terus menerus. Oma masih dapat membaca, namun tidak terlalu
jelas karena merasa pandangannya terhalang gambaran seperti awan di seluruh lapang
pandang mata kirinya. Faktor yang memperberat dan memperingan tidak ada. Oma
pernah disarankan konsultasi ke spesialis mata untuk pertimbangan operasi katarak pada
mata kirinya namun oma menolak karena biaya.
Oma mengaku mempunyai penyakit hipertensi sejak usia 60 tahun. Tensi tertinggi
Oma selama di panti 160/80 mmHg. Saat ini oma minum amlodipine tablet 5 mg sekali
sehari waktu pagi dan oma merasa cocok dengan obatnya.
Riwayat makan dan minum

Nafsu makan baik, 3 kali sehari diselingi snack sesuai dengan jadwal makan di
PWK Hana. Porsi cukup dan selalu habis. Minum 1- 2 liter/hari
Riwayat buang air kecil

Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu BAK(-), frekuensi 4-5x/
hari.

Riwayat buang air besar

Teratur, 1x/ hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, nyeri ketika BAB
(-), darah (-), lendir (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

 Mioma Uteri
Sudah dilakukan histerektomi saat usia 61 tahun (jenis operasi tidak diketahui).
 Katarak ODS
 Sudah dilakukan operasi pada mata kanan dan dipasang IOL (15 Agustus
2009) di JEC. Setelah operasi, mata kanan dapat melihat dengan jelas.
 Mata kiri belum dioperasi hingga sekarang.
 Dislipidemia
Terakhir cek kolesterol 6 bulan lalu dengan hasil masih diatas normal dan Oma
stop terapi (Gemfibrozil kapsul 300 mg sekali sehari waktu sore sebelum
makan) atas anjuran dokter ± 5 bulan lalu
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Diabetes Melitus : disangkal
 Hipertensi : kakak pertama Oma E
 Dislipidemia : disangkal
 Sakit Jantung : disangkal
 Sakit Ginjal : disangkal
 Asma : disangkal
 Alergi obat : disangkal
 Kanker : disangkal
II. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja
Oma E lahir di Jakarta, 7 Januari 1932 dengan persalinan normal dan dilahirkan
di bidan. Oma E merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara (3 perempuan). Oma

mengaku bahwa ia dan saudaranya hidup rukun dan jarang bertengkar serta
disayang sebagai anak terakhir. Masa kanak-kanak Oma E dirasa cukup bahagia.
2. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Oma E hanya bersekolah sampai kelas 2 SD karena menurut orang tuanya
wanita tidak perlu bersekolah tinggi-tinggi serta kondisi yang kurang stabil
pada masa penjajahan Belanda, oleh karena itu Oma E berhenti dan tidak
melanjutkan sekolahnya. Oma dapat membaca dan menulis serta mampu
berhitung.
b. Riwayat Pekerjaan
Oma E bekerja sebagai penjahit dan membuka tempat kursus menjahit di
Pasar Baru sebagai mata pencahariannya karena dirasa menjahit merupakan
keahlian dan kegemaran Oma.
c. Riwayat Perkawinan
Oma E memutuskan tidak menikah karena kekasih yang dipilihnya tidak
direstui oleh ibu dan kakak pertama nya, serta tidak menyukai calon yang
dipilihkan. Oma E merasa puas dan bahagia dengan pilihan hidupnya untuk
tidak menikah.
d. Riwayat Keluarga
Oma E merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara, terdiri dari 3 perempuan.
Ibu Oma E meninggal pada usia 73 tahun karena sudah lemah dan asupan
makan yang kurang baik akibat nafsu makan menurun, sedangkan ayah Oma
E meninggal pada usia 67 tahun karena penyakit beri-beri.
Kedua kakak perempuan Oma sudah meninggal, masing-masing pada usia 73
tahun akibat operasi usus (oma tidak tahu pasti sakitnya dan jenis
operasinya), dan pada usia 77 tahun akibat sudah tua (oma tidak tahu pasti
penyebabnya). Sesekali keponakan oma datang menjenguk. Oma E bersyukur

keponakan-keponakan Oma sangat perhatian dan menyayangi Oma, dan

sudah dianggapnya sebagai anak sendiri.
e. Riwayat Kehidupan Sosial

Sejak dulu oma tinggal bersama keponakannya di Pasar Baru dengan
membuka tempat kursus menjahit untuk mendapatkan penghasilan. Pada
tahun 2009 oma memutuskan untuk tinggal di PWK Hana karena oma tidak
ingin merepotkan keponakannya. Setiap harinya oma mengikuti kegiatan
gereja dan sering mengobrol dengan oma-oma di asrama baru, terutama Oma
A. Tetapi Oma E merasa kurang cocok dengan Oma Ev karena dianggap
memiliki watak yang keras.
f. Riwayat Spiritual
Oma E sejak kecil menganut agama Khonghucu dan pindah keyakinan
menjadi penganut agama Kristen Protestan sejak usia 50 tahun dan sudah
dibaptis di Gereja Samanhudi. Oma E merupakan jemaat yang rajin pergi ke
gereja dan cukup sering mengikuti kegiatan yang diadakan oleh gereja. Oma
merasa bersyukur dapat menjadi seorang kristiani dan puas dengan agama
yang dianutnya.
g. Situasi Kehidupan Sekarang

Oma merasa senang tinggal di PWK Hana karena memiliki banyak teman dan
banyak kegiatan. Oma juga merasa aman dan nyaman tinggal di PWK Hana.
Setiap harinya oma mengikuti kegiatan gereja dan sering mengobrol dengan
oma A. Biaya hidup oma ditanggung oleh keponakannya.
h. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupannya

Oma merasa bersyukur dengan kehidupannya serta memiliki keponakan-
keponakan yang masih peduli padanya. Oma merasa cukup senang dan puas
dengan kehidupannya sekarang.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. STATUS INTERNIS
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 140/70 mmHg (tensi tertinggi pada 8 Juni 2014: 160/80)
 Nadi : 76x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
 Pernapasan : 18 x/menit, reguler, thorakoabdominal
 Berat badan : 44 kg
 Tinggi badan : 1,46 m
 Status Gizi : IMT = BB ( kg ) = 44_ = 20,6 kg/cm²
TB2(m) (1,462)
Kesan : Normoweight
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut beruban, terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan pada kulit
kepala.
Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva jernih dan tidak anemis, sclera
ikterik -/-, palpebra superior et inferior tidak edema, IOL +/-, pupil
reguler, isokor, Ø 2 mm, arkus senilis +/+, refleks cahaya +/+,
sekret -/-
Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen prop -/-,
gangguan pendengaran -/-, nyeri tarik aurikula -/-, nyeri tekan tragus
-/-, KGB pre-infra-retro aurikula tidak teraba, membran timpani ka-ki
intak, refleks cahaya +/+, tidak tampak inflamasi, tes berbisik AD
6/6, AS 6/6.
Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi,

mukosa tidak hiperemis, sekret -/-, nafas cuping hidung (-/-), fungsi
penciuman baik.

Mulut : bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak terdapat karies gigi,
arkus faring simetris, letak uvula di tengah, perioral sianosis (-), lidah
kotor (-), faring tidak hiperemis, tonsil T1 – T1 tenang.
Leher : Trakea di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak

dijumpai struma.
KGB : KGB retroauriculer, submandibula, supraclavicula, cervical,

inguinal tidak teraba membesar.
Kulit : secara keseluruhan tampak kulit kering, keriput, warna kulit kuning
langsat dan tampak sedikit hiperpigmentasi, ikterus (-), sianosis (-).
Kesimpulan : IOL +/-, arkus senilis +/+, pemeriksaan kepala, telinga, hidung,
mulut, leher, KGB, dan kulit dalam batas normal, tidak ada
kelainan.
THORAX
Pulmo
 Inspeksi : simetris dalam statis dan dinamis
 Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri, depan belakang sama
kuat.
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar ICS VI MCL
dextra
 Auskultasi : pernapasan vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Kesan : paru dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan
Jantung
• lnspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midklavikular line sinistra
• Perkusi : Redup
Batas atas di ICS III parasternal line sinistra

Batas kanan di ICS V midsternal line

Batas kiri di ICS V midclavicula line sinistra
• Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan : Cor dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
ABDOMEN
 Inspeksi : Abdomen simetris, striae (-), pelebaran vena, jaringan parut (+)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal. 10 x/menit
 Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar.
 Perkusi : Timpani
Kesan : abdomen dalam batas normal, terdapat jaringan parut sepanjang
umbilikus – simfisis pubis
TULANG BELAKANG
 Relatif tegak, kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)
Kesan : vertebrae dalam batas normal
EKSTREMITAS
 Tremor: Ekstremitas atas (+/+), Ekstremitas bawah (-/-)
 Jaundice (-), Akral dingin (-), Sianosis (-), Palmar eritema (-), CRT <2 detik
 Deformitas dan krepitasi (-)
Kesan : Terdapat tremor pada ekstremitas atas dextra et sinistra.
C. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E=4,M=6,V=5)
2. Rangsang meningeal
a. kaku kuduk : (-) d. Laseque : (-)
b. brudzinsky I : (-) e. Kernig : (-)
c. brudzinsky II : (-)

3. Peningkatan TIK : (-)

4. Pupil : regular, isokor, Ø 2 mm, refleks cahaya +/+
5. Nn. Cranialis : baik
6. Sistem motorik :
Superior Inferior
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan
5555 5555
5555 5555
Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi
tremor + -
+ -
Rigiditas (-)
7. Sensorik
a. ekseroseptif b. propioseptif
raba halus : baik getar : baik
raba tajam : baik posisi : baik
8. Sistem otonom : baik
9. Fungsi cerebellum & koordinasi
a. telunjuk-hidung : baik
b. tumit-lutut : baik
10. Fungsi luhur : baik
11. Reflek fisiologis
a. biceps : (+/+) c. patella : (+/+)
b. triceps : (+/+) d. achilles : (+/+)
12. Reflek patologis
a. hoffman tromner : (-/-) d. schaefer : (-/-)
b. babinski : (-/-) e. gordon : (-/-)
c. chaddock : (-/-) f. oppenheim : (-/-)

g. rossolimo : (-/-) i. klonus paha : (-/-)

h. mendel bechterew : (-/-) j. klonus kaki : (-/-)
13. Tanda regresi & dementia :(-)
14. Tes Romberg :(-)
Kesimpulan : Terdapat tremor pada ekstremitas atas dextra et sinistra.
IV. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 83 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan sedang,
rambut putih tersebar merata, pendek, tersisir rapi, cara berpakaian rapi, kebersihan diri
terjaga.
2. Psikomotor
Oma cenderung mudah bersosialisasi dengan penghuni lainnya terutama asrama baru,
dan sering terlihat sedang bercakap-cakap dengan penghuni lainnya. Saat diwawancara,
oma ramah, kooperatif dan terbuka.
3. Pembicaraan
Oma berbicara dengan suara wajar, lafal yang jelas, dan lancar. Jawaban yang diberikan
sesuai dengan pertanyaan yang diutarakan. Oma berbicara dalam bahasa Indonesia.
4. Sikap terhadap pemeriksa

Oma bersifat kooperatif dan memberikan informasi secara jujur, jelas dan apa adanya.
5. Mood dan afek

Mood : eutimik
Afek : luas
Keserasian : serasi dengan pikirannya (appropriate affect)

6. Pengendalian Motorik
Oma dapat mengontrol gerakannya dengan baik dan sesuai kehendak. Namun saat
menulis, oma sedikit mengalami kesulitan akibat tangannya yang terus bergetar.
7. Kemampuan baca tulis

Oma mampu membaca dan menulis, namun sedikit mengalami kesulitan saat menulis
akibat tangannya yang terus bergetar.
8. Tingkat Kepercayaan
Secara umum didapatkan bahwa perkataan Oma dapat dipercaya.
9. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif

1. Halusinasi auditorik : tidak ada
2. Halusinasi visual : tidak ada
3. Ilusi : tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada
5. Apraksia : tidak ada
6. Agnosia : tidak ada
10. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan latar belakang pendidikan
2. Orientasi : Baik (waktu, tempat, orang)
3. Memori segera : Baik. Oma dapat mengulang dengan benar 3 dari 3
macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.
4. Memori jangka pendek : Baik. Oma ingat menu sarapannya
5. Memori jangka sedang : Baik. Oma ingat kapan ia masuk PWK Hana
6. Memori jangka panjang : Baik. Oma ingat masa kecilnya
7. Daya konsentrasi & kalkulasi : Baik, dapat mengalihkan, memusatkan, dan
mempertahankan.
8. Kemampuan baca dan tulis : Baik
9. Kemampuan visuospasial : Baik
10. Kemampuan berbahasa : Baik

11. Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgment) :

 Baik, tidak ada gangguan (insight tingkat 6)
 Daya nilai kritis, tidak ada gangguan
12. Pikiran
a. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas pikiran : cukup
c. Hendaya dalam bahasa : tidak ada
b. Bentuk pikir
a. Asosiasi longgar : tidak ada d. Inkoherensi : tidak ada
b. Ambivalensi : tidak ada e. Verbigerasi : tidak ada
c. Flight of ideas : tidak ada f. Perseverasi : tidak ada
c. Isi pikir
a. Fobia : tidak ada d. Ideas of reference : tidak ada
b. Obsesi : tidak ada e. Waham : tidak ada
c. Kompulsi : tidak ada
Kesan : Ditemukan mood eutimik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas
pikiran baik, memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang
baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan
inkoherensi.
Status mental baik.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)
1. Tanggal berapa ini ? jawaban : benar
2. Hari apa sekarang ? jawaban : benar

3. Apa nama tempat ini ? jawaban : benar
4. Kapan anda lahir ? jawaban : benar
5. Di mana tempat anda lahir ? jawaban : benar
6. Berapa umur anda ? jawaban : benar
7. Berapa saudara yang anda miliki ? jawaban : benar
8. Siapa nama teman disebelah kamar anda ? jawaban : benar
9. Siapa nama adik anda ? jawaban : benar
10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? jawaban : benar
Total benar : 10 (salah 0)
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)
Nilai
Item Tes Nilai
Max
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 5
Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),

2 5 5
(lantai/kamar).
REGISTRASI
3 Sebutkan tiga buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, 3 3
pasien disuruh mengulangi nama benda tersebut dengan benar dan
catat jumlah pengulangan.

ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7, nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar,
4 hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “WAHYU” 5 4
(nilai diberikan pada huruf sebelum kesalahan : misalnya UYAHW =
2 nilai.
5 Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama diatas. 3 3
BAHASA
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil,
6 2 2
buku)
7 Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun, tanpa, bila. 1 1
Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil kertas ini dengan tangan

8 3 3
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai.”
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah : “pejamkan mata
9 1 1
anda.”
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan. 1 1
Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini :
11 1 0
JUMLAH 30 29
Penderita dengan skor kurang dari 24 dapat dianggap terjadi gangguan kognitif. Dalam
hal ini dibutuhkan pemeriksaan yang lebih rinci.
Nilai MMSE :
25-30 : tidak ada gangguan kognitif
20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif
<20 : ada gangguan kognitif
Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan short portable mental status questioner

(SPMSQ) dan mini mental status examination (MMSE) didapatkan fungsi
intelektual Oma utuh, tidak ada gangguan kognitif.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda?
Ya/Tidak
2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda?
Ya/Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?
Ya/Tidak
4. Apakah anda sering bosan?
Ya/Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari ?
Ya/Tidak
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
Ya/Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
Ya/Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Ya/Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu
yang baru ?
Ya/Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
banyak orang ?
Ya/Tidak
11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan ?
Ya/Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini?
Ya/Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
Ya/Tidak
14. Apakah anda bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
Ya/Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ?
Ya/Tidak
Total score : 0
Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,11,13 mendapat skor 1
Jawaban YA untuk butir 2,3,4,6,8,9,10,12,14,15 mendapat skor 0
- Skor <5 : tidak depresi
- Skor 5-9 : kemungkinan besar depresi
- Skor >9 : depresi
Catatan : jawaban pasien adalah yang digaris bawah
Kesimpulan : Oma tidak mengalami depresi

INDEKS ADL BARTHEL

FUNGSI NILAI KETERANGAN
0 Incontinence
1. MENGONTROL BAB 1 Kadang incontinence
2 Continence teratur
0 Incontinence
2. MENGONTROL BAK 1 Kadang incontinence
2 Continence teratur
3. MEMBERSIHKAN DIRI (LAP 0 Butuh pertolongan orang lain

MUKA, SISIR RAMBUT, SIKAT
GIGI)
1 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa

4. TOILETTING
aktivitas
2 Mandiri
0 Tidak mampu
5. MAKAN 1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
6. BERPINDAH TEMPAT DARI KURSI
1 Butuh pertolongan orang lain
KE TEMPAT TIDUR
2 Bantuan minimal 2 orang

3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda

7. MOBILISASI / BERJALAN
2 Berjalan dengan bantuan orang
3 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang
8. BERPAKAIAN 1 Sebagian dibantu
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9. NAIK TURUN TANGGA 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang

10. MANDI
1 Mandiri
TOTAL NILAI 20
Nilai ADL: 20 : Mandiri.

11-19 : Ketergantungan ringan.
9-11 : Ketergantungan sedang.
5-8 : Ketergantungan berat.
0-4 : Ketergantungan total.
Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan indeks ADL Barthel didapatkan Oma

mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)

Fungsi Nilai Keterangan
1. menggunakan 0 Tidak mampu( termasuk yang tidak atau
telepon memiliki telepon
1 Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon,
tetapi tidak dapat mengoperasikannya)
2 Mampu mengoperasikan telepon
2. berbelanja 0 Tidak mampu
1 Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah
kemampuan terbatas(3 buah atau kurang),
selebihnya perlu bantuan orang lain
2 Mandiri
3. menyiapkan 0 Tidak mampu
makanan 1 Mampu menyiapkan makanan bila telah
disediakan bahan-bahannya atau
menghangatkan makanan yang telah dimasak.
2 Mandiri
4. mengurus rumah 0 Tidak mampu
1 Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan
dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih
2 Mandiri
5. mencuci pakaian 0 Tidak mampu
1 Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang
ringan, lainnya perlu bantuan orang lain
2 Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)
6. mengadakan 0 Tidak mampu berpergian dengan sarana
transportasi transportasi apapun
1 Berpergian dengan transportasi umum atau
taksi atau mobil
2 Mampu mengatur perjalananya dengan sarana
transportasi umum atau menyetir sendiri

7. tanggung jawab 0 Butuh perolongan orang lain untuk

pengobatan mengkonsumsi obat- obatan
1 Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan
sebelumnaya
2 Mandiri
8. mengatur keuangan 0 Tidak mampu
1 Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh
pertolongan dalam urusan bank atau pembelian
jumlah besar
2 Mampu mengatur masalah keuangan
(anggaran rumah tangga, membayar
sewa,kwitansi, urusan bank) atau memantau
penghasilan.
Total nilai 15 Kriteria: mandiri /tak perlu bantuan
Catatan: tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas di atas.
Nilai IADL:
9-16 : mandiri/tidak perlu bantuan
1-8 : perlu bantuan
0 : tidak dapat melakukan apa-apa
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan tanggal 03-06-2009
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 11.7 g/dL 12-16
Eritrosit 4.5 juta/μL 4.20-5.40
Jumlah Leukosit 6.2 10^3/μL 4.50-11.0
Jumlah trombosit 261 ribu/μL 150-440

Laju Endap Darah 37 mL/1 jam 0-20

Kimia Klinik
SGOT 24 IU/L 0-31
SGPT 21 IU/L 0-31
Gamma-GT 19 U/I 5-36
Ureum Darah 32 mg/dL 10-50
Kreatinin Darah 0.9 mg/dL 0.5-1.2
Kolesterol Total 308 mg/dL <200
Kolesterol HDL 50 mg/dL 40-60
Kolesterol LDL 213 mg/dL <100
Trigliserida 190 mg/dL <150
Asam Urat 5.7 mg/dL 2.4-5.7
Glukosa puasa 91 mg/dL 70-110
Hepatitis Marker
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif
Anti HCV Non-reaktif Non-reaktif
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1.025 1003-1030
Urin Profil
pH 5.5 4.6-8.0
Darah Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen 0.1 0.1-1
Protein Negatif Negatif
Glukosa (urin) Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Mikroskopis/sedimen

kuantitatif
Eritrosit Negatif 0-2/LPB
Lekosit 1-3/LPB 0-5/LPB
Epitel 1-2/LPB Beberapa/LPB
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif Negatif
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.0 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 40 % 35-47
Eritrosit 4.72 juta/μL 3.80-5.20
MCV 84 fL 80-100
MCH 28 pg 26-34
MCHC 33 g/dL 32-36
RDW 13.9 % 11.5-14.5
Leukosit 8.1 10³/μL 3.60-11.0
Hitung Jenis Leukosit:
-Basofil 0.4 % 0-1
-Eusinofil 0.9 % 2-4
-Neutrofil Batang 0.0 % 3-5
-Neutrofil Segment 70.8 % 50-70
-Limfosit 21.9 % 25-40
-Monosit 6.0 % 2-8
Trombosit 308 10³/μL 150-440
LED 5 mm/jam 0-30
KIMIA
Glukosa puasa 83 mg/dL 70-110


Kolesterol HDL 63 mg/dL >=40
Ureum Darah 39 mg/dL 17-49
Kreatinin Darah 1.12 mg/dL 0.5-1.2
Asam Urat 5.8 mg/dL <5.7
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.010 1003-1035
Urin Profil
pH 5.0 4.5-8.0
Darah Negatif Negatif
Lekosit Negatif /μL Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL 0.1-1
Protein Negatif mg/dL Negatif
Glukosa (urin) Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Mikroskopis/sedimen
kuantitatif
Eritrosit 0-2 /LPB 0-2/LPB
Lekosit 0-2 /LPB 0-5/LPB
Silinder Negatif /LPK Negatif
KIMIA

Kolesterol HDL 58 mg/dL >=40

KIMIA
Kolesterol HDL 64.3 mg/dL 8.9-64.4
Hasil Rontgen Thorax PA tanggal 03-06-2009
Cor : sinus, diafragma, cor : Normal
Hilus tidak melebar
Pulmo : corakan bronkovaskuler dalam batas normal
Tak tampak infiltrat aktif
Diafragma dan sinus baik
Tulang dan jaringan lunak tenang
Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal
RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 83 tahun, Kristen, pendidikan terakhir

sampai kelas 2 SD dan masuk Asrama Baru Panti Werdha Hana karena oma tidak ingin
merepotkan keponakannya.
o Dari autoanamnesa didapatkan :
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 83 tahun dengan keluhan utama

kedua tangan bergetar saat istirahat sejak ± 6 tahun lalu secara bertahap. Dirasakan
semakin memberat tanpa ada pencetus sejak 4 bulan lalu dimana os mengalami

kesulitan saat makan dengan menggunakan sendok karena tangannya bergetar hebat. Os
juga mengeluh kesulitan menggerakan tangannya karena merasa berat dan gerakannya
tertahan, serta merasa gerakan tangannya melambat saat beraktifitas dan tulisannya
menjadi kecil-kecil saat menulis. Hal ini berlangsung terus menerus, serta tidak
dirasakan adanya faktor yang memperberat dan memperingan. Os menyangkal riwayat
trauma kepala, sakit kepala hebat, dan demam sebelum timbulnya keluhan tersebut.
Saat ini Os mengkonsumsi obat Levazide tablet (Levodopa 100 mg, benserazide HCl 25
mg) 1-0-0 a.c. untuk keluhan tersebut sejak 3 bulan terakhir dan keluhan membaik. Kini
hanya tersisa kedua tangannya bergetar ringan saat istirahat.
Os mengeluh penglihatan mata kirinya kabur sejak ± 7 tahun lalu secara

bertahap, berlangsung terus menerus. Os masih dapat membaca, namun tidak terlalu
jelas karena merasa pandangannya terhalang gambaran seperti awan di seluruh lapang
pandang mata kirinya. Faktor yang memperberat dan memperingan tidak ada. Os pernah
disarankan konsultasi ke spesialis mata untuk pertimbangan operasi katarak pada mata
kirinya namun os menolak karena biaya.
Os mengaku mempunyai penyakit hipertensi sejak usia 60 tahun. Tensi tertinggi

selama di panti 160/80 mmHg. Saat ini os minum amlodipine tablet 5 mg sekali sehari
waktu pagi dan os merasa cocok dengan obatnya.
Riwayat Penyakit Dahulu:

 Mioma Uteri
Sudah dilakukan histerektomi saat usia 61 tahun (jenis operasi tidak diketahui).
 Katarak ODS
 Sudah dilakukan operasi pada mata kanan dan dipasang IOL (15 Agustus
2009) di JEC. Setelah operasi, mata kanan dapat melihat dengan jelas.
 Mata kiri belum dioperasi hingga sekarang.
 Dislipidemia
Terakhir cek kolesterol 6 bulan lalu dengan hasil masih diatas normal dan Os
stop terapi (Gemfibrozil kapsul 300 mg sekali sehari waktu sore sebelum
makan) atas anjuran dokter ± 5 bulan lalu

o Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

 Mata : IOL +/-, arkus senilis +/+, terdapat tremor pada ekstremitas atas
dextra et sinistra.
o Dari pemeriksaan neurologis didapatkan : kesadaran compos mentis, motorik
dan sensorik baik, terdapat refleks fisiologis, tidak ada refleks patologis,
pemeriksaan nervus kranialis dalam batas normal. Terdapat resting tremor kedua
tangan.
o Dari pemeriksaan status mental didapatkan : mood eutimik, afek luas,
appropriate affect, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori
segera, jangka pendek, jangka sedang dan jangka panjang baik, daya konsentrasi
dan kalkulasi baik. Status mental dalam batas normal.
o Pada pemeriksaan Short Mental Portable Status Questioner (SPMSQ)
didapatkan : salah 0  fungsi intelektual utuh.
o Pada pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) didapatkan :
29 tidak ada gangguan kognitif.
o Pada pemeriksaan Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan : total skor 0
 tidak depresi.
o Pada pemeriksaan Indeks Activity of Daily Living (ADL) Barthel didapatkan :
20  mandiri.
o Pada pemeriksaan Instrumental Activities of Daily Living (IADL) didapatkan
: 15  mandiri / tidak perlu bantuan
PERMASALAHAN SAAT INI

 Biologis: Kedua tangan bergetar saat istirahat, pandangan mata kiri kabur seperti
awan di seluruh lapang pandang, darah tinggi
 Sosial: tidak ada masalah
 Lingkungan: tidak ada masalah
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSA UTAMA
 Resting tremor ec Parkinson’s disease stadium 2

DIAGNOSIS TAMBAHAN
 Penurunan tajam penglihatan e.c. katarak senilis imatur OS
 Hipertensi Sistolik Terisolasi Terkontrol Obat
 Pseudofakia ODS
TERAPI SAAT INI

 Levazide tablet (Levodopa 100 mg, benserazide HCl 25 mg) 1-0-0 a.c.
 Neurobion tablet (Vitamin B1, B6, B12) 1-0-0 p.c.
 Amlodipine 5 mg tablet 1-0-0 p.c.
RENCANA PENGELOLAAN DAN PROGNOSIS

Penatalaksanaan kondisi Medis
1. Resting Tremor
Pemeriksaan penunjang: MRI kepala
Non Farmakologi:
 Edukasi
 Konsumsi jenis makanan yang sehat dan bernutrisi tinggi
 Olahraga ringan secara teratur
 Konsultasi dokter spesialis saraf
 Konsultasi dokter spesialis rehab medik
Farmakologi:
 Lanjutkan pemberian Levazide tablet (Levodopa 100 mg, benserazide HCl
25 mg) 1-0-0 a.c.
Prognosis:
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam: dubia ad malam
 Ad sanationam: dubia ad malam
2. Penurunan tajam penglihatan e.c. katarak senilis imatur OS

Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan visus

 Oftalmoskopi
 Tonometri
Terapi
 Konsultasi ke Sp.M untuk pertimbangan operasi katarak pada mata kirinya
Prognosis
 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
3. Hipertensi sistolik terisolasi terkontrol dengan obat

Terapi Non Farmakologis :
 Minum obat secara teratur
 Pantau tekanan darah secara berkala
 Hindari stress
 Aktifitas fisik ringan seperti berjalan santai atau senam ringan
Terapi Farmakologis :
 Lanjutkan terapi Amlodipine 5 mg tablet 1-0-0 p.c
Prognosis
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam


Case Nita

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Nita

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS GERIATRI Nieta Hardiyanti (406148067)

KEPANITERAAN ILMU GERIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PANTI WERDHA HANA, CIPUTAT

PERIODE 13 APRIL 2015 – 16 MEI 2015

Kepaniteraan Klinik Geriatri

LAPORAN KASUS GERIATRI

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat makan dan minum

Riwayat buang air kecil

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Riwayat buang air besar

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

II. Riwayat Kehidupan Pribadi

Kepaniteraan Klinik Geriatri

2. Riwayat Masa Dewasa

Kepaniteraan Klinik Geriatri

keponakan-keponakan Oma sangat perhatian dan menyayangi Oma, dan

e. Riwayat Kehidupan Sosial

g. Situasi Kehidupan Sekarang

h. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupannya

Kepaniteraan Klinik Geriatri

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

Hidung : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi,

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Leher : Trakea di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak

KGB : KGB retroauriculer, submandibula, supraclavicula, cervical,

Kepaniteraan Klinik Geriatri

Batas kanan di ICS V midsternal line

Kepaniteraan Klinik Geriatri

3. Peningkatan TIK : (-)

Tonus Normotonus Normotonus

Kepaniteraan Klinik Geriatri

g. rossolimo : (-/-) i. klonus paha : (-/-)

Kesimpulan : Terdapat tremor pada ekstremitas atas dextra et sinistra.

IV. STATUS MENTAL

4. Sikap terhadap pemeriksa

5. Mood dan afek

Kepaniteraan Klinik Geriatri

7. Kemampuan baca tulis

9. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif

10. Fungsi Intelektual

Kepaniteraan Klinik Geriatri

11. Tilikan dan Daya Nilai (discriminative insight dan judgment) :

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPMSQ)

1. Tanggal berapa ini ? jawaban : benar

2. Hari apa sekarang ? jawaban : benar

Kepaniteraan Klinik Geriatri

3. Apa nama tempat ini ? jawaban : benar

4. Kapan anda lahir ? jawaban : benar

5. Di mana tempat anda lahir ? jawaban : benar

6. Berapa umur anda ? jawaban : benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ? jawaban : benar

8. Siapa nama teman disebelah kamar anda ? jawaban : benar

9. Siapa nama adik anda ? jawaban : benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? jawaban : benar

Total benar : 10 (salah 0)

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)