A B C D

1
2
3 Kumpulan SK Bab 6
4
5 No JENIS SK BAB/EP
6 1 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja. 6.1.1.2

7 2 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan 6.1.1.3

pelaksanaan kegiatan.

8 3 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan 6.1.5.1

perbaikan kinerja.
9

10 TOTAL SK KEPALA PUSKESMAS 3

 Kumpulan SPO Bab 6
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13

14
15
16
17
18
19
Kumpulan SPO Bab 6
JENIS SPO

TOTAL SPO
BAB
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab 6

No Jenis Dokumen Lain Bab/EP

Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
1 pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya 6.1.1.1
kegiatan penggalangan komitmen).
2 Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut. 6.1.1.4

3 Bukti-bukti inovasi dalam penyelenggaraan UKM berdasarkan 6.1.1.5

masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.
4 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan. 6.1.2.1
5 Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya. 6.1.2.2

6 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara 6.1.2.3

berkesinambungan.
7 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring. 6.1.2.4
8 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. 6.1.2.5

9 Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang 6.1.3.1

melibatkan lintas program dan lintas terkait.
10 Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor. 6.1.3.2
11 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 6.1.3.3

12 Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk 6.1.4.1

memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.

13 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan 6.1.4.2

sasaran untuk memperoleh masukan.

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja,

14 rencana (plan of action) perbaikan dalam penyelenggaraan kegiatan 6.1.4.3
UKM.

15 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 6.1.4.4

16 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. 6.1.5.2

17 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan 6.1.5.3

lintas sektor.
18 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas. 6.1.6.1
19 Instrumen kaji banding. 6.1.6.2
20 Laporan pelaksanaan kaji banding. 6.1.6.3

21 Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kaji banding. 6.1.6.4

22 Laporan pelaksanaan perbaikan. 6.1.6.5
23 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding. 6.1.6.6
24 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding. 6.1.6.7
TOTAL DOKUMEN 24
 Dokumen Eksternal Bab 6

No Jenis Dokumen Bab/EP

1 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 5.1.1.1
TOTAL DOKUMEN 1
 Kerangka Acuan Bab 6

No Jenis Kerangka Acuan

1
2
3
4
5
6
TOTAL DOKUMEN
Bab/EP