Lampiran 1. Format Laporan Visite Pasien Rawat Inap RSUP H.

Adam Malik
dan Format Konsultasi dengan Tenaga Medis Lainnya

LAPORAN VISITE PASIEN RAWAT INAP RSUP H. ADAM MALIK

Jumlah Pasien yang di visite : ………Orang

Uraian Masalah pasien terhadap Obat (Drug Related Problem)
Pasien/RM : Diagnosa: Ruangan :
Hari/ Tgl/ Bln/ Thn :
Masalah Obat Pasien :

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Apoteker :

(……………………..)

FORMAT KONSULTASI DENGAN

*(DOKTER/PERAWAT/TENAGA MEDIS ) LAINNYA

Pasien/RM : Diagnosa: Hari/ Tgl/ Bln/ Thn:

Masalah Obat Pasien:

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Apoteker : *(Dokter/Perawat/Tenaga Medis Lainnya)

(……………………..) (………….…………………………....)
*Coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2 . Format Lembar Pelayanan Informasi Obat

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO :…………… .Tgl : ………… Waktu : ………….Metode

lisan/pertelp/tertulis

1. Identitas Penanya

Nama : Status :

No Telp :

2. Data Pasien :

Umur :……. Berat :…… .Kg Jenis Kelamin : L/K

Kehamilan : Ya /

Tidak…………………………………Minggu

Menyusui : Ya/ Tidak Umur bayi

:………………

3. Pertanyaan :

Uraian permohonan

.........................................................................................................
.........................................................................................................
Jenis Permohonan

o Identifikasi Obat o Dosis

o Antiseptik o Interaksi Obat

o Stabilitas o Farmakokinetik/Farmak

o Kontra Indikasi odinamik

o Ketersediaan o Keracunan

Universitas Sumatera Utara

 o Harga Obat o Penggunaan Terapeutik

o ESO o Cara Pemakaian

o Lain – Lain

4. Jawaban : ......................................................................................

.........................................................................................................

5. Referensi : ....................................................................................

6. Penyampaian Jawaban Segera dalam waktu 24 jam, > 24

jam

Apoteker yang menjawab : ..........................................................

Tgl : ...................... Waktu : .......................................................

Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran
Lampiran 3. Format3.Kartu
Format Kartu Konseling
Konseling PasienJalan
Pasien Rawat Rawat JalanH.RSUP
RSUP AdamH.Malik
Adam Malik
POKJA APOTEK II NOMOR : D/
KONSELING FARMASI TANGGAL :
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Jenis Tidak Jelas Jenis Tidak Jelas
Skrining Jelas Skrining Jelas
Ruangan/ Nama
unit dokter
Nama Alamat
Umur
Jenis Paraf
kelamin dokter
Berat NO. REK.
badan MEDIS
DIAGNOSA :
B. PERSYARATAN FARMASI
Jenis Skrining Uraian
Bentuk sediaan

Kekuatan
sediaan

Jumlah obat

Stabilitas
C. PERSYARATAN KLINIS:
JENIS SKRINING URAIAN
a Ketepatan indikasi
B Ketepatan obat
c Ketepatan pasien
d Ketepatan dosis Regimen: Saat pemberian: Lama pemberiaan: Interval pemberian:
Cara
pemberian:
e Duplikasi pengobatan
f Interaksi obat:
1. Obat >< Obat
2. Obat >< Makanan
3 Obat >< Hasil
Laboratorium
4 Obat >< Obat
Tradisional
g Kontraindikasi

h Efek samping Obat

i Efek Adiktif

D.KONSELING
Nasehat/Advice :

PASIEN KONSELOR TANDA

TANDA TANGAN TANGAN

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Blanko Pelaporan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a. Bagian Depan

Universitas Sumatera Utara

b. Bagian Belakang

Lampiran 1 :

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik

Universitas Sumatera Utara