Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA JAMBI

KECAMATAN JAMBI TIMUR – KELURAHAN KASANG JAYA


RUKUN TETANGGA 02
Sekretariat ; Jln. B. Katamso Lr. Jahit RT.02 No.82 Kasang jaya
Telp/ HP : 081366226676

SURAT KETERANGAN TELAH MENINGGAL DUNIA


No. 5.008/SKTMD/02/KSJ/IX/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah : Ketua Rukun Tetangga 02 Kelurahan Kasang Jaya
Kecamatan Jambi Timur Kota Jambi, Dan sebagaimana keterangan dari keluarga Almarhum/ah serta
para tetangga dan Tua Tua kampung, dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : MISKI BIN ARMANI

T.T. Lahir/ Umur : Kuningan, 24 Juli 1933

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : RT. 02 Kelurahan Kasang Jaya Kecamatan Jambi Timur Kota Jambi

Wafat : Di Jambi Pada Hari Kamis, 06 Juni 1979 Jam 06:15 wib

Di karena kan : Sakit

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila di kemudian hari ada kekeliruan dengan pernyataan diatas, maka
akan di perbaiki sebagaimana mesti nya.

Jambi, 27 September 2016

Anda mungkin juga menyukai