VENTILASI SUNGKUP SULIT

Pertanyaan
Sebelum melanjutkan, cobalah untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut. Jawaban dapat
ditemukan pada akhir artikel, bersama-sama dengan penjelasan. Jawablah Benar atau Salah :
1. Faktor risiko untuk ventilasi sungkup sulit meliputi :
a . Jenggot
b . Sejarah mendengkur
c . BMI > 26kg/m2
d . Sejarah kelebihan alkohol
e . Jenis kelamin perempuan
2. Kemungkinan komplikasi dari ventilasi sungkup sulit meliputi :
a . Hipoksia
b . Cedera pleksus brakialis
c . Aspirasi
d . Trauma mata
e . Dislokasi rahang
3. Pasien telah diberikan relaksan otot aksi lama, adalah mustahil untuk ventilasi sungkup dan
saturasi oksigen telah jatuh ke 88%. Sesuai langkah berikutnya mungkin termasuk :
a . Pendalaman anestesi
b . Mencoba untuk membangunkan pasien
c . Mencoba laringoskopi
d . Penyisipan perangkat jalan napas supraglottic ( SAD )
e . Melakukan bedah jalan nafas

Point kunci
• Insiden ventilasi masker sulit (MV) adalah sekitar 1,4% dan untuk kemungkinan MV adalah
sekitar 0,15%.
• Penting menilai pasien untuk sulit MV serta intubasi sulit.
• MMMMASK dan obesitas adalah dua mnemonik untuk membantu mengingat factor risiko
yang sulit MV.
• Komplikasi luas, dari trauma mata, hidung atau mulut ke cedera otak hipoksia dan iskemia
miokard.
• Saat Anda menulis grafik anestesi penting untuk mendokumentasikan kemudahan MV.
• Manajemen kesulitan tak terduga atau mungkin MV mungkin keuntungan dari biasa latihan
praktek jalan napas atau simulasi.

PENGANTAR
Ventilasi sungkup (MV) adalah keterampilan yang tidak terpisahkan untuk semua dokter
anestesi. Ini bentuk titik awal dari mayoritas anestesi umum dan yang lebih penting, ini adalah
teknik fall-back penting untuk mempertahankan oksigenasi selama gagal atau sulit intubasi.
Meskipun penting, kurang perhatian ditujukan untuk MV dalam makalah penelitian dan buku
teks, dengan fokus yang lebih besar pada susah atau gagal intubasi. Semua ahli anestesi
memerlukan keterampilan untuk ventilasi sungkup tetapi yang lebih penting mereka memerlukan
pengetahuan tentang bagaimana untuk mengatur pilihan manajemen mereka ketika dihadapkan
dengan skenario sulit atau tidak mungkin MV. Tutorial ini akan memberikan gambaran tentang
definisi, kejadian, dan prediktor manajemen sulit MV. Ada beberapa situasi klinis ketika MV
tidak diinginkan, seperti saat pasca operasi trans-sphenoidal, tetapi pembahasan ini tidak dalam
lingkup tutorial ini.

Definisi ventilasi sungkup sulit

Di sinilah letak pusat masalah dengan penelitian tentang sulit MV – selama beberapa tahun ini
telah ada berbagai definisi tentang apa yang merupakan sulit MV. Ini adalah topik yang sangat
subjektif karena apa yang merupakan kesulitan untuk pengikut latihan anastesi memulai karir
mereka mungkin sangat berbeda dari konsultan anestesi dengan pengalaman 25 tahun. American
Society of Anesthesiologists (ASA) mendefinisikan sulit MV sebagai situasi di mana :

"Hal ini tidak mungkin untuk ahli anestesi untuk memberikan ventilasi yang adekuat
karena satu atau lebih dari masalah berikut : tidak adekuat segel sungkup, kebocoran gas
yang berlebihan, atau resistensi berlebihan untuk masuk atau keluaarnya gas."

ASA kemudian melanjutkan untuk daftar tanda-tanda ventilasi tidak memadai : pergerakan dada
tidak ada atau tidak memadai, tidak ada atau tidak memadai suara napas, tanda-tanda auskultasi
dari obstruksi berat, sianosis, udara masuk lambung atau dilatasi, penurunan atau saturasi
oksigen yang tidak memadai, tidak ada atau tidak memadai karbon dioksida yang dihembuskan,
tidak ada atau tidak memadai pengukuran spirometri dari aliran gas yang dihembuskan, dan
perubahan hemodinamik.

Ini adalah definisi yang sangat komprehensif tetapi dalam beberapa hal masih samar dan
bergantung pada penilaian operator. Makalah lain telah menggunakan definisi yang sama tetapi
telah ditentukan kriteria lebih lanjut. Langeron dkk. pada tahun 2000 menetapkan
ketidakmampuan untuk mempertahankan saturasi di atas 92%, menggunakan siram oksigen lebih
dari dua kali, membutuhkan 2 operator atau perubahan operator sebagai indikator untuk ventilasi
sungkup sulit. Yildiz et al. pada tahun 2005 mendefinisikan kesulitan tergantung pada manuver
jalan nafas yang digunakan. Kheterpal dkk. pada tahun 2006 mendefinisikan sulit MV sebagai
tidak memadai MV, atau MV membutuhkan 2 operator. Di masing-masing definisi istilah yang
digunakan dapat diartikan berbeda, menyoroti kesulitan dalam mencari definisi universal.

Mengingat bahwa mencapai definisi yang universal sulit, cara berkomunikasi apa yang
dikerkerjakan untuk pasien akan jelas sangat bermanfaat. Seperti banyak kondisi dalam
kedokteran, MV dapat dianggap sebagai spektrum dengan salah satu ujung yang mudah MV
dan lainnya yang tidak mungkin MV. Definisi untuk mewakili berbagai tahap kesulitan untuk
memungkinkan memudahkan komunikasi antara dokter digambarkan oleh Han et al. Ini adalah
sistem bertingkat 0- 4 mirip dengan sistem tingkat gambaran laringoskopi Cormack – Lehane,
dan ditunjukkan pada Gambar 1.
Gambar 1 : Tabel menunjukkan klasifikasi MV dan deskripsi skala
Klasifikasi Deskripsi
Grade 0 Ventilasi oleh sungkup tidak dicoba
Grade 1 Ventilasi oleh sungkup
Grade 2 Ventilasi oleh sungkup dengan jalan nafas oral atau tambahan lainnya
Grade 3 Sulit MV (inadequate, unstable, atau teknik 2 orang)
Grade 4 Tidak dapat ventilasi sungkup

Insiden masker ventilasi sulit

Telah ada berbagai kejadian dilaporkan karena kurangnya konsensus dalam definisi; kisaran di
0,08% ke 15% . Data yang paling kuat menunjukkan kejadian sulit MV adalah sekitar 1,4%, dan
tidak mungkin MV adalah sekitar 0,15%.

Faktor yang mempengaruhi ventilasi sungkup

Faktor anestesi
Faktor-faktor yang telah terbukti mempengaruhi MV adalah pengalaman dokter dan penggunaan
peralatan. Keterampilan MV dicapai melalui pelatihan dan dipelihara melalui latihan yang
teratur. Hal ini membantu untuk mengatasi masalah umum seperti posisi pasien, manuver jalan
napas dan pengukuran peralatan. Penggunaan ukuran yang tidak tepat oropharyngeal atau
nasofaring saluran nafas tidak seperti memperbaiki MV dan mungkin menyebabkan trauma dan
perdarahan. Selanjutnya, MV mungkin sulit karena pengukuran sungkup yang digunakan atau
kesalahan dengan mesin anestesi atau jalan bernafas.

Beberapa aspek anestesi umum itu sendiri diperkirakan memainkan peran. Opioid dosis tinggi,
kedalaman yang tidak memadai anestesi dan relaksasi otot yang tidak memadai semua dapat
menyebabkan untuk meningkatkan kekakuan otot, penurunan pengembangan dinding dada dan
sulit MV. Kekakuan dinding dada terkait dengan opioid dosis tinggi tidak terlihat pada pasien
dengan trakeostomi. Hal ini mencurigai bahwa resistensi terhadap MV sebenarnya karena
penutupan pita suara, yang putus pada administrasi relaksan otot. Faktor-faktor ini telah
menyebabkan perdebatan tentang waktu pemberian otot relaksan dan apakah untuk memeriksa
apakah mungkin untuk ventilasi sungkup pada pasien sebelum pemberian. Relaksan otot dapat
membuat MV lebih mudah, dengan menghilangkan kekakuan dan spasme laring, atau lebih sulit,
dengan menyebabkan hilangnya nada dan saluran napas bagian atas runtuh. The 4th National
Audit Project by the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society (DAS)
menemukan itu dalam beberapa kasus, anestesi ringan dan keengganan untuk mengelola relaksan
otot mungkin telah menyebabkan kerugian pasien.

Proyek ini membuat rekomendasi berikut :

• "Di mana sungkup muka atau sungkup laring anestesi rumit oleh ventilasi gagal dan
meningkatkan hipoksia yang ahli anastesi harus mempertimbangkan pengelolaan awal agen
anestesi yang lebih lanjut dan atau relaksan otot untuk mengecualikan dan mengobati
laringospasme."
• "Tidak ada ahli anestesi harus mengizinkan obstruksi jalan napas dan hipoksia untuk
mengembangkan ke panggung di mana keadaan darurat bedah jalan nafas diperlukan tanpa
diberikan relaksan otot."

Faktor pasien
Mampu mengantisipasi sulit MV dapat membantu dokter anestesi merumuskan rencana
pengelolaan jalan napas yang aman untuk pasien. Sebuah cara sederhana dan meyakinkan
menilai pasien adalah memeriksa grafik anestesi mereka sebelumnya untuk kesulitan yang
didokumentasikan. Ini menyoroti pentingnya pencatatan yang baik dan juga menunjukkan
bagaimana sistem penilaian direproduksi untuk ventilasi sungkup dapat memainkan peran
penting dalam standarisasi komunikasi antara dokter.
Faktor spesifik pasien bisa menjadi penyebab utama untuk ventilasi sungkup sulit ; ini rentan
penilaian dan dapat dikategorikan seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.

Pembesaran jaringan lunak Abnormal anatomi

 Lidah besar/epiglottis  Edentulous
 Hiperplasia tonsilar  Berjenggot
 Oedem jalan nafas  Tumor jalan nafas atas atau bawah
Reaksi fisiologis  Kompresi ekstrinsik jalan nafas
 Laringospasme  Benda asing
 Bronkospasme  Pneumothorak
 Fistula bronkopleural
 Deformitas dinding dada
 Leher sebelumnya tidak disinar
Gambar 2 : Faktor pasien yang terkait dengan ventilasi sungkup sulit

Faktor penting lainnya termasuk obesitas, peningkatan usia, jenis kelamin laki-laki, tingkat
Mallampati, kemampuan untuk tonjolan mandibula dan sejarah apnea tidur obstruktif. Berbagai
nilai BMI telah digunakan dalam makalah penelitian dengan satu satu sebagai terendah 26 kg/m2
menjadi prediktor signifikan secara statistik sulit MV. Lingkar leher tinggi (> 40cm), yang
terkait dengan obesitas, juga meningkatkan kemungkinan sulit MV. Bertambahnya usia
merupakan faktor risiko lain dan ini adalah mungkin karena hilangnya elastisitas pada jaringan
dan adanya penyakit paru-paru. Tes tonjolan mandibula memberikan penilai indikasi
kemampuan untuk melakukan rahang dorong (jaw thrust) yang memadai, dan penting pada
pasien berisiko napas atas runtuh. Selain itu, juga merupakan prediktor yang baik dari intubasi
sulit. Para penulis menyarankan mnemonic simp le untuk membantu mengingat prediksi ini:
MMMMASK. Atau, Langeron dkk. mengidentifikasi 5 kriteria yang merupakan faktor risiko
independen (OBESE) untuk sulit MV. Kedua mnemonics adalah sebagai berikut.
MMMMASK
M Male gender
M Mask seal which is affected by beard or being edentulous
M Mallampati grade 3 or 4
M Mandibular protrusion
A Age
S Snoring and obstructive sleep apnoea
K Kilograms (weight)

OBESE
O Obese (BMI >26kg/m2)
B Bearded
E Edentulous
S Snoring
E Eldery (>55 tahun)

Gambar 3 : Dua mnemonik membantu untuk mengingat faktor pasien yang berhubungan
dengan ventilasi sungkup sulit

Sehubungan dengan ventilasi sungkup tidak mungkin, Kheterpal dkk. mengulas lebih dari 50.000
anestesi dengan kejadian 0,15 % dan menunjukkan prediktor independen berikut : radiasi leher,
seks pria, sleep apnea, Mallampati 3- 4, dan kehadiran jenggot. Radiasi leher adalah faktor yang
paling signifikan dalam memprediksi mustahil MV dan penting, itu juga faktor risiko yang
signifikan untuk intubasi sulit. Pertimbangan cermat rencana jalan nafas pasien dengan leher
sebelumnya radiasi diperlukan sebagai akses bedah juga mungkin sulit.

MANAJEMEN DAN KOMPLIKASI

Manajemen
Pengelolaan sulit MV dapat dibagi menjadi dua skenario: diharapkan dan tak terduga. Dengan
yang diharapkan sulit MV, langkah-langkah sederhana yang dapat diambil seperti mencukur
jenggot, penurunan berat badan dan menjaga gigi palsu in situ untuk memperbaiki segel dan
menghapus mereka segera sebelum intubasi. Beberapa dokter anestesi menemukan itu akan
bermanfaat untuk jenggot licin turun dengan jelly untuk memperbaiki segel, namun pengelolaan
yang optimal adalah untuk menghapus jenggot dengan kerjasama pasien. Seperti semua kasus
rencana jalan napas harus dibentuk dan didiskusikan dengan asisten anestesi untuk
memungkinkan persiapan peralatan yang diperlukan. Preoksigenasi optimal sangat penting
dengan tujuan memberikan peningkatan waktu apneu untuk memungkinkan lebih banyak waktu
untuk manajemen jalan napas sebelum saturasi oksigen pasien menurun. Posisi yang tepat dari
pasien membantu meningkatkan waktu apneu dengan mengurangi atelektasis tergantung. Pada
pasien obesitas telinga harus pada tingkat yang sama seperti takik sternalis dan mungkin ada
kebutuhan untuk meninggikan pasien (gambar 4). Posisi menggenjot membantu untuk
memperbaiki baik ventilasi dan tampilan laringoskopi dengan menyelaraskan mulut, sumbu
faring dan laring.
Patel dan Nouraei mendiskripsikan metode alternatif untuk mempertahankan oksigenasi pasien
menggunakan Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE).
Aliran tinggi oksigen yang dilembabkan terus-menerus dihantarkan transnasal pre dan post
induksi anestesi sebelum jalan nafas definitif aman. Metode oksigenasi apneu ini menunjukkan
janji, namun, dalam serangkaian kasus mereka, mereka secara rutin memeriksa bahwa ventilasi
sungkup mungkin sebelum proses. THRIVE hanya bekerja jika jalan napas tetap paten, yang
merupakan kunci sukses MV, jadi jika dimungkinkan untuk menggunakan THRIVE maka itu
harus mungkin untuk ventilasi sungkup. Dalam kasus di mana ada tanda-tanda yang mengarah
sulit MV dan berpotensi intubasi sulit, intubasi fibreoptic terjaga mungkin pilihan yang tepat.

Jika sulit MV diprediksi tetapi intubasi mudah diantisipasi, pertimbangan dapat diberikan untuk
induksi urutan cepat. Manfaat dari approach ini onset lebih cepat dari blokade neuromuskular
untuk memfasilitasi intubasi lebih awal tanpa perlu untuk MV. Risiko yang terkait dengan ini
adalah multipel dan harus dianggap dasar case by case. Risiko utama termasuk desaturation
dalam waktu onset relaksasi otot dan kegagalan untuk intubasi. Dalam kasus elektif rencana
cadangan untuk risiko ini akan menyisipkan SAD untuk menyediakan ventilasi tetapi dalam
kasus-kasus darurat tanpa berpuasa, ini risiko aspirasi. Pertimbangan harus diberikan untuk
intubasi fibreoptic terjaga pada pasien ini. Kunjungan pra operasi harus termasuk diskusi tentang
pilihan dan risiko dengan pasien.

Ketika MV tiba-tiba sulit manajemen menjadi proses yang dinamis. Ada yang tidak setuju
algoritma dewasa tapi the Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland
bersama dengan DAS telah menghasilkan suatu algoritma untuk sulit MV pada anak usia 1-8
tahun. Ada algoritma yang diusulkan oleh El-Orbany dan Woehlck merinci langkah-langkah
manajemen dalam sulit MV. Meskipun kebanyakan kelompok anestesi belum mengadopsi ini,
itu merupakan pendekatan yang bijak untuk masalah ini.

Langkah pertama dalam manajemen: mengoptimalkan posisi pasien dan penggunaan tambahan
saluran napas seperti jalan nafas oropharyngeal dan nasofaring, aplikasi berkelanjutan dari
tekanan positif jalan nafas, memeriksa kedalaman anestesi, relaksasi otot dan mengurangi
tekanan krikoid. Jika kesulitan tetap, yaitu saturasi yang menurun atau ada kekurangan dari end-
tidal karbon dioksida kemudian harus memanggil bantuan untuk teknik 2 orang (atau 4-tangan)
dan/atau perubahan operator dan minta untuk trolley jalan nafas sulit. Jika ini tidak memperbaiki
situasi dan saturasi sekarang < 90 % situasi harus dianggap sebagai skenario MV tidak mungkin.

Jika tidak mungkin MV berkembang, pertimbangan harus diberikan untuk membangunkan

pasien, namun hal ini tidak selalu layak pilihan. Jika obat pemblokiran neuromuskuler telah
diberikan mungkin tepat untuk mencoba intubasi pada saat ini atau, dalam kasus rocuronium,
untuk mempertimbangkan reversal dengan sugammadex. Jika tidak dapat intubasi kemudian 2
upaya penyisipan SAD akan sesuai jika belum dicoba. Jika pemblokir neuromuskuler belum
diberikan maka penyisipan dari SAD adalah sebuah alternatif. Dengan SAD in situ,
pertimbangan harus diberikan untuk menggunakan saluran untuk memfasilitasi intubasi. Jika
saturasi oksigen tetap turun ini sekarang skenario Can’t Intubate Can’t Ventilate (CICV) dan
membutuhkan penyelamatan teknik dalam bentuk baik saluran krikotiroidotomi atau bedah
krikotiroidotomi. Gambar 5 menguraikan langkah-langkah yang dijelaskan di atas.
Chrimes dan Fritz mendiskripsikan pendekatan Vortex sebagai metode untuk mengatur
manajemen dari kompleks ini dan situasi yang berkembang. Ini terlihat untuk mencapai
oksigenasi melalui tabung sungkup wajah, SAD atau tabung endotrakeal dengan maksimal 3
upaya di setiapnya. Yang penting, mereka dapat muncul dalam setiap pesanan setelah setiap
dioptimalkan, dan jika oksigenasi gagal dengan teknik jalan nafas tanpa bedah, maka langkah
selanjutnya adalah jalan nafas bedah darurat. Ini akan masuk akal untuk menyarankan bahwa
setidaknya satu upaya harus dilakukan oleh dokter yang tersedia paling berpengalaman.

Ini akan menjadi situasi yang menegangkan bagi seluruh tim dan itu akan menguntungkan untuk
memiliki tim untuk membahas peristiwa, hasil dan meningkatkan kepentingan apapun untuk
pelatihan di masa depan. Pelatihan simulator menjadi lebih dan lebih sering di pelatihan anestesi
dan jenis skenario harus dipertimbangkan.

Dokumentasi yang akurat dari kesulitan (tambahan saluran napas, teknik dua orang, administrasi
obat pemblok neuromuskuler), bersama-sama dengan penjelasan tentang apa yang terjadi kepada
pasien , harus mengikuti kejadian tersebut.

Komplikasi masker ventilasi sulit

Sulit MV dapat menyebabkan berbagai komplikasi dengan perhatian utama menjadi kegagalan
untuk mengoksidasi pasien menyebabkan kematian, cidera otak hipoksia atau iskemia miokard.
Komplikasi lain termasuk luka pada mata, hidung dan mulut. Cedera mata dapat terjadi karena
trauma langsung dari masker atau jari; gas kering bocor dari masker bisa sendiri menyebabkan
kerusakan. Tambahan jalan napas hidung dapat menyebabkan bagian palsu dan perdarahan yang
selanjutnya dapat kompromi jalan napas. Pasien dapat mengembangkan cedera tekanan akibat
penggunaan kekuatan berlebihan dengan sungkup terhadap hidung. Mulut dan orofaring berisi
banyak struktur yang mungkin terluka selama sulit MV; ini termasuk gigi, bibir, langit-langit
lunak, uvula dan saraf. Kurangnya pelumasan dan penggunaan kekuatan yang berlebihan untuk
penyisipan tambahan jalan napas dapat meningkatkan risiko trauma jenis ini.

Dengan meningkatnya kesulitan di ventilasi sungkup ada kecenderungan untuk meningkatkan

tekanan inflasi melalui katup adjustable pressure - limiting (APL) pada mesin anestesi. Hal ini
dapat menyebabkan lingkaran setan: jika jalan napas tidak paten, udara akan diarahkan langsung
ke perut meningkatkan tekanan dalam lambung. Hal ini pada gilirannya menyebabkan
pengangkatan diafragma dan penurunan pemenuhan (pengembangan) paru-paru, yang mengarah
ke lebih sulit MV. Untuk menghindari inflasi lambung katup APL harus terus dijaga untuk
kebutuhan minimum dan di bawah 20cmH2O. Ini secara khusus dibahas dalam pedoman
pediatrik yang menyarankan penyisipan tabung nasogastrik jika muncul distensi lambung. Selain
itu, jika jalan napas paten dan berventilasi dengan tekanan tinggi, peningkatan tekanan dalam
dada bisa kompromi aliran balik vena dan menimbulkan hipotensi dan penurunan perfusi
koroner.

Ventilasi sungkup sulit dan intubasi sulit

Ini merupakan yang skenario kasus terburuk untuk sebagian besar anestesi dan telah
menyebabkan pedoman yang dikembangkan untuk bagaimana mengelola skenario CICV. Faktor
risiko untuk intubasi sulit dan ventilasi sungkup sulit memiliki beberapa tumpang tindih, untuk
alasan yang jelas. Insiden kombinasi yang sulit ini ditemukan oleh Kheterpal et al. menjadi
sekitar 0,4 %, dengan kesulitan didefinisikan sebagai grade 3 atau 4 MV dan grade 3 atau 4
tampilan di laringoskopi. Ini mungkin meremehkan mengingat bahwa antisipasii saluran nafas
sulit mungkin telah menerima intubasi fibreoptic terjaga.

Penelitian lain oleh Kheterp al et al. melihat tidak mungkin MV ditemukan bahwa 19 dari 77 (25
%) tidak mungkin untuk pasien ventilasi (lebih dari 50.000 kasus) juga sulit untuk intubasi;
penting, 15 pasien tersebut berhasil diintubasi menggunakan berbagai teknik tertidur, hanya 3
terbangun (2 intubasi fibreoptic terjaga, 1 untuk trakeostomi bedah terjaga), dan hanya satu yang
diperlukan jalan napas bedah darurat.